BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NB
Tanggal lahir : 04 Januari 1988
Umur : 32 tahun
Alamat : Mangga dua
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan :-
Ruang Perawatan : Ruang perawatan Wirasakti
Tanggal MRS : 30 November 2020

2. SUBJEKTIF
ANAMNESIS (Alloanamnesis):
a. Keluhan Utama:
Lemas sejak ±3 hari yang lalu

b. Keluhan Tambahan: Nyeri perut, Batuk, Tidak nafsu makan, dan

penurunan BB
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Lemas dialami terus-menerus dan tampak semakin lama menjadi semakin
berat. Awalnya pasien masih dapat diajak berkomunikasi, namun sejak
±12 jam yang lalu pasien mendadak tidak berespons. Keluhan ini
didahului keluhan nyeri pada uluhati yang tidak menjalar, intensitasnya
menetap, dirasakan terus-menerus, semakin memberat terutama ketika
sehabis makan, dan dirasakan seperti sensasi tertusuk-tusuk sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk kering sejak 2 bulan lalu dan
 penurunan berat badan (tanpa pengukuran berat badan) yang tampak dari
fisik pasien. Sebelumnya pasien sering mengalami demam dengan suhu
tidak terlalu tinggi yang membaik tanpa konsumsi obat penurun panas
d. Riwayat penyakit Sebelumnya :
Mag dialami sejak lama (membaik dengan konsumsi obat mag)
e. Riwayat Pengobatan:
-
f. Riwayat kebiasaan :
-
g. Riwayat keluarga :
Riwayat sakit dengan keluhan batuk dalam keluarga (+), kanker (-),
asthma (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum: Sakit berat
b. Status Gizi: Pasien tampak kurus
c. Kesadaran: Delirium (E3M3V2)
d. Tanda Vital:
- Tekanan Darah : 50/Palpasi
- Nadi : 112x/menit, regular dan lemah
- Pernapasan : 24x/menit (spO2 99% tanpa penggunaan
oksigen bantu)
- Suhu : 36° Celcius
e. Kepala:
- Bentuk kepala : Normocephali
- Simetris wajah : Simetris
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah tercabut
f. Mata:
- Bola mata: eksoftalmus/endoftalmus (-/-)
 - Gerakan: SDE
- Kelopak mata: xanthelasma (-/-), edema (-/-)
- Konjungtiva: Anemis (+/+), ikterus (-/-)
- Pupil: isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+)
g. Telinga:
- Aurikula: tofus (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)
- Pendengaran: kesan normal
- Prosesus mastoideus: nyeri tekan (-/-)
h. Hidung:
- Cavum nasi: lapang (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
i. Mulut:
- Bibir: sianosis (-), stomatitis (-), perdarahan (-)
- Tonsil: TDE
- Gigi: TDE
- Faring: TDE
- Gusi: TDE
- Lidah: TDE
j. Leher:
- Kelenjar getah bening: pembesaran (-)
- Kelenjar tiroid: ukuran normal, licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan
(-)
- DVS: JVP = 5-2 cmH2O
- Pembuluh darah: Venektasi (-), pulsasi abnormal (-)
- Kaku kuduk: negatif
- Tumor: tidak ada
k. Dada:
- Inspeksi: simetris ki = ka, pembengkakan abnormal (-)
- Bentuk: normochest
 - Pembuluh darah: venektasi (-), spider naevi (-),
- Buah dada: simetris ki = ka, tanda radang (-), massa (-)
- Sela iga: pelebaran (-), retraksi (-)
l. Paru:
- Palpasi: Fremitus raba SDE, nyeri tekan (-)
- Perkusi: Paru kanan dan kiri sonor, batas paru hepar di ICS V, batas
belakang paru kanan di vertebra torakalis X, batas belakang paru kiri
di vertebra torakalis XI
- Auskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan ronki (+/+),
Wheezing (-/-)

m. Jantung:
- Inspeksi: ictus cordis tampak
- Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
- Perkusi: redup, batas kanan jantung di ICS II linea parasternalis
dextra, pinggang jantung di ICS III sinistra (2-3 cm dari mid sternum),
batas kiri jantung di ICS V linea midclavicularis sinistra.
- Auskultasi: bunyi jantung I, II regular murni, murmur (-), gallop (-)
n. Abdomen:
- Inspeksi: cekung, soepel, jejas (-)
- Auskultasi: bising usus (+)
- Palpasi: Nyeri tekan (+) regio epigastrium, Hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba, tidak
teraba masa tumor.
- Perkusi: timpani, redup (hepar)
- Asites : shifting dullness (-), undulasi (-)
o. Punggung:
 - TDE
p. Alat kelamin:
- TDE
q. Anus dan rectum:
- TDE
r. Ekstremitas:
- Akral hangat (+/+)
- Sianosis (-/-)
- Pitting Edema : Ektremitas inferior (+/+)
- Spastik (-/-)
- Atrofi otot (-)

