DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SISDMK UTK SASARAN VAKSIN

(berdasarkansrtdariSetjenKemenkes RI)

A. DATA RIWAYAT KESEHATAN

1. NAMA FASYANKES : ……………………………………………
2. NAMA SDMK : Alfus Chulfima Fahri Us’ul
3. NIK : 3319070408940004
4. DATA KESEHATAN : ……………………………………………
a. Data RiwayatKesehatan :
1) Pernahpositif COVID-19 : Ya / Tidak *)
2) Hipertensi : Ya / Tidak *)
3) Diabetes Mellitus :Ya / Tidak *)
4) PenyakitImunologi :Ya / Tidak *)
5) PenyakitJantung :Ya / Tidak *)
6) PPOK :Ya / Tidak *)
7) Kanker :Ya / Tidak *)
8) Penyakitkronislainnya, sebutkan : ………………………………………………………….
b. Keadaansaatini :
1) Hamil :Ya / Tidak *)
2) Menyusui :Ya / Tidak *)
5. INFO KONTAK :
a. InformasiKontak :
1) Alamat email : fahri shter@gmail.com
2) No Telepon :082233475139
b. InformasiKontakDarurat :
1) Namakontak : Hesti
2) Hubungankontak : orangtua / suami / istri / anak / saudara / lainnya *)
3) No. Telp : 085640247133

Keterangan :
*) coret yang tidakperlu