PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANTAN
Jl. Raya Kemantan Telp. (0748) 353081
KECAMATAN AIR HANGAT
Pos Kode Pos 37161

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/ / PKM-KMT/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

Dokter pemerintah pada Puskesmas Kemantan, Kecamatan Air Hangat Timur, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan Teliti Kesehatan :

Nama : FITRIADI
Tempat / Tgl Lahir : Bajubang, 27 – 10 - 1973
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kemantan Tinggi
Kec. Air Hangat Timur
Kab. Kerinci
Prov. Jambi
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat :-
 Tanggal : -
 Nomor :-
Dan berpendapat bahwa orang tersebut : Cakap / Sehat
TidakCakap/TidakSehat
Untuk : Mengikuti Diklat

Kemantan, 16 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

NIP. 19850120 201410 2 001
Keterangan :
Surat Keterangan ini berlaku selama 3(tiga)
Bulan Terhitung mulai tgl dikeluarkan jika tidak
Diubah-ubah
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANTAN
Jl. Raya Kemantan Telp. (0748) 353081
KECAMATAN AIR HANGAT
Pos Kode Pos 37161

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/ / PKM-KMT/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

Dokter pemerintah pada Puskesmas Kemantan, Kecamatan Air Hangat Timur, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan Teliti Kesehatan :

Nama : NINDI RAUDHATUL ISLAMY

Tempat / Tgl Lahir : Kemantan Tinggi / 31 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Pekerjaan : MAHASISWI
Alamat : Desa Kemantan Tinggi
Kec. Air Hangat Timur
Kab. Kerinci
Prov. Jambi
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat :-
 Tanggal : -
 Nomor :-
Dan berpendapat bahwa orang tersebut : Cakap / Sehat
TidakCakap/TidakSehat
Untuk : Persyaratan Pembuatan STR

Kemantan, 4 Februari 2021

Dokter Pemeriksa

dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

NIP. 19850120 201410 2 001
Keterangan :
Surat Keterangan ini berlaku selama 3(tiga)
Bulan Terhitung mulai tgl dikeluarkan jika tidak
Diubah-ubah
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANTAN
Jl. Raya Kemantan Telp. (0748) 353081
KECAMATAN AIR HANGAT
Pos Kode Pos 37161

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/ / PKM-KMT/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

Dokter pemerintah pada Puskesmas Kemantan, Kecamatan Air Hangat Timur, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan Teliti Kesehatan :

Nama : ARPAN EFENDI, S.Ag. M.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Kemantan Darat, 13 Juli 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kemantan Agung
Kec. Air Hangat Timur
Kab. Kerinci
Prov. Jambi
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat :-
 Tanggal : -
 Nomor :-
Dan berpendapat bahwa orang tersebut : Cakap / Sehat
TidakCakap/TidakSehat
Untuk : Diklat Pemateri Manasik Haji

Kemantan, 30 November 2020

Dokter Pemeriksa

dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

NIP. 19850120 201410 2 001
Keterangan :
Surat Keterangan ini berlaku selama 3(tiga)
Bulan Terhitung mulai tgl dikeluarkan jika tidak
Diubah-ubah.
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANTAN
Jl. Raya Kemantan Telp. (0748) 353081
KECAMATAN AIR HANGAT
Pos Kode Pos 37161

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445/ / PKM-KMT/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

Dokter pemerintah pada Puskesmas Kemantan, Kecamatan Air Hangat Timur, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan Teliti Kesehatan :

Nama : H. HARDIMAN, S.Ag. MM

Tempat / Tgl Lahir : Lubuk Suli, 16 Februari 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Koto Teluk
Kec. Hamparan Rawang
Kota Sungai Penuh
Prov. Jambi
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat :-
 Tanggal : -
 Nomor :-
Dan berpendapat bahwa orang tersebut : Cakap / Sehat
TidakCakap/TidakSehat
Untuk : Diklat Pemateri Manasik Haji

Kemantan, 30 November 2020

Dokter Pemeriksa

dr. WINDA SASTRI HANDAYANI

NIP. 19850120 201410 2 001
Keterangan :
Surat Keterangan ini berlaku selama 3(tiga)
Bulan Terhitung mulai tgl dikeluarkan jika tidak
Diubah-ubah