KARTU PENDAFTARAN SSCASN DIKDIN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

Formasi : Calon Mahasiswa PKN-STAN Reguler

No. Registrasi : 1590679059
No. Identitas KTP : 1603041710000005

KTP IJAZAH
Nama : M. TEDI BUSTAMI M. TEDI BUSTAMI

Tempat / Tanggal Lahir : GUNUNG MEGANG DALAM / 17-10- MUARA ENIM / 17-10-2000
2000
Jenis Kelamin : Pria
Sekolah Asal : SMA Negeri 1 Gunung Megang

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT

No. Ijazah / Tahun Lulus : DN-Ma/06 110010734 / 2018
Jurusan : SEMUA JURUSAN [ ]

Lokasi Formasi : Reguler

Tgl / Jam Pendaftaran : 25-04-2019 / 23:08:04

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 1. Untuk Formasi Reguler : Upload Kartu Keluarga (KK) ----- 2. Untuk Formasi Afirmasi : Upload Akta Kelahiran peserta,
[ ]
KTP ayah atau ibu kandung, Kartu Keluarga atau Surat Keterangan Hubungan Keluarga dari Kelurahan/Kepala Desa. ----- 3.
Dokumen dalam 1 file scan dengan ukuran maksimal 700 Kb dan format .pdf
2 1. Untuk Formasi Reguler Lulusan tahun 2018 dan sebelumnya : Upload Ijazah SMA ----- 2. Untuk Formasi Reguler Calon
[ ]
Lulusan 2019 : Upload Rapor semester 1 s.d. 5. ----- 3. Untuk Formasi Afrimasi Lulusan 2018 dan sebelumnya : Upload
Ijazah SD, SMP, dan SMA. ----- 4. Untuk Formasi Afirmasi Calon Lulusan 2019 : Upload Ijazah SD, Ijazah SMP, dan Rapor
semester 1 s.d. 5. ----- 5. Dokumen dalam 1 file scan dengan Ukuran 1000 Kb dan Format .pdf

3 KTP bagi peserta yang berusia diatas 17 tahun atau Kartu Keluarga (KK) bagi yang belum memiliki KTP atau Surat
[ ]
Keterangan Pengganti KTP (Ukuran Maksimal 200 Kb dan Format .jpg)
4 Pas Foto berlatar belakang merah, mengenakan kemeja putih polos, dan bagi peserta wanita yang berjilbab mengenakan
[ ]
jilbab warna putih polos (Ukuran Maksimal 200 Kb dan Format .jpg)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCASN

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

POLITEKNIK KEUANGAN NEGARA STAN

Nomor Registrasi 1590679059

Nama M. TEDI BUSTAMI
Jurusan SEMUA JURUSAN [ ]