Gambar 1.1. Surat rujukan pasien

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (30/11/2020)
Hematologi Rutin:
- Eritrosit: 3 x 106/mm3 (↓)
- H : 7,0 g/dL (↓)
- Hematokrit : 23,8% (↓)
- MCV : 79.3 µm3 (↓)
- MCH : 23.3 pg (↓)
- MCHC : 29.4 g/dl (↓)
- Trombosit: 59 x 103/mm3 (↓)
- Leukosit: 13.9 x 103/mm3 (↑)

Kimia Klinik:
- GDS : 10 mg/dl (↓)
- Ureum : 29 mg/dL
- Kreatinin : 0.8 mg/dL
- SGPT : 80 u/l (↑)
- SGOT : 97 u/l (↑)

Rdt SARS-COV2 : Non-reaktif

EKG Sinus takikardi dengan ventrikular rate
111x/menit deviasi aksis ke kiri
Foto polos Thorax - TB paru lama aktif lesi luas
- Efusi pleura sinistra

Gambar 1.2. Hasil pemeriksaan darah rutin (30/11/2021)

 Gambar 1.3. Hasil pemeriksaan darah kimia (30/11/2020)

Gambar 1.4. Hasil pemeriksaan rapid diagnostik tes SARS-COV 2

 Gambar 1.5. Hasil EKG

Gambar 1.6. Hasil foto thorax AP

5. RESUME
Pasien wanita (32 tahun) tiba di UGD RS Latumeten pada pukul

09.25, dirujuk dari RSUD. Namrole dengan diagnosa ulkus pepticum,

dyspnoe, dan suspek TB paru. Pasien tampak tidak sadarkan diri sehingga

dinilai tidak kooperatif dalam memberikan keterangan medis. Berdasarkan

alloanamnesis pada anggota keluarga didapatkan bahwa keluhan utama

pasien adalah lemas sejak ±3 hari yang lalu. Lemas dialami terus-menerus

dan tampak semakin lama menjadi semakin berat. Awalnya pasien masih

dapat diajak berkomunikasi, namun sejak ±12 jam yang lalu pasien

mendadak tidak berespons. Keluhan ini didahului keluhan nyeri pada

uluhati yang tidak menjalar, intensitasnya menetap, dirasakan terus-

menerus, semakin memberat terutama ketika sehabis makan, dan

dirasakan seperti sensasi tertusuk-tusuk sejak 2 bulan yang lalu. Pasien

juga mengeluhkan batuk kering sejak 2 bulan lalu dan penurunan berat

badan (tanpa pengukuran berat badan) yang tampak dari fisik pasien.

Sebelumnya pasien sering mengalami demam dengan suhu tidak terlalu

tinggi yang membaik tanpa konsumsi obat penurun panas . riwayat

penyakit dahulu yakni mag yang dialami sejak lama (membaik dengan

konsumsi obat mag).

Pada pemeriksaan fisik didapati bahwa pasien tampak kurus dengan

kesadaran delirium (E3M3V2). Tanda vital pasien sebagai berikut

Tekanan Darah 50/Palpasi mmHg, Nadi 112x/menit (regular dan lemah),

 Pernapasan 24x/menit (spO2 99% tanpa penggunaan oksigen bantu), dan

Suhu 36° Celcius. Kelainan dijumpai pada Conjungtiva anemis (+/+),

bunyi pernapasan tambahan ronki (+/+), nyeri tekan (+) abdomen regio

epigastrium, akral hangat (+/+), dan pitting edema pada ektremitas inferior

(+/+).

Pada pemeriksaan penunjang didapati kelainan yakni pada

pemeriksaan laboratorium Eritrosit 3 x 106/mm3 (↓), Hb 7,0 g/dL (↓),

Hematokrit 23,8% (↓), MCV 79.3 µm3 (↓), MCH 23.3 pg (↓), MCHC 29.4

g/dl (↓), Trombosit 59 x 103/mm3 (↓), dan Leukosit 13.9 x 103/mm3 (↑).

