PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN POSTNATAL

NY “ ” DENGAN NIFAS FISIOLOGI HARI PERTAMA

DI PKM MASSENGA

No Register :
Tgl kunjungan/jam :
Tgl pengkajian/jam :

A.DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Nama klien : Nama suami :

Umur : Umur :

Suku : Suku :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

2. Keluhan utama :

3. Riwayat kehamilan,Persalinan,nifas Sekarang

a. Riwayat kehamilan sekarang

1) Gestasi :

2) Frekuensi Anc:

3) Obat yang dikonsumsi :

b.riwayat persalinan sekarang

• Kala I : jam

• Kala II : menit

• Kala III : Menit

• Kala IV : jam

• Banyaknya perdarahan (gambaran perdarahan)

• Kala I : cc

• Kala II : cc

• Kala III : cc
 • Kala IV : cc

• Keadaan plasenta : Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh

Jumlah kotiledon : 18 buah

• Keadaan bayi

Jenis kelamin :

• APGAR score :

• BB/PB : gram/ cm

• LK/LD : cm/ cm

• Kelainan :

4. Riwayat kehamilan,persalinan,nifas lalu

ha Persalinan Nifas
mil Tahun Umur Jenis Penolon Komplikas Jenis BB Laktasi Komplikas
lahir kehamila persalina g i kelam lahir i
n n ibu Bayi in
I 2005 38 Mg Normal Bidan - - ♂ 2.800 2 tahun
2010 40 Mg Normal Bidan - - ♀ 2.900 2 tahun
Kehamila
n
sekarang

5. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No Jeniskontrasepsi Mulaimemakai Berhenti/ ganticara

Tangga oleh tempat keluhan tangga oleh tempat Keluhan
l l
1 Pil KB 05-02- Bidan PKM - 08-06- Bidan PKM -
2005 2009
2 Pil KB 07-04- Bidan PKM - 05-07- Bidan PKM -
2010 2016

6. Riwayat sosial ekonomi

a) status pernikahan :

b) Usia nikah : tahun

c) Lama pernikahan :

d) hubungan dengan suami : Harmonis

7. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan

b. Penyakit Sistemik :

c. Penyakit Menular :

d.Penyakit Obstetric

B.DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan

1. keadaan umum:
Kesadaran :

2.Tanda vital

Tekanan Darah : Mmhg Denyut Nadi: x/menit

Suhu Tubuh : ⁰c Pernafasan : x/menit

3. pemeriksaan fisik

a. Kepala dan wajah

kepala :
wajah:
Cloasma gravidarum :

b. Mata

Kelopak mata : tidak ada kelainan

Konjungtiva :
Sclera :

c. Mulut dan gigi

Bibir:
Lidah:
Gigi :
Gusi
d. Leher

Kelenjar tyroid :
Kelenjarlimve :
Vena jugularis :

e. Dada

Payudara :
 Puting susu :
Simetris :
Benjolan :
Pengeluaran :
Rasa nyeri :
Pengeluaran :
f. Ekstremitas Atas

Oedem :
Kekakuan sendi :
Kemerahan :
Varices :

g. Abdomen

Linea nigra :
Striae gravidarum :
Striae Alba :
Bekas operasi :
Tinggi Fundus :
Kontraksi uterus :
Kandung kencing :
h.Ekstremitas Bawah

Oedema :
Varises :
Refleks patella :

i. Genetalia

Oedema :
Varises :
Bekas luka :
Pengeluaran lochea :

ANALISA

Ny “ ”,umur tahun, P A H ,postpartum hari...............,Keadaan ibu Baik

1. Diagnosa actual
2. Masalah actual
3. Analisa dan interpretasi data (pakai teori)

PENATALAKSANAAN

1. P:Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu maupun keluarga

E: Ibu mau terbuka dalam mengunkapkan keluhannya

2. P:Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan sesuai standar

3. E: tindakan telah dilakukan