LAPORAN PELAKSANAAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA HIPERTERMI DI DESA GUNUNG RANCAK
WILAYAH KERJA PUSKESMAS ROBATAL

DISUSUN OLEH:
MAHFUD ALI
NIM: 18.021

PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN 2020
 LEMBAR PERNYATAAN

Saya mahasiswa yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Mahfud Ali

NIM : 18.021
Alamat : Desa Gunung Rancak

Judul : Laporan Pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Anak dengan

Masalah utama Defisit Nutrisi di Desa Gunung Rancak Wilayah kerja Puskesmas
Robatal.

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan praktik klinik keperawatan Anak

sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya sampaikan laporan pelaksanaan ini
sebagai bukti nyata pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang telah saya lakukan. Saya
bersumpah bahwa laporan ini bukan merupakan karya orang lain kecuali dalam bentuk
kutipan yang telah disebutkan sumbernya.
Demikian pernyataan ini saya buat, jika ada kesalahan yang terbukti sengaja saya
buat saya siap menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pamekasan, 2020
Yang membuat pernyataan

Mahfud Ali
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Mahfud Ali

NIM : 18.021
Alamat : Desa Gunung Rancak

Judul : Laporan Pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Anak dengan

Masalah utama Defisit Nutrisi di Desa Gunung Rancak Wilayah kerja Puskesmas
Robatal.

Asuhan Keperawatan Anak ini merupakan laporan yang disusun sesuai dengan
hasil pelaksanaan Asuhan Keperawatan sesuai dengan aslinya.
Laporan ini telah diteliti dan disetujui untuk dilanjutkan ke tahap ujian praktik
klinik keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Pamekasan, 2020
Mahasiswa

Mahfud Ali
NIM. 18.021

Mengetahui

Pembimbing PKK
Keperawatan Medikal Bedah

Ns. NUR KHALILAH S.Kep., M.Mkes., M.Kes

NIK. 197803112014062004/3411037801
 BAB 1
LAPORAN
PENDAHULUAN

1.1 Web OfCaution Kuman Sallmonella

Thypi, Salmonella
Parathypi masuk ke
saluran cerna

Sebagian masuk ke usus halus

Di ileum terminalis membentuk limfoid plaque peyeri

Sebagian dimusnahkan oleh lambung

Sebagian hidup dan menetap Sebagian menembus Lamina propia

Peningkatan asam lambung

Perdarahan Masuk saluran limfe

Mual muntah

Perforasi
Intake tidak adekuat Masuk dalam kelenjar limfe mesentrial

Peritonitis
MK: Defisit Nutrisi Menembus dan masuk aliran darah

Nyeri tekan
Masuk dan bersarang di hati dan limfa
MK: Nyeri Akut
Hepatomegali, Spelanomegali

Infeksi Salmonella Thypi,

Parathypi dan endotoksin

Pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada

jaringan yang meradang

Demam Tifoid

MK: Hipertermi
1.2 Deskripsi WOC
Penyakit typhoid adalah penyakit menular yang sumber infeksinya berasal
dari feses dan urine, sedangkan lalat sebagai pembawa atau penyebar dari kuman
tersebut [ CITATION Nga05 \l 2057 ].

Kuman masuk melalui mulut. Sebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung
oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus, ke jaringan limfoid dan
berkembang biak menyerang vili usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran
darah (bakterimia primer), dan mencapai sel-sel retikulo endoteleal, hati, limpa dan
organ-organ lainnya [CITATION Sur06 \l 2057 ].

Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikulo
endotelial melepaskan kuman ke dalam peredaran darah dan menimbulkan
bakterimia untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk ke beberapa jaringan
organ tubuh, terutama limpa, usus dan kandung empedu. Pada minggu pertama
sakit, terjadi Hiperplasia plaks player. Ini terjadi pada kelenjar limfoid usus halus.
Minggu ke dua terjadi nekrosis dan pada minggu ke tiga terjadi Ulserasi plaks
player. Pada minggu keempat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan
sikatrik. Ulkus dapat menyebabkan perdarahan, bahkan sampai perforasi usus.
Selain itu hepar, kelenjar mesentrial dan limpa membesar. Gejala demam
disebabkan oleh endotoksil, sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan
oleh kelaianan pada usus halus [ CITATION Sur06 \l 2057 ].

Perjalanan penyakit demam typhoid juga di sampaikan oleh [ CITATION

Roh02 \l 2057 ] adalah: pada fase awal demam typhoid biasa ditemukan adanya
gejala saluran napas atas. Ada kemungkinan sebagian kuman ini masuk ke dalam
peredaran darah melalui jaringan limfoid di faring. Terbukti dalam suatu penelitian
bahwa Salmonella typhi berhasil diisolasi dari jaringan tonsil penderita demam
typhoid, walaupun pada Salmonella typhi percobaan lain seseorang yang berkumur
dengan air yang mengandung hidup ternyata tidak menjadi terinfeksi. Pada tahap
awal ini penderita juga sering mengeluh nyeri telan yang disebabkan karena
kekeringan mukosa mulut. Lidah tampak kotor tertutup selaput berwarna putih
sampai kecoklatan yang merupakan sisa makanan, sel epitel mati dan bakteri,
kadang-kadang tepi lidah tampak hiperemis dan tremor. Bila terjadi infeksi dari
nasofaring melalui saluran tuba eustachi ke telinga tengah dan hal ini dapat terjadi
otitis media.
 Perubahan pada jaringan limfoid didaerah ileocecal yang timbul selama
demam typhoid dapat dibagi menjadi empat tahap, yaitu: hyperplasia, nekrosis
jaringan, ulserasi, dan penyembuhan. Adanya perubahan pada nodus peyer tersebut
menyebabkan penderita mengalami gejala intestinal yaitu nyeri perut, diare,
perdarahan dan perforasi. Diare dengan gambaran pea soup merupakan
karakteristik yang khas, dijumpai dari 50% kasus dan biasanya timbul pada minggu
kedua. Karena respon imunologi yang terlibat dalam patogenesis demam typhoid
adalah sel mononuklear maka keterlibatan sel poli morfo nuclear hanya sedikit dan
pada umumnya tidak terjadi pelepasan prostaglandin sehingga tidak terjadi aktivasi
adenil siklase. Hal ini menerangkan mengapa pada serotipe invasif tidak didapatkan
adanya diare. Tetapi bila terjadi diare seringkali hal ini mendahului fase demam
enterik. Penulis lain mengatakan bahwa diare dapat terjadi oleh karena toksin yang
berhubungan dengan toksin kolera dan enterotoksin E. coli yang peka terhadap
panas.

