ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny.

W G1P0A0
UMUR KEHAMILAN 40 MINGGU 2 HARI DENGAN LETAK SUNGSANG
RSUD TANJUNGPANDAN (patologis)
TAHUN 2020

Tanggal pengkajian : 01 September 2020

Jam : 09.30 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS

No register : 1102xxxx

Nama klien : Ny. W Nama suami : Tn. F

Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS Pekerjaan : TNI AD

Alamat rumah : Jl. Air serkuk Rt26/rw12 no.48, desa air saga, Tanjungpandan

No telp :081915401237

B. ALASAN DATANG

Ibu datang ke RSUD Tanjungpandan dengan keluhan mengatakan nyeri perut tembus
belakang disertai dengan keluarnya lendir dan darah dari jalan lahir sejak pukul 06.00
WIB.
C. DATA KEBIDANAN

1. Riwayat menstruasi

Menarche : 13 Tahun Disminorhea : tidak ada

Siklus : 28 hari Banyaknya : 3 kali/sehari

Lama : 5 hari Warna : Merah segar

Sifat: encer

2. Riwayat perkawinan

Kawin : Sah

Usia saat kawin : 22 tahun

Lama perkawinan : 1 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolon Penyulit/ Anak

Persalinan Pertolon Kehamila Persalina g Komplika
jk Bb Pb ket
gan n n si
1. Hamil ini

4. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 23 November 2019

TP : 30 Agustus 2020

Usia kehamilan : 40 minggu 4 hari

ANC

TM 1 : 1 kali ( 13 desember 2019)

 TM 2 : 2 kali ( 03 maret 2020 dan 11 april 2020)

TM 3 : 1 kali ( 05 mei 2020)

Imunisasi TT

TT 1 : tk (tahun 2002)

TT 2 : SD ( tahun 2003 dan 2004)

TT3 : SMP ( tahun 2010)

TT4 : SMA ( tahun 2013)

TT5 : Saat Hamil

Tablet FE : 1x sehari dalam 90 hari ( sudah minum 80 tablet )

D. DATA KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di derita

TB : Tidak ada Jantung : Tidak ada

Malaria : Tidak ada Ginjal : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada

2. Riwayat operasi yang pernah di derita

SC : Tidak ada

Apendiks : Tidak ada

3. Riwayat penyakit keluarga

TB : Tidak ada Jantung : Tidak ada

Malaria : Tidak ada Ginjal : Tidak ada

Hipertensi : Tidak ada DM : Tidak ada

4. Riwayat gemeli : tidak ada

5. Riwayat KB

Pernah mendengar tentang kb : ya, pernah

Pernah menjadi akseptor kb : tidak pernah

Jenis kb : tidak ada

Alasan berhenti : tidak ada

Jumlah anak yang di inginkan : 3 anak

E. DATA KEBIASAAN SEHARI – HARI

1. Nutrisi

A. Makan sehari-hari

Porsi : 3-4x/hari, porsi sedang

Jenis : nasi 1 piring , sayur 1 mangkok,

buah 1 iris papaya, daging 1 potong, dan 2 iris tempe

Perubahan makan yang dialami : tidak ada

Mengkonsumsi makanan ringan : ada (nugget, biskuit kering)

