BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL

ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Penderita : Tn. AH Ruangan : 8 No.Cat.Med : 353123
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 47 tahun Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Kopka
Alamat Keluarga : Komp. GBI Blok H8/70 RT 7/13 Buah Batu Bandung
Dikirim oleh : IGD
Tgl. Dirawat : 29 Januari 2019
Tgl. Diperiksa (Co. ass): 30 Januari 2019
Diagnosis / Diagnosis kerja : Leptospirosis

A. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

KELUHAN UTAMA : Demam

Pasien datang dengan keluhan demam sejak ± 5 hari SMRS. Keluhan demam dirasakan
meningkat pada sore atau malam hari dan membaik pada pagi hari. Keluhan disertai dengan
menggigil, rasa nyeri di seluruh badan, mual dan muntah sebanyak ± 3-4 kali berisi cairan sejak
3 hari SMRS. Karena mual, nafsu makan pasien menjadi menurun. Keluhan demam juga disertai
nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat dan nyeri pada kedua betis pasien. Pasien
mengeluhkan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, mata pasien tampak berubah menjadi
kuning. Mata pasien tampak berwarna kuning timbul saat demam pasien telah turun.
Keluhan demam tidak disertai dengan mimisan, gusi berdarah, dan bintik-bintik merah
pada kulit. Keluhan demam tidak disertai dengan perubahan warna BAK menjadi seperti teh
pekat dan BAB seperti dempul. Pasien menyangkal telah bepergian jauh, khususnya ke daerah
Indonesia bagian timur atau daerah endemis malaria sebelumnya. Keluhan seperti ini baru
dirasakan pasien pertama kali.
Sejak ± 1 minggu yang lalu sebelum timbul demam, pasien mengatakan telah bepergian
ke daerah banjir yaitu ke rumah saudaranya di daerah Bandung dan menginap selama ± 3 hari.
Keluhan serupa pada lingkungan rumah pasien dan keluarga pasien tidak ada. Riwayat
pengobatan: selama demam, pasien hanya mengobati dengan obat penurun panas yang dibeli di
apotek terdekat namun keluhan tidak membaik. BAB dan BAK pasien normal tidak ada
kelainan.