Nyeri perut pada demam typhoid dapat bersifat menyebar atau terlokalisir di
kanan bawah daerah ileum terminalis. Nyeri ini disebabkan karena mediator yang
dihasilkan pada proses inflamasi (histamine, bradikinin, dan serotonin) merangsang
ujung saraf sehingga menimbulkan rasa nyeri. Selain itu rasa nyeri dapat
disebabkan karena peregangan kapsul yang membungkus hati dan limpa karena
organ tersebut membesar.

Perdarahan dapat timbul apabila proses nekrosis sudah mengenai lapisan

mukosa dan submukosa sehingga terjadi erosi pada pembuluh darah. Konstipasi
dapat terjadi pada ulserasi tahap lanjut, dan merupakan tanda prognosis yang baik.
Ulkus biasanya menyembuh sendiri tanpa meninggalkan jaringan parut, tetapi ulkus
dapat menembus lapisan serosa sehingga terjadi perforasi. Pada keadaan ini tampak
adanya distensi abdomen. Distensi abdomen ditandai dengan meteorismus atau
timpani yang disebabkan konstipasi dan penumpukan tinja atau kurangnya tonus
pada lapisan otot intestinal atau lambung.
1.3 Definisi Thypoid
Typhoid merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala
demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dengan
atau tanpa gangguan kesadaran [CITATION THR07 \l 2057 ]
Demam typhoid adalah suatu penyakit infeksi sistematik bersifat akut yang
disebabkan oleh Salmonella typhi [CITATION Sum08 \l 2057 ]
 Demam typhoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai
saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan
pada pencernaan dan gangguan kesadaran [ CITATION Nur08 \l 2057 ]
1.4 Etiologi
Penyebab penyakit ini adalah bakteri Salmonella typhi. Infeksi umumnya
diperoleh dari makanan atau air yang terkontaminasi bakteri dari tinja yang
terinfeksi (Valman, 2006).
Etiologi penyakit demam typhoid menurut [CITATION THR07 \l 2057 ]
disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhos atau Eberthella typhosa yang
merupakan kuman gram negative, motil dan tidak menghasilkan spora. Kuman ini
dapat hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia maupun suhu yang sedikit lebih
rendah, serta mati pada suhu 70˚c ataupun oleh antiseptik. Sampai saat ini,
diketahui bahwa kuman ini hanya menyerang manusia.
Salmonella typhosa mempunyai 3 macam antigen, yaitu :
a. Antigen O = Ohne Hauch = antigen somatic (tidak menyebar).
b. Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flgela dan bersifat termolabil.
c. Antigen V1 = Kapsul = merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan
melindungi antigen O terhadap fagositosis.
Ketiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan
pembentukan tiga macam antibodi yang lazim disebut agglutinin. Salmonella
typhosa juga memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi
terhadap multiple antibiotic.
Ada 3 spesies utama, yaitu :
a. Salmonella typhosa (satu serotipe).
b. Salmonella choleraesius (satu serotipe).
c. Salmonella enteretidis (lebih dari 1500 serotipe).
1.5 Manifestasi Klinis
Menurut [ CITATION Nga05 \l 2057 ], demam thypoid pada anak biasanya
lebih ringan daripada orang dewasa. Masa tunas 10-20 hari, yang tersingkat 4 hari
jika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan jika melalui minuman yang terlama
30 hari. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal, perasaan tidak
enak badan, lesu, nyeri, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, kemudian
menyusul gejala klinis yang biasanya ditemukan, yaitu:
1. Demam

Pada kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu bersifat febris remitten
dan suhu tidak tinggi sekali. Minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik
 setiap hari, menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam
hari. Dalam minggu ketiga suhu berangsur turun dan normal kembali.
2. Gangguan pada saluran pencernaan

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah
(ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya
kemerahan. Pada abdomen dapat ditemukan keadaan perut kembung. Hati dan
limpa membesar disertai nyeri dan peradangan.
3. Gangguan kesadaran

Umumnya kesadaran pasien menurun, yaitu apatis sampai samnolen. Jarang

terjadi supor, koma atau gelisah (kecuali penyakit berat dan terlambat
mendapatkan pengobatan). Gejala lain yang juga dapat ditemukan pada
punggung dan anggota gerak dapat ditemukan reseol, yaitu bintik-bintik
kemerahan karena emboli hasil dalam kapiler kulit, yang ditemukan pada
minggu pertama demam, kadang-kadang ditemukan pula trakikardi dan
epistaksis.
4. Relaps

Relaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit demam thypoid, akan tetap
berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu
badan normal kembali, terjadinya sukar diterangkan. Menurut teori relaps terjadi
karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik
oleh obat maupun oleh zat anti.
[ CITATION Soe07 \l 2057 ] mengemukakan bahwa manifestasi klinis klasik
yang umum ditemui pada penderita demam typhoid biasanya disebut febris remitter
atau demam yang bertahap naiknya dan berubah-ubah sesuai dengan keadaan
lingkungan dengan perincian :
1. Minggu pertama, demam lebih dari 40°C, nadi yang lemah bersifat dikrotik,
dengan denyut nadi 80-100 per menit.
2. Minggu kedua, suhu tetap tinggi, penderita mengalami delirium, lidah tampak
kering mengkilat, denyut nadi cepat. Tekanan darah menurun dan limpa dapat
diraba.
3. Minggu ketiga, jika keadaan membaik : suhu tubuh turun, gejala dan keluhan
berkurang. Jika keadaan memburuk : penderita mengalami delirium, stupor, otot-
otot bergerak terus, terjadi inkontinensia alvi dan urine. Selain itu terjadi
meteorisme dan timpani, dan tekanan perut meningkat, disertai nyeri perut.
Penderita kemudian kolaps, dan akhirnya meninggal dunia akibat terjadinya
degenerasi mikardial toksik.
 4. Minggu keempat, bila keadaan membaik, penderita akan mengalami
penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai adanya
pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis.
1.6 Penatalaksanaan
2. Medis
Penatalaksanaan demam typhoid secara medis menurut [ CITATION Nga05 \l
2057 ] antara lain:
a. Isolasi pasien, desinfeksi pakaian dan ekskreta.
b. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang
lama, lemah, anoreksia.
c. Istirahat selama demam sampai dengan dua minggu setelah suhu normal
kembali (istirahat total), kemudian boleh duduk, jika tidak panas lagi
boleh berdiri kemudian berjalan di ruangan.
d. Diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein.
Bahkan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang
dan tidak menimbulkan gas. Susu dua gelas sehari, bila kesadaran pasien
menurun diberikan makanan cair, melalui sonde lambung. Jika kesadaran
dan nafsu makan anak baik dapat juga diberikan makanan lunak.
e. Obat pilihan adalah kloramfenikol, kecuali pasien tidak cocok diberikan
obat lainnya seperti kotrimoksazol. Pemberian kloramfenikol dengan
dosis tinggi, yaitu 100 mg/kg berat badan/hari (makanan 2 gram per hari),
diberikan empat kali sehari per oral atau intravena. Pemberian
kloramfenikol dengan dosis tinggi tersebut mempersingkat waktu
perawatan dan mencegah relaps. Efek negatifnya adalah mungkin
pembentukan zat anti kurang karena basil terlalu cepat dimusnahkan.
f. Bila terdapat komplikasi, terapi disesuaikan dengan penyakitnya. Bila
terjadi dehidrasi dan asidosis diberikan cairan secara intravena.
Medikasi yang digunakan untuk demam typhoid menurut [CITATION
THR07 \l 2057 ] selain kloramfenikol, obat-obat antimikroba yang sering
digunakan antara lain:
a. Tiamfenikol: 50-100 mg/ kg berat badan/ hari.
b. Kotrimoksasol: 6-8 mg/ kg berat badan/ hari.
c. Ampisilin: 100-200 mg/kg berat badan/ hari.
d. Amoksilin: 100 mg/ kg berat badan/ hari.
e. Sefriakson: 50-100 mg/ kg berat badan/ hari.
f. Sefotaksim: 150-200 mg/ kg berat badan/ hari.
g. Siprofloksasin: 2 x 200-400 mg oral (usia kurang dari 10 tahun).
3. Keperawatan
Penatalaksanaan demam typhoid ditinjau dari segi keperawatan
menurut [ CITATION Nga05 \l 2057 ], adalah Pasien typhoid harus dirawat di
kamar isolasi yang dilengkapi dengan peralatan untuk merawat pasien yang
menderita penyakit menular seperti desinfektan mencuci tangan, merendam
pakaian kotor dan pot atau urinal bekas pakai pasien. Yang merawat atau
sedang menolong pasien agar memakai celemek.
Masalah pasien typhoid yang perlu diperhatikan adalah:
a. Kebutuhan nutrisi atau cairan dan elektrolit.
Pasien typhoid umumnya menderita gangguan kesadaran dari
apatik sampai spoorokoma, delirium (yang berat) disamping anoreksia dan
demam lama. Keadaan ini menyebabkan kurangnya masukan nutrisi atau
cairan sehingga kebutuhan nutrisi yang penting untuk masa penyembuhan
berkurang pula, dan memudahkan timbulnya komplikasi. Selain hal itu,
pasien typhoid menderita kelainan berupa adanya tukak-tukak pada usus
halus sehingga makanan harus disesuaikan. Diet yang diberikan ialah
makanan yang mengandung cukup cairan, rendah serat, tinggi protein dan
tidak menimbulkan gas. Pemberiannya melihat keadaan pasien.
1) Jika kesadaran pasien masih baik, diberikan makanan lunak dengan
lauk pauk dicincang (hati, daging), sayuran labu siam atau wortel
yang dimasak lunak sekali. Boleh juga diberi tahu, telur setengah
matang atau matang direbus. Susu diberikan 2 x 1 gelas atau lebih,
jika makanan tidak habis diberikan ekstra susu.
2) Pasien yang kesadarannya menurun sekali diberikan makanan cair per
sonde, kalori sesuai dengan kebutuhannya. Pemberiannya diatur
setiap 3 jam termasuk makanan ekstra seperti sari buah, bubur kacang
hijau yang dihaluskan. Jika kesadaran membaik makanan beralih
secara bertahap ke lunak.
3) Jika pasien menderita delirium, dipasang infus dengan cairan glukosa
dan NaCl. Jika keadaan sudah tenang berikan makanan per sonde di
samping infus masih diteruskan. Makanan per sonde biasanya
merupakan setengah dari jumlah kalori, setengahnya masih per infus.
Secara bertahap dengan melihat kemajuan pasien, beralih ke makanan
biasa.
b. Gangguan suhu tubuh.
Pasien tifus abdominalis menderita demam lama, pada kasus yang
khas demam dapat sampai 3 minggu. Keadaan tersebut dapat
menyebabkan kondisi tubuh lemah, dan mengakibatkan kekurangan
cairan, karena perspirasi yang meningkat. Pasien dapat menjadi gelisah,
selaput lendir mulut dan bibir menjadi kering dan pecah-pecah.
Penyebab demam, karena adanya infeksi basil Salmonella typhosa,
maka untuk menurunkan suhu tersebut hanya dengan memberikan
obatnya secara adekuat, istirahat mutlak sampai suhu turun diteruskan 2
minggu lagi, kemudian mobilisasi bertahap. Jika pasien diberikan
makanan melalui sonde, obat dapat diberikan bersama makanan tetapi
berikan pada permulaan memasukkan makanan, jangan dicampur pada
semua makanannya atau diberikan belakangan karena jika pasien muntah
obat akan keluar sehingga kebutuhan obat tidak adekuat.
Ruangan diatur agar cukup ventilisi. Untuk membantu,
menurunkan suhu tubuh yang biasanya pada sore hari dan malam hari
lebih tinggi jika suhu tinggi sekali cara menurunkan lihat pada
pembahasan tentang hiperpireksia. Di samping kompres berikan pasien
banyak minum boleh sirup, teh manis, atau air kaldu sesuai kesukaan
anak.
Anak jangan ditutupi dengan selimut yang tebal agar penguapan
suhu lebih lancar. Jika menggunakan kipas angin untuk membantu
menurunkan suhu usahakan agar kipas angin tidak langsung kearah tubuh
pasien.
c. Gangguan rasa aman dan nyaman.
Gangguan rasa aman dan nyaman pasien typhoid sama dengan
pasien lain, yaitu karena penyakitnya serta keharusan istirahat di tempat
tidur, jika ia sudah dalam penyembuhan. Khusus pada pasien typhoid,
karena lidah kotor, bibir kering, dan pecah-pecah menambah rasa tak
nyaman disamping juga menyebabkan tak nafsu makan. Untuk itu pasien
perlu dilakukan perawatan mulut 2 kali sehari, oleskan boraks gliserin
(krim) dengan sering dan sering berikan minum. Karena pasien apatis
harus lebih diperhatikan dan diajak berkomunikasi. Jika pasien dipasang
sonde perawatan mulut tetap dilakukan dan sekali-kali juga diberikan