Pantangan : tidak ada

B. Minum : 8 gelas air mineral, dan 1 gelas susu

C. Vitamin : asam folat, vitamin c, dan kalk

2. Pola eliminasi
 Bab : 1x/hari Bak : 7x/ hari

Konsistensi : keras Warnaa : kuning jernih

Warna : kuning Bau : khas

Bau : khas Keluhan : tidak ada

Keluhan : Tidak ada

3. Aktivitas sehari-hari

Pola istirahat

Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 6 jam

Seksualitas : tidak ada keluhan pada saat berhubungan seksual

Pekerjaan : semua pekerjaan rumah tangga

4. Personal hygiene

Gosok gigi : 2 x/ hari

Mandi : 2 x / hari

Keramas : 2 hari sekali

Ganti pakaian dalam: 3 kali/ hari

Irigasi vagina: ibu mencuci vagina dengan air bersih dan sabun

5. Perilaku kesehatan

Pengunaan alkohol atau obat-obatan sejienisnya : tidak

Obat-obatan/jamu yang digunakan : tidak ada

Merokok :tidak ada

F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : iya

2. Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki dan perempuan sama

saja

3. Dukungan keluarga terhadap kehamilan : keluarga mendukung

4. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

2. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Keadaan emosioal : stabil

4. Tanda-tanda vital

Teknan darah : 110/ 80 mmHg

Suhu : 37℃

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 19 x/ menit

5. Tinggi badan : 158 cm

6. Berat badan sebelum hamil : 50 kg

7. Berat badan sekarang : 62 kg

8. Kenaikan berat badan selama hamil: 12 kg

9. Lila : 26 cm
B. PEMERIKSAAN KEBIDANAN

1. Inspeksi

A. Kepala

Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada rambut rontok

Telinga : bersih, tidak ada serumen (tidak ada penumpukan sekret)

Mata

Konjungtiva : merah muda( tidak anemia)

Sklera : putih ( tidak ikterik)

Hidung : simetris, bersih tidak ada polip dan tidak ada secret (tidak
ada infeksi)

B. Muka

Chloasma : tidak ada chloasma gravidarum

Oedema : tidak ada oedem

C. Mulut dan gigi

Lidah : tidak ada stomatitis

Gigi : tidak ada caries
Bibir : lembap, tidak kering dan tidak pecah pecah
Gusi : tidak ada pembengkakan dan simtomatitis

D. Leher

Kelenjar thyroid: tidak ada pembengkakan

E. Dada

Payudara : simetris dan tidak ada pembengkakan

Puting susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : ada kolostrum

F. Abdomen

Bekas luka operasi : tidak ada

Pembesaran : sesuai usia kehamilan

Linea : nigra

Striae : ada

G. Genetalia eksterna

Pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah

Luka : tidak ada
Varices : tidak ada
Oedem : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Masa : ada
H. Ekstremitas atas

Oedem : tidak

I. Ekstremitas bawah

Oedem : tidak

Varices : tidak ada

2. Palpasi

Leopold I : Pada fundus teraba bulat,keras dan melenting yaitu kepala janin, ,
TFU 1 jari dibawah Px

Leopold II : Pada perut sebelah kanan teraba panjang,seperti papan yaitu

punggung janin dan pada bagian kiri perut ibu teraba tonjolan-
tonjolan kecil yaitu ekstermitas janin
 Leopold III : Pada perut bagian bawah teraba bulat,lunak,tidak melenting yaitu
bokong janin,bagian terendah janin. Sebagian sudah masuk ke
PAP

His : tidak adekuat

Frekuensi : 3x dalam 10 menit dengan durasi(35”-40”)

Kandung kemih : kosong

TBJ : (37– 12) x 155 = 3875 gram

3. Auskultasi

DJJ : ( + ) teratur

Frekuensi : 138 x / menit

Lokasi : kanan atas pusat perut ibu(puka)

4. Perkusi

Reflek patella : (+) kanan dan kiri

5. Pemeriksaan dalam

Vulva dan Vagina : Normal

Portio : Tebal

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : Utuh
: Bokong
Persentase
Murni
Penurunan : Hodge II

Molase :-

Penumbungan : Tidak ada

Kesan Panggul : Tidak ada

 Pelepasan : Lendir darah
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah

HB : 12.0 gr%

2. Urine

Protein : negatif

Reduksi : negative

3. USG

Didapatkan hasil pemeriksaan USG Ny. W G1P0A0 dengan gravid tunggal hidup,
letak sungsang

3. ASSESEMENT

Ny.N G1P0A0 umur 23 tahun kehamilan 40 minggu 4 hari inpartu kala 1 fase aktif ,janin
tunggal hidup,intrauteri,presentasi bokong.

Masalah :ibu merasa takut dan gelisah dalam menghadapi persalinan

karena kehamilan dengan letak sungsang

Diagnosa Potensial :

1. Asfiksia pada janin

2. Rupture perineum

Kebutuhan segera :

1) pemberian nutrisi dan cairan

2) penyuluhan menghadapi persalinan dengan letak sungsang

 a) persiapkan fisik dan mental ibu
c) pengurangan rasa nyeri
d) pertolongan persalinan yang aman dan nyaman
e) dukungan psikologis dari keluarga

3) Kolaborasi dengan dokter spesialis anak

4) Kolaborasi dengan dokter obgyn

6. PLAN OF ACTION

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 4 jam (kecuali nadi setiap 30 menit),

denyut jantung janin (DJJ) dan his tiap 1 jam pada kala I fase aktif dan tiap 30
menit pada kala I fase aktif, kecuali jika ada indikasi, maka dilakukan tiap 30
menit.