EKG dalam batas normal. Sedangkan pata foto polos thorax posisi AP

dijumpai TB paru lama aktif lesi luas dan efusi pleura sinistra

6. ASSESMENT
1. Diagnosis :
 TB paru
 Suspek syok hipovolemik
 Hipoglikemik
 Anemia e.c. perdarahan GIT
2. Diagnosis banding :

7. TATALAKSANA
- IVFD Nacl guyur 250 cc → 10 tpm → IVFD D5% 30 tpm + D40% 2 fls
(cek/15 menit) → IVFD Nacl guyur → D5% 20 tpm → D40 1 fls
- Tranfusi whole blood 2 kolf
- Dexametasone 1 amp/IV (ekstra, pre-tranfusi) → Dexametasone 1
amp/IV/8 jam
 - Ceftriaxone 1 gr vial/ IV/ 12 jam
- Omeprazole vial/ IV/ 12 jam
- Neurobion 1 amp/IV drip/ 24 jam
- Antacid tab 3x1
- Asam Traneksamat 1 amp/ IV/ 8 jam

8. FOLLOWUP
Tanggal Subjek, Objek, Assesment (SOA) Planning (P)
30/11/2021 15.10 - IVFD Nacl
S : Pasien tampak lemah, nyeri uluhati - IVFD D5%
O : TD 80/50 mmHg, N 115x/m, S 36C, R - D40% 1 fls
20x/m - Tranfusi whole blood 2 kolf
- Dexametasone 1 amp/IV/8 jam
19.00 : GDS 61 mg/dl - Ceftriaxone 1 gr vial/ IV/ 12 jam
23.05 : GDS 80 mg/dl - Omeprazole vial/ IV/ 12 jam
- Neurobion 1 amp/IV drip/ 24 jam
A : KP, Hipoglikemik, Anemia - Antacid tab 3x1
- Asam Traneksamat 1 amp/ IV/ 8 jam
1/12/2021 S : Lemas, nyeri uluhati, nafsu makan - IVFD Nacl
menurun - IVFD D5% (sesuai temuan GDS)
O : TD 60/50 mmHg, N 108x/m, S 36C, R - D40% 1 fls (sesuai temuan GDS)
22x/m - Ceftriaxone 1 gr vial/ IV/ 12 jam
- Dexametasone 1 amp/IV/8 jam
06.00 : GDS 135 mg/dl - Asam Traneksamat 1 amp/ IV/ 8 jam
- Neurobion 1 amp/IV drip/ 24 jam
A : KP, Hipoglikemik, Anemia - Antacid tab 3x1
- Omeprazole vial/ IV/ 12 jam
- Coditam tab 3x1
2/12/2021 S : Lemas, nyeri uluhati, nafsu makan - IVFD Nacl
menurun, demam - IVFD D10 30 tpm
O : TD 60/50 mmHg, N 74x/m, S 37C, R - D40% 2 fls (sesuai temuan GDS)
20x/m - Ceftriaxone 1 gr vial/ IV/ 12 jam
- Dexametasone 1 amp/IV/8 jam
13.50 : GDS 171 mg/dl - Neurobion 1 amp/IV drip/ 24 jam
 - Antacid tab 3x1
A : KP, Hipoglikemik, Anemia - Omeprazole vial/ IV/ 12 jam
- Coditam tab 3x1
3/12/2021 S : Penurunan kesadaran - IVFD D5% 30 tpm
O : TD 60/50 mmHg, N 110x/m, S 37.4C, - D40% 1 fls (sesuai temuan GDS)
R 24x/m, spO2 95% - Ceftriaxone 1 gr vial/ IV/ 12 jam
GCS somnolen - Dexametasone 1 amp/IV/8 jam
A : KP, Hipoglikemik, Anemia - Neurobion 1 amp/IV drip/ 24 jam
- Omeprazole vial/ IV/ 12 jam
- Citicolin 1amp/ IV/ 12 jam
- Coditam tab 3x1
4/12/2021 06.00 : - IVFD D5% 30 tpm
S : Lemas, nyeri uluhati, nafsu makan - D40% 1 fls (sesuai temuan GDS)
menurun, demam - Ceftriaxone 1 gr vial/ IV/ 12 jam
O : TD 60/50 mmHg, N 74x/m, S 37C, R - Dexametasone 1 amp/IV/8 jam
20x/m - Neurobion 1 amp/IV drip/ 24 jam
A : KP, Hipoglikemik, Anemia - Omeprazole vial/ IV/ 12 jam
- Citicolin 1amp/ IV/ 12 jam
06.20 : - Coditam tab 3x1
S : Penurunan kesadaran
O : TD (-), N (-), R (-), S 35C, pupil 06.35
midriasis - RJP 5 Siklus
EKG flat - Pasien dinyatakan meninggal
A : Henti jantung
Gambar 1.6. Hasil pemeriksaan GDS (01/12/2021)

Gambar 1.7. Hasil EKG terakhir pasien