minum agar selaput lendir mulut dan tenggorok tidak kering. Selain itu
sebagai akibat lama berbaring setelah mulai berjalan harus mulai dengan
menggoyang-goyangkan kakinya dahulu sambil duduk di pinggir tempat
 tidur, kemudian berjalan di sekitar tempat tidur sambil berpegangan.
Katakan bahwa gangguan itu akan hilang setelah 2-3 hari mobilisasi.
2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik menurut [ CITATION Set06 \l 2057 ] meliputi:
1. Pemeriksaan Rutin
Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering di temukan
leukopenia dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis dapat
terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu dapat pula
ditemukan anemia ringan dan trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis
leukosit demam typhoid dapat meningkat.
SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali normal
setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan
khusus.
2. Kultur Darah
Hasil biakan darah yang pasif memastikan demam typhoid akan tetapi
hasil negative tidak menginginkan demam typhoid, karena mungkin
disebabkan beberapa hal sebagai berikut:
a. Telah mendapat terapi antibiotik.
b. Volume darah yang timbul kurang.
c. Riwayat vaksinasi.
3. Uji Widal.
Uji widal dilakukan untuk deteksi antibody terhadap kuman salmonella
typhi. Pada uji widal terjadi suhu reaksi aglutinasi antara antigen kuman
salmonella typhi dengan antibody disebut aglutinin. Antigen yang digunakan
pada uji widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum
penderita tersangka typhoid yaitu :
a. Aglutinin O (dari tubuh kuman).
b. Aglutinin H (flagella kuman).
c. Aglutinin Vi (sampai kuman).
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan.
Semakin tinggi liternya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji widal yaitu :
a. Pengobatan dini dengan antibiotik.
b. Gangguan pembentukan antibody dan pemberian kortikosteroid.
c. Waktu pengambilan darah.
d. Darah endemik atau non endemik.
e. Riwayat vaksinasi.
f. Reaksi anamnestik.
g. Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium akibat aglutinin silang dan
strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.[ CITATION
Yul19 \l 2057 ]
 2.1 Konsep Diagnosa Keperawatan
1.3.1 Diagnosa I: Hipertermi b/d proses penyakit
1. Pengkajian penyebab :
1.) Degidrasi
2.) Terpapar lingkungan panas
3.) Proses penyakit
4.) Ketidak sesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5.) Peningkatan laju metabolisme
6.) Respon trauma/
7.) Aktivitas berlebihan
8.) Penggunaan inkubator
2. Pengkajian data mayor
1) Data Subjektif: tidak ada
2) Data Objektif: suhu tubuh diatas nilai normal
3. Pengkajian data minor
1) Data Subjektif : tidak ada
2) Data Objektif :
1. kulit merah
2. kejang
3. takikardi
4. takipnea
5. kulit terasa hangat
4. Pengkajian keadaan klinis terkait
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. prematuritas
5. Standart luaran : termoregulasi
Definisi : pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Ekspektasi : membaik
Kriteria Hasil :
1.) Menggigil menurun
2.) Kulit merah menurun
3.) Kejang menurun
4.) Akrosianosis menurun
5.) Konsumsi oksigen
6.) Piloereksi menurun
7.) Vasokonstriksi perifer menurun
8.) Kutis memorata menurun
9.) Pucat menurun
10.) Takikardi menurun
11.) Takipnea menurun
12.) Bradikardi menurun
13.) Dasar kuku sianolik menurun
14.) Hipoksia menurun
15.) Suhu tubuh membaik
16.) Suhu kulit membaik
 17.) Kadar glukosa darah membaik
18.) Pengisiaan kapiler membaik
19.) Ventilasi membaik
20.) Tekanan darah membaik
6. Intervensi dan Tindakan
1.) Manajemen hipertermia
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor elektralit
4. Monitor heluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan/lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari jika mengalami hiperhidrosis
6. Lakukan pendinginan eksternal
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
2.) Regulasi temperatur
Observasi
1. Monitor suhu bayi sampai stabil
2. Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam
3. Monitor tekanan darah frekuensi pernafasan dan nadi
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
1. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
2. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
3. Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
4. Masukan bayi BBLR kedalam plastik segera setelah lahir
5. Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
6. Tempatkan bayi baru lahir dibawah radian NT warmer
7. Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi
kehilangan panas karena proses evaporasi
8. Atur suhu inkubatorsesuai kebutuhan
9. Hangatkan terlebih dahulu bahan bahan yang akan kontak dengan bayi
10. Hindari meletakan bayi didekat jendela terbuka atau diarea aliran
pendingir ruangan atau kipas angin
11. Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangan ruangan
untuk menaikan suhu tubuh, jika perlu
 12. Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack/gel pad
untuk menurunkan suhu tubuh
13. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
1. Jelaskan cara pencegahan head ekshaution dan head stroke
2. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
3. Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru (pmk) untuk bayi
BBLR
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anti piretik, jika perlu
2.1.1 Diagnosa II: Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis
1. Pengkajian penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
2. Pengkajian data mayor
1.) Data Subjektif: Mengeluh nyeri
2.) Data Objektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif(mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
3. Pengkajian data minor
1.) Subjektif: Tidak tersedia
2.) Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
4. Pengkajian keadaan klinis terkait
1) Kondisi perbedahan
2) Cedera traumatis
3) Infeksi
4) Sindrom koroner akut
5) Glaukoma
5. Standart Luaran
1.) Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional.
2.) Ekspektasi : Menurun
3.) Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Tidak ada meringis
3. Tidak ada sikap protektif
 4. Tidak ada gelisah
5. Kesulitan tidur menurun
6. Tidak ada anoreksia
7. Tidak ada mual
8. Tidak ada muntah
9. Frekuensi nadi membaik
10. Pola nafas membaik
11. Tekanan darah membaik
12. Proses berpikir membaik
13. Nafsu makan membaik
14. Pola tidur membaik
6. Intervensi dan Tindakan
1. Intervensi utama dalam kasus ini meliputi:
(1) Managemen nyeri
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
a. Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
b. Terapeutik
1. Berikan teknik nonformakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
(2) Pemberian analgesik
Definisi : menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
a. Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian pemberian jenis analgesik
4. Monitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
5. Monitor efektifitas analgesik
b. Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik
2. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek yang tidak di
inginkan
 c. Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik.
2.1.2 Diagnosa III: Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
1. Pengkajian penyebab
1) Ketidak mampuan menelan makanan
2) Ketidak mampuan mencerna makanan
3) Ketidak mampuan mengabsorbsi nutrien
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomis (mis. Finansial tidak mencukupi)
6) Faktor fsikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)