N0 JAM TD N S DJJ HIS

1 10.00 120/80mmHg 80x/i 36,6 ºC 138x/i 3x dalam 10 menit (35”-40”)

2 10.30 84x/i 138x/i 4x dalam 10 menit (40”-45”)

3 11.00 84x/i 140x/i 4x dalam 10 menit (40”-45”)

4 11.30 82x/i 140x/i 5x dalam 10 menit (50”-55”)

5 12.00 120/80 mmHg 84x/i 140x/i 5x dalam 10 menit (50”-55”)

3. Pemantauan DJJ terakhir di dapatkan DJJ normal

Hasil : 140x/ menit

4. Mengobservasi vagina toucher (VT) atau pemeriksaan dalam untuk mengontrol

kemajuan persalinan jam 12:00 WIB

a. Vulva dan vagina : membuka

 b. Portio : tidak teraba

c. Pembukaan : 10 cm (lengkap)

d. Ketuban : jernih ( merembes )

e. Presentasi : Bokong Murni

f. Penurunan : Hodge IV

g. Molase :-

h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan panggul : normal

j. Pelepasan : lendir, darah, dan air ketuban pecah pukul 12.00 WIB

5. menganjurkan teknik relaksasi kepada ibu yaitu menarik napas melalui hidung
dan menghembuskan lewat mulut

6. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih sesering mungkin

7. Berkolaborasi dengan dokter obgyn dan spesialis anak untuk penatalaksanaan

pemberian oksigen dalam jumlah 6-8 l/menit

8. Memberi makan dan minum jika tidak ada his

9. Menganjurkan kepada ibu untuk senantiasa berdoa untuk kelancaran

persalinannya dan untuk kesehatan ibu dan bayinya nanti.

10. Persiapan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan untuk

menolong persalinan serta tempat penerangan dan lingkungan BBL, meliputi:
 a. Alat Perlindingan Diri (APD) : Penutup kelapa, masker, kacamata, celemek,
sepatu tertutup (sepatu boot)

b. Partus Set : Handscoon steril, 2 buah klem kocher, ½ kocher, 1 buah gunting
episiotomy, 1 buah gunting tali pusat, 1 buah kateter nelaton, Kassa steril,
pengisap lender, penjepit tali pusat.

c. On steril :2 buah handuk kering dan bersih, pakaian bersih ibu dan bayi
meliputi baju, pembalut, sarung, celana dalam, pakaian bayi, popok, topi/tutup
kepala, sarung tangan/kaki, kain selimut untuk membedong.
d. Heacting set : 1 buah pinset sirurgik, 1 buah pinset antomi, nal puder, 2 buah
jarum (1 jarum circle dan 1 jarum V1 circle), gunting benang, benang cromic,
1 pasang sarung tangan stril.

e. Obat-obatan esensial : Lidocain 1 ampul, oksytosin 10 IU 1 ampul.

f. Peralatan lain : Larutan Clorin 0,5 o/o, air DTT, kantong plastic, tempat
sampah kering dan basah, safety box, bengkok, was lap, dan tempat plasenta.

11. Mendokumentasikan hasil pemantauan Kala 1 dalam partograf

8. EVALUASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 1 September 2020, jam : 12.00 WIB

1. Keadaan ibu baik dan janin dalam pengawasan yang ditandai dengan:

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal:

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg

2) Suhu : 36,8 ◦C (axilla)

3) Nadi : 80 kali per menit

 4) Pernapasan : 20 kali per menit

b. DJJ 150 x/menit, yang terdengar jelas kuat dan teratur

2. Kala 1 fase aktif berlangsung ditandai dengan:

a. His yang adekuat 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik

b. Pembukaan lengkap (10 cm) ± 5 jam setelah vaginal toucher (VT) pertama
dan penurunan kepala hodge IV

c. Tidak ada tanda-tanda infeksi

d. Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan