SP Prekusor Mbs

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKUSOR FARMASI
Nomor SP : 34/BUHAPAM/XII/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker RSIA Buah Hati Pamulang
Mengajukan pesanan obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :
Nama Industri Farmasi / PBF *coret yang tidak digunakan : PT. Mensa Bina Sukses
Alamat : JL.Sinar Hati Raya No. 88, RT.004 rw.002 Kel. Sukajadi, Kec.
Karawaci,Tangerang-Banten
Telp : 021-55732328
Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
Nama Obat Jadi Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan

Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
Alco Drop Pseudoefedrin HCl Syrup 7.5mg/0.8 ml Botol 30 Tiga Puluh
Alco Plus Syr Pseudoefedrin HCl Syrup 30mg/5 ml Botol 100 Seratus
Alco DMP Syr Pseudoefedrin HCl Syrup 30mg/5 ml Botol 200 Dua Ratus
Trifed Tab Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Table 55 Lima Puluh Lima
Obat jadi Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : RSIA Buah Hati Pamulang
Alamat Lengkap : Jl. Siliwangi Raya no. 189. Pamulang
No Izin Relasi : 445 / Kep. 133-Huk/2015
No. Telp Relasi : 021-7414488
Pamulang,27 Desember 2019

Pemesan
Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

No SIPA: 446.4/0033/03/08/SIPA/Dinkes/2016
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP : 28/BUHAPAM/VII/2017

Jabatan : Apoteker RSIA Buah Hati PAmulang
Nomor SIPA : 446.4/0033/03/08/SIPA/DINKES/2016
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Telp : 021-55732328

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan Sediaan
1 Trifed Tab Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Box 10 Sepuluh
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan :
Nama Apotek : RSIA Buah Hati Pamulang
Surat Ijin Apotek : 445 / Kep. 133-Huk/2015
Pamulang, Agustus 2017

Pemesan,

No SIPA: 446.4/0033/03/08/SIPA/DINKES/2016
Keterangan:
Surat pesanan obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non prekursor dan
jumlah pesanan ditulis dalam bentuk angka dan huruf
Nomor SP : 05/BUHAPAM/II/2014

Nomor SIPA : 446.4/0015/SIPA/03/01/DINKES/2013
Telp : 021-55732328
No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Ket
1 Fluzep Tab Phenylpropanolami Tablet 12.5 mg Box 10 box

ne HCl 12.5 mg

kebutuhan :
Pamulang,11 Februari 2014
Pemesan,

No SIPA: 446.4/0033/03/08SIPA/DINKES/2016
Keterangan:
Nomor SP : 09/BUHAPAM/VI/2014

Telp : 021-55732328

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Kekuatan Sediaan
1 Trifed Tab Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Tablet 20 Dua Puluh

BOX box
2 Trifed Syr Pseudoefedrin HCl Syrup 30 mg/5 ml Botol 20 Dua Puluh

Flash Flash

kebutuhan :
Pamulang, 18 April 2014
Pemesan,

Keterangan:
Nomor SP : 26/BUHAPAM/VIII/2017

Nomor SIPA : 446.4/0015/SIPA/03/01/DIN KES/2013
Telp : 021-55732328
No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Farmasi Sediaan
Prekursor Farmasi
1 Alco Drop Pseudoefedrin HCL 7,5ml / 8ml Botol 48 E
1 Alco DMP Syr Pseudoefedrin HCL 30ml / 5ml Botol 30 Tiga Puluh
Lima Belas
2 Trifed Tab Pseudoefedrin HCL Tablet 4mg Box 15 Box

kebutuhan :
Pamulang, 16 Agustus 2017

Pemesan,

Keterangan:

Nomor SP : 16/BUHAPAM/IX/2014

Telp : 021-55732328
1 Alco Drop Pseudoefedrin HCl Syrup 7.5ml/0.8 ml Botol 60 fl Enam Puluh

Flash
2 Alco Plus Syr Pseudoefedrin HCl Syrup 30ml/5 ml Botol 40 fl Empat Puluh
Flash
3 Alco DMP Syr Pseudoefedrin HCl Syrup 30ml/5 ml Botol 40 fl Empat Puluh
Flash
4 Trifed TaB Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Tablet 20 Dua Puluh
Tab Tablet 4 m Tablet BOXX box

kebutuhan :
Pamulang, 10 NOVEMBER 2014

Pemesan,
No SIPA: 446.4/0015/SIPA/01/DINKES/2013
Keterangan:

Telp : 021-55732328


Flash
Delapan Flash
Delapan Flash
4 Trifed TaB Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Tablet 10 Box Sepuluh box
Tab Tablet 4 m Tablet

kebutuhan :
Pamulang, 26 NOVEMBER 2014

Pemesan,
No SIPA: 446.4/0015/SIPA/01/DINKES/2013
Keterangan:
Nomor SP : 6/BUHAPAM/XI/2016

Nomor SIPA : 446.4/0033//03/08/SIPA/DINKES/2016
Telp : 021-55732328


Flash
Delapan Flash
Delapan Flash
4 Trifed TaB Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Tablet 10 Box Sepuluh box
Tab Tablet 4 m Tablet

kebutuhan :
Pamulang, 14 November 2016

Pemesan,

No SIPA: 446.4/0033//03/08/SIPA/DINKES/2016
Keterangan:
SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU
Nomor SP : 42/BUHAPAM/III/2020

Jabatan : Apoteker RSIA Buah Hati Pamulang
Mengajukan pesanan obat mengandung Obat-Obat Tertentu Farmasi kepada:
Telp : 021-55732328
Dengan Obat Obat Tertentu yang diminta adalah :

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Obat-Obat Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Ket
Obat-Obat Tertentu Tertentu Farmasi Sediaan
Farmasi
1 Tramadol Inj Tramadol Inj Ampul 100 mg/2 ml Box 4 Empat
23
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk keperluan :

Tangerang Selatan, 27 April 2020

Pemesan,

Keterangan:
Nomor SP : 18/BUHAPAM/XI/2016

Telp : 021-55732328

1 Fluzeb tablet Phenylpropanolamine Tablet Botol 5 Box

HCl 12.5 mg

kebutuhan :
Pamulang, 7 Desember 2016

Pemesan,

No SIPA: 446.4/0033//03/08/SIPA/DINKES/2016
Keterangan:
SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

Mengajukan pesanan obat mengandung Obat – Obat Tertentu Farmasi kepada:
Telp : 021-55732328
Dengan Obat Obat Tertentu yang diminta adalah :

No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Obat-Obat Bentuk dan Kekuatan Satuan Jumlah Ket
Obat-Obat Tertentu Tertentu Farmasi Sediaan
Farmasi
1 Tramadol caps 50 mg Tramadol caps 50 Box 50 mg Box 20 Dua

mg Puluh
23
Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk keperluan :

Tangerang Selatan, 25 November 2020

Pemesan,

Keterangan:

SP Prekusor Mbs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SP Prekusor Mbs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKUSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat Jadi Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Kekuatan

Alco Drop Pseudoefedrin HCl Syrup 7.5mg/0.8 ml Botol 30 Tiga Puluh

Trifed Tab Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Table 55 Lima Puluh Lima

Pamulang,27 Desember 2019

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

1 Trifed Tab Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Box 10 Sepuluh

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

Pamulang, Agustus 2017

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

1 Fluzep Tab Phenylpropanolami Tablet 12.5 mg Box 10 box

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

1 Trifed Tab Pseudoefedrin HCl Tablet 4 mg Tablet 20 Dua Puluh

2 Trifed Syr Pseudoefedrin HCl Syrup 30 mg/5 ml Botol 20 Dua Puluh

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

Pamulang, 18 April 2014

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

2 Trifed Tab Pseudoefedrin HCL Tablet 4mg Box 15 Box

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

Pamulang, 16 Agustus 2017

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

1 Alco Drop Pseudoefedrin HCl Syrup 7.5ml/0.8 ml Botol 60 fl Enam Puluh

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

Pamulang, 10 NOVEMBER 2014

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

1 Alco Drop Pseudoefedrin HCl Syrup 7.5ml/0.8 ml Botol 60 fl Enam Puluh

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

Pamulang, 26 NOVEMBER 2014

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

1 Alco Drop Pseudoefedrin HCl Syrup 7.5ml/0.8 ml Botol 60 fl Enam Puluh

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

Pamulang, 14 November 2016

Rani Puspa Indah, S. Farm., Apt

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengajukan pesanan obat mengandung Obat-Obat Tertentu Farmasi kepada:

Dengan Obat Obat Tertentu yang diminta adalah :

1 Tramadol Inj Tramadol Inj Ampul 100 mg/2 ml Box 4 Empat

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk keperluan :

Tangerang Selatan, 27 April 2020