2. Pengkajian data mayor

1) Data Subjektif: Tidak ada
2) Data Objektif: Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
3. Pengkajian data minor
1) Data Subjektif :
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
2) Data Objektif :
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin menurun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
4. Pengkajian keadaan klinis terkait :
1) Stroke
2) Parkinson
3) Mobius sndrome
4) Cerebral palsy
5) Cleft lip
6) Cleft palate
7) Amyotropic lateral sclerosis
8) Kerusakan neuromuskular
9) Luka bakar
10) Kanker
11) Infeksi
12) AIDS
13) Penyakit Cronis
5. Standart Luaran
1.) Luaran Utama : Status Nutrisi
 2.) Definisi : Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
3.) Ekspektasi : Membaik
4.) Kriteria Hasil :
1. Porsi makanan yang dihabiskan Meningkat
2. Kekuatan otot pengunyah Meningkat
3. Kekuatan otot menelan serum albumin Meningkat
4. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi Meningkat
5. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat Meningkat
6. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat Meningkat
7. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat Meningkat
8. Penyiapan dari penyimpanan makanan yang aman Meningkat
9. Penyiapan dari penyimpanan minuman yang aman Meningkat
10. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
Meningkat
11. Perasaan cepat kenyang Menurun
12. Nyeri abdomen Menurun
13. Sariawan Menurun
14. Rambut rontok Menurun
15. Diare Menurun
16. Berat badan Membaik
17. Indeks massa tubuh(IMT) Membaik
18. Frekuensi makan membaik
19. Nafsu makan Membaik
20. Bising usus Membaik
21. Tebal lipatan kulit trisep Membaik
22. Membran mukosa Membaik
1. Intervensi dan Tindakan

1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)

1. Observasi

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

2. Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
 7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi

3. Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Ajarkan diet yang diprogramkan

4. Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,

antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.

2. Promosi Berat Badan

1. Observasi

1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang

2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum

2. Terapeutik

1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu

2. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis. Makanan dengan
tekstur halus, makanan yang diblander, makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui indikasi)
3. Hidangkan makan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk peningkatan yang dicapai

3. Edukasi

1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namuntetap terjangkau

2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
 BAB 2
LAPORAN KASUS

2.1 Pengkajian

A. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama : An. I

2. Tetala : 25 Oktober 2010

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : Sekolah dasar

6. Alamat : Desa Gunung Rancak

7. Tgl masuk :-

8. Tgl pengkajian : 24 November 2020

9. Diagnosa medik : Thypoid

B. Identitas orang tua

1. Ayah

a. Nama : Tn. T

b. Usia : 45 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Desa Gunung Rancak

2. Ibu

a. Nama : Ny. A

b. Usia : 38 Tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

e. Agama : Islam

f. Alamat : Gunung Rancak

B. Keluhan Utama: Panas

C. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : tiga hari yang lalupasien mengeluh panas dan
nyeri tekan pada perut. Ibunya mengatakan setiap hari panas yang di rasakan naik
turun. Ketika pagi panasnya turun dan saat malam hari panasnya naik. Karena
saat ini musim hujan, keluarganya khawatir anaknya terkena demam berdarah.
Setelah di test dengan rample leed tetapi tidak tidak ada tanda tanda demam
berdarah. Akhirnya pasien dibawa ke laboratorium untuk mengecek darah
lengkap dan widal. Hasilnya widal dinyatakan positif dan tenaga medis
menyarankan untuk opname tetapi keluarga tidak mau karena masa pandemi
belum berakhir, akhirnya pasien dirawat di rumah secara mandiri.

B. Riwayat Kesehataan Lalu (Khusus untuk anak usia 0 – 5 thn). Pasien berusia 10
tahun dan tidak memiliki riwayat Thypoid sebelumnya.

D. Riwayat kesehatan Keluarga

 Genogram

E. Riwayat Imunisasi

NO Jenis imunisasi Waktu pemberian frekuensi Reaksi setelah

pemberian
1 BCG 1 bulan Jaringan parut
2 DPT (I,II,III) 2,3,4 bulan Demam, lemas
3 Polio (I,II,III,IV) 1,2,3,4 bulan Demam
4 Campak 9 bulan Demam
5 Hepatitis B 2, 3, 4 bulan Demam, lemas
F. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik

1. Berat badan : 27 kg

2. Tinggi badan:130 cm

3. Lingkar kepala : 46 cm

4. LLA : 18 cm

5. Jumlah gigi yang tumbuh : 32 buah gigi yang tumbuh.

B. Perkembangan tiap tahap (DDST)

1. Motorik halus

2. Motorik kasar

3. Personal sosial

4. Bahasa
G. Perkembangan Psikosexual

H. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI................................................................................................

B. Pemberian susu formula.........................Alasan.............................................

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

usia Jenis nutrisi Lama pemberian

I. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama : Orang tua dirumah orang tuanya

 Lingkungan berada di: Lingungan An.A berada di lingkungan pedesaan

 Rumah dekat dengan : Sekolah, klien biasanya bermain di sawah dengan

teman-temannya, sawah tersebut digunakan sebagai lapangan sepak bola.

 Rumah ada tangga : ibu klien mengatakan dirumahnya tidak terdapat tangga
karena hanya satu lantai

 Pengasuh anak: An.A diasuh sendiri oleh orang tuanya.

J. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga : Dalam keluarga An.A saling mendukung

dalam memilih keputusan meskipun pengambil keputusan tetap pada
ayahnya

 Kegiatan keagamaan : dalam kegiatan keaagamaan An.A dan ibunya

dilakukan dirumahnya sedangkan ayahnya ke mesjid

K. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena :

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak

- Perasaan orang tua saat ini:

- Orang tua selalu berkunjung ke RS:

- Yang akan tinggal dengan anak:

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

L. Aktivitas sehari-hari

1. Nutrisi

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Selera makan tidak Klien tidak selera
makan

2. Cairan

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih, es teh Air putih 4 gelas
sehari
2. Frekuensi minum 8 gelas sehari

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

3. Eleminasi (BAB dan BAK)

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Di WC Di WC

2. Frekuensi 1X sehari 1X sehari

3. Konsistensi Lembek Lembek

4. Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur

- Siang 11-12 siang 11-12 siang

- malam 21.00 21.00

2. Pola tidur Menonton youtube Tidak ada

3. Kebiasaan sebelum Menonton youtube Tidak ada

tidur

4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Olah raga

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada

3. Kondisi setelah olah Tidak ada Tidak ada

 raga

6. Personal higiene

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi

- Cara Mandiri Dimandikan ibunya

(seka)
- frekuensi 2X sehari 1X sehari

2. Cuci rambut

- Cara Mandiri Tidak cuci rambut

- Frekuensi Setiap hari saat mandi Tidak cuci rambut

3. Gunting kuku
Dipotong oleh ibunya Dipotong oleh ibunya
- Cara
1X/ minggu 1X/ minggu
- frekuensi

4. Gosok gigi
Mandiri dengan sikat Dibantu ibunya
- Cara gigi
2X/ sehari 1X/ hari
- frekuensi

7. Aktivitas fisik

kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Sekolah, bermain Hanya terbaring

2. Frekuensi Pagi sekolah, siang Hanya terbaring

bermain
3. Konsistensi Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan Tidak ada Nyri saat bergerak

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

M. PEMERIKSAAN FISIK

1. Khusus Neonatus (Reflek- reflek pada bayi)

2. Anak (Persystem/head to toe)
 Keadaan umum: Kesadaran komposmentis, pasien tampak lemah
 Tanda-tanda vital: TD= 100/60, N= 102X/menit, RR=24X/menit, Suhu
38,50C
 Kepala dan wajah: Bentuk kepala dan wajah simetris
 Mata:
 Kunjungtiva tidak simetris
  Gerakan mata baik
 Tidak ada odema
 Pupil reaksi terhadap cahaya
 Telinga: bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tilinga kurang bersih
dan tidak ada nyeri tekan ataupun odema
 Hidung: hidung simetris, tidak ada lesi, lubang hidung kurang bersih dan
tidak ada nyeri tekan
 Mulut: mulut kering dan tidak kotor
 Tenggorokan: tidak tampak pembesaran tonsil
 Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Dada: bentuk dada simetris
 Paru-paru: suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahaan
 Jantung: Tidak terkaji
 Abdomen: Bentuk simetris, gerakan peristaltik usus 28X/menit
 Ginjal: Tidak terkaji
 Genetalia: Tidak terkaji
 Rectum: Tidak terkaji
 Ekstremitas: Tidak terkaji
 Punggung: Tidak terkaji
 Neurologi: Tidak terkaji
 Endokrin: Tidak terkaji

N. POLA FUNGSI KESEHATAN : Bila klien mengalami sesak, ia diperiksa secara

mandiri oleh tantenya yang seorang perawat, bila sudah tidak bisa di rawat mandiri,
ibu klien membawa klien ke puskesmas atau rumah sakit
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Imuno Serologi Nilai Normah
Widal -O Positif 1/320 Negatif
-H Positif 1/80 Negatif
-A Positif 1/80 Negatif
-B Positif 1/320 Negatif

P. PROGRAM TERAPI : Biotichol 2x1 per oral, cefixim 2x1

ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DS : pasien mengatakan
Hipertermi Proses Infeksi
tubuhnya terasa panas
DO :

 S : 38,2 oC

 TD : 110/70

mmHg

 RR : 23 x/menit

 N : 110 x/menit

 Kulit pasien

tampak merah

 Akral teraba hangat

DS: Pasien mengeluh Nyeri Akut Agen Pencedera

Fisiologis
nyeri di perut kiri bawah

DO:
 Tampak meringis
 Bersikap
protektif(mis.
Waspada, posisi
menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi
meningkat
 Sulit tidur

DS : Pasien mengatakan Defisit nutrisi Kesulitan menelan

makanan
sulit menelan makanan

yang dimakan

DO:

 wajah pasien

tampak pucat

 mukosa bibir

kering

 TD : 110/70
 mmHg

 N : 110 x/menit

 BB : 35 Kg

 TB : 130 cm

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN( P E S ) minimal 3 dx keperawatan

1) Hipertermi b/d Proses Penyakit d/d Suhu 380C
2) Nyeri Akut b/d Agen Pencedera fisiologis d/d Pasien mengatakan nyeri
3) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan d/d pasien mengatakan
sulit menelan makanan yang dimakan

II. RENCANA TINDAKAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWAT KRITERIA HASIL
AN
1. Hipertermi b/d Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab
1) Untuk mengetahui
Proses Penyakit tindakan hipertermia penyebab dan
d/d Suhu 380C keperawatan selama 2. Monitor suhu tubuh solusi hipertermi
1x8 jam masalah
teratasi. 3. Sediakan lingkungan
2) Untuk mengetahui
Kriteria Hasil: yang dingin dosis pemberian
1. Menggigil 4. Longgarkan/lepaskan obat penurun panas
menurun pakaian
3) Lingkungan dingin
2. Kulit merah 5. Berikan cairan oral dapat membantu
menurun 6. Anjurkan tirah baring menurunkan suhu
3. Kejang 7. Tingkatkan asupan pasien
menurun cairan dan nutrisi 4) Agar pasien lebih
4. Akrosianosis yang adekuat nyaman saat terjadi
menurun hyperhidrosis
5. Pucat menurun 5) Cairan oral dapat
6. Takikardi membantu
menurun menurunkan suhu
7. Takipnea tubuh pasien dan
menggantikan
menurun
cairan yang keluar
8. Bradikardi berupa keringat
menurun agar pasien tidak
9. Suhu tubuh dehidrasi
membaik 6) Untuk menghindari
kelelahan
7) Untuk memenuhi
nutrisi dan cairan
pasien yang
menghilang selama
sakit
2. Nyeri Akut b/d Setelah 1)
Agen Pencedera dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis d/d
Pasien tindakan karakteristik,
mengatakan keperawatan durasi, frekuensi,
nyeri selama 1x24 kualitas dan
jam masalah intensitas nyeri
teratasi 2. Identifikasi skala
Kriteria hasil: nyeri
3. Identifikasi respon
10. Keluhan nyeri
nyeri nonverbal
menurun
4. Identifikasi faktor
11. Tidak ada
yang memperberat
meringis
dan memperingan
12. Tidak ada
nyeri
sikap protektif
5. Berikan teknik
13. Tidak ada
nonformakologis
gelisah
untuk mengurangi
14. Kesulitan tidur
rasa nyeri
menurun
6. Kontrol
15. Tidak ada
lingkungan yang
anoreksia
memperberat rasa
16. Tidak ada mual
nyeri
17. Tidak ada
7. Fasilitasi istirahat
muntah
dan tidur
18. Frekuensi nadi
8. Jelaskan
membaik
penyebab, periode
19. Pola nafas
dan pemicu nyeri
membaik
9. Jelaskan strategi
20. Tekanan darah
meredakan nyeri
membaik
10. Anjurkan
21. Proses berpikir
memonitor nyeri
membaik
secara mandiri
22. Nafsu makan
membaik
23. Pola tidur
membaik

Defisit nutrisi 1) Porsi makanan

b/d 1) Identifikasi
yang
ketidakmampuan
dihabiskan makanan yang
menelan
makanan d/d Meningkat disukai
pasien 2) Kekuatan otot 2) Monitor asupan
mengatakan sulit pengunyah makanan
menelan 3) Monitor berat
Meningkat
makanan yang badan
3) Kekuatan otot
dimakan 4) Lakukan oral
menelan serum hygiene sebelum
albumin makan, jika perlu
Meningkat 5) Sajikan makanan
4) Verbalisasi secara menarik
 keinginan dan suhu yang
untuk sesuai
meningkatkan 6) Berikan makanan
nutrisi tinggi kalori dan
Meningkat tinggi protein
5) Pengetahuan 7) Anjurkan posisi
duduk, jika
tentang pilihan
mampu
minuman yang
8) Ajarkan diet yang
sehat diprogramkan
Meningkat 9) Monitor adanya
6) Pengetahuan mual dan muntah
tentang pilihan
makanan yang
sehat
Meningkat
7) Pengetahuan
tentang standar
asupan nutrisi
yang tepat
Meningkat
8) Penyiapan dari
penyimpanan
makanan yang
aman
Meningkat
9) Penyiapan dari
penyimpanan
minuman yang
aman
Meningkat
10) Sikap terhadap
makanan/minu
man sesuai
dengan tujuan
kesehatan
Meningkat
11) Perasaan cepat
kenyang
Menurun
12) Nyeri abdomen
Menurun
13) Sariawan
Menurun
14) Rambut rontok
Menurun
15) Diare Menurun
16) Berat badan
Membaik
17) Indeks massa
tubuh(IMT)
 Membaik
18) Frekuensi
makan
membaik
19) Nafsu makan
Membaik
20) Bising usus
Membaik
21) Tebal lipatan
kulit trisep
Membaik
22) Membran
mukosa
Membaik

III. PELAKSANAAN

NO/ DIAGNOSA PELAKSANAAN RESPON PASIEN

TGL/J KEPERAWATA
AM N
Hipertermi b/d 1) Mengidentifikasi penyebab 8) Penyebab
Proses Penyakit d/d hipertermia hipertermi
Suhu 380C 2) Memonitor suhu tubuh karena
3) Menyediakan lingkungan inflamasi
yang dingin 9) S: 380C
4) Melonggarkan/lepaskan
10) Pasien
pakaian
mengatakan
5) Memberikan cairan oral lebih
6) Menganjurkan tirah baring menyukai
7) Meningkatkan asupan lingkungan
cairan dan nutrisi yang yang dingin
adekuat 11) Pasien
mengatakan
lebih
nyaman
menggunaka
n pakaian.
12) Pasien
tampak
meminum
air mineral
18/hari
13) Pasien
mengatakan
lebih
nyaman saat
berbaring
 14) Pasien
mengkonsu
msi air
mineral dan
buah-buahan
sebagai
nutrisi dan
cairan oral.

2) P:Inflamasi.

Nyeri Akut b/d Q: seperti

1) Mengidentifikasi lokasi, diremas
Agen Pencedera
fisiologis d/d karakteristik, durasi, remas.
Pasien mengatakan frekuensi, kualitas dan R: perut kiri
nyeri intensitas nyeri bawah.
2) Mengidentifikasi respon
S: 5.
nyeri nonverbal
3) Mengidentifikasi faktor T: saat
yang memperberat dan beraktivitas
memperingan nyeri 3) Pasien
4) Memberikan teknik tampak
nonformakologis untuk memegang
daerah yang
mengurangi rasa nyeri nyeri.
5) Memfasilitasi istirahat dan
tidur 4) Factor yang
memperbera
6) Menjelaskan penyebab, t nyeri
periode dan pemicu nyeri adalah
7) Menjelaskan strategi beraktivitas
meredakan nyeri sedangkan
yang
memperinga
n adalah
tirah baring
5) Pasien
tampak lebih
rileks
setelah
dilakukan
teknik nafas
dalam
6) Pasien
mengatakan
lebih banyak
tidur
7) Pasien
mengatakan
memahami
penjelasan
8) Pasien
 tampak
dapat
melakukan
strategi
pereda nyeri
secara
mandiri

1) Pasien
Defisit nutrisi b/d mengatakan
ketidakmampuan menyukai
menelan makanan 1) Mengidentifikasi makanan makanan yang
d/d pasien yang disukai manis
mengatakan sulit
2) Memonitor asupan 2) Pasien
menelan makanan
yang dimakan makanan tampak
3) Memonitor berat badan makan 2x
4) Mensajikan makanan sehari dengan
secara menarik dan suhu porsi yang
yang sesuai lebih sedikit
5) Memberikan makanan dari sebelum
sakit
tinggi kalori dan tinggi
protein 3) BB:
6) Menganjurkan posisi 35kg
duduk, jika mampu 4) Pasien
7) Memonitor adanya mual mengatakan
dan muntah lebih
menyukai
makanan
dengan
kondisi
hangat
5) Pasien
tampak
mengkonsums
i ikan dan
telur sebagai
sumber
protein
6) Pasien
mengatakan
lebih nyaman
makan dengan
posisi duduk
7) Pasien
mengatakan
mual
muntahnya
berkurang
IV. EVALUASI
1) Hipertermi b/d Proses Penyakit d/d Suhu 380C
S : pasien mengatakan tubuhnya terasa panas
O:
 S : 37 oC

 TD : 100/70 mmHg

 RR : 20 x/menit

 N : 80 x/menit

 Akral teraba hangat

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2) Nyeri Akut b/d Agen Pencedera fisiologis d/d Pasien mengatakan nyeri
S : Pasien mengeluh nyeri di perut kiri bawah
O:
 Tampak meringis
 Bersikap protektif(mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan d/d pasien mengatakan sulit
menelan makanan yang dimakan
S : Pasien mengatakan sulit menelan makanan yang dimakan
O:
 wajah pasien tampak segar

 mukosa bibir lembab

 TD : 100/70 mmHg

 N : 80 x/menit

 BB : 27 Kg

 TB : 130 cm

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 LEMBAR PERNYATAAN BERSEDIA
MENJADI PARTISPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Inisial)
Jenis Kel :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : Menyatakan
bahwa Mahasiswa
Nama :
Alamat :
Benar-benar telah melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga saya. Saya juga
menyatakan bahwa mahasiswa tersebut selama melakukan perawatan kepada
keluarga saya tidak melakukan tindakan yang:
i. Melanggar protokol pencegahan covid 19
ii. Merugikan saya dan keluarga
iii. Tidak sopan dan berkomunikasi yang tidak baik
iv. Tindakan lain yang sifatnya negatif.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 2020
Yang membuat pernyataan

( )