KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN 5 MOMENT KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

TAHUN 2019
UNTUK PERAWAT
RUANG : BULAN :
Setelah
Sebelum Sebelum Setelah Setelah kontak
Nama menyentuh
kontak pasien melakukan menyentuh pasien
No Tgl
Perawat tindakan pada cairan tubuh
permukaan Total Target Hasil Standar
lingkungan
pasien pasien
pasien
1 5 90%
2 5 90%
3 5 90%
4 5 90% Ket Tidak 0
5 5 90% Ya 1
6 5 90%
7 5 90%
8 5 90%
9 5 90%
10 5 90%
11 5 90%
12 5 90%
13 5 90%
14 5 90%
15 5 90%
16 5 90%
17 5 90%
18 5 90%
19 5 90%
20 5 90%
21 5 90%
22 5 90%
23 5 90%
Total
Target
Hasil
Mengetahui
IPCLN IPCN
( ……………………………………..) ( ………………………………… )
 KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN 5 MOMENT KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
TAHUN 2019
UNTUK DOKTER
RUANG : BULAN :
Setelah
Sebelum Sebelum Setelah Setelah kontak menyentuh
Tgl Nama Dokter kontak pasien melakukan menyentuh pasien
No
tindakan pada cairan tubuh
permukaan Total Target Hasil Standar
lingkungan
pasien pasien
pasien
1 5 90%
2 5 90%
3 5 90%
4 5 90% Ket Tidak 0
5 5 90% Ya 1
6 5 90%
7 5 90%
8 5 90%
9 5 90%
10 5 90%
Total 50% 90%
Target 10 10 10 10 10
Hasil % % % % %

Mengetahui
IPCLN IPCN

( ……………………………………..) ( ………………………………… )
 KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN 5 MOMENT KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
TAHUN 2019
UNTUK TENAGA KESEHATAN LAIN
RUANG : BULAN :
Setelah
Nama Sebelum Sebelum Setelah Setelah kontak menyentuh
kontak pasien melakukan menyentuh pasien
No Tgl Tenaga Kesh
tindakan pada cairan tubuh
permukaan Total Target Hasil Standar
Lain lingkungan
pasien pasien
pasien
1 5 90%
2 5 90%
3 5 90%
4 5 90% Ket Tidak 0
5 5 90% Ya 1
6 5 90%
7 5 90%
8 5 90%
9 5 90%
10 5 90%
Total 50% 90%
Target 10 10 10 10 10
Hasil % % % % %

Mengetahui
IPCLN IPCN

( ……………………………………..) ( ………………………………… )