BAB 1

A. BRONKOPNEUMONIA

B. Masalah Yang lazim muncul pada klien 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif a. penjelasan tentang penyakit
2. Pola Nafas tidak efektif b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya
3. Gangguan Pertukaran gas c. kebutuhan makan perorangan
4. Kurang Pengetahuan d. kebutuhan bayi sehat
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator e. kapan harus memanggil dokter
6. Resiko Aspirasi f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
7. PK : Syok Septik g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
9. Hipertermia i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
C. Discharge Planning k. aktivitas perkembangan yang tepat
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
a. Status pernafasan yang stabil m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
c. Kebutuhan obat yang stabil perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan bayi dan keluarga
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

1
N
Diagnosa Keperawatan
o
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.
Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Aspiration Control
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan suksion nasotrakeal
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
yang dapat menghambat jalan nafas
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 - Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada Vital sign Monitoring
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Obesitas  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Hipoventilasi sindrom  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Nyeri
- Kecemasan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor kualitas dari nadi
-
-
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Imaturitas Neurologis  Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
alveoli  Vital Sign Status
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :
è Gangguan penglihatan  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
è Penurunan CO2 oksigenasi yang adekuat
 Pasang mayo bila perlu
è Takikardi  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
è Hiperkapnia
è Keletihan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è somnolen nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Iritabilitas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
è Hypoxia
è kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Berika bronkodilator bial perlu
è Dyspnoe  Barikan pelembab udara
è nasal faring  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 è AGD Normal  Monitor respirasi dan status O2
è sianosis
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Respiratory Monitoring
è Hipoksemia  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
è hiperkarbia
è sakit kepala ketika bangun  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
Faktor faktor yang berhubungan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è perubahan membran kapiler-alveolar
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : proses penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pengobatan tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi prosedur yang dijelaskan secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
informasi. tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
 cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan  Respiratory Status : Ventilatory
 Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
memperpanjang proses penyapihan.  Vital Sign
 Monitor adanya kegagalan respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
Batasan karakteristik:
1. Berat  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
 Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant
dari batas normal dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Gunakan tehnik aseptic
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum
mmHg). fisioterapi dada
d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal
(20x/menit)
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat
e. Pernafasan abdomen paradoks
Mechanicai ventilation weaning
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g. Sianosis  Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
2. Sedang  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
a. TD sedikit meningkat <20mmHg  Suktion jalan nafas
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit  Konsulkan ke fisioterapi dada
d. Pucat, sianosis  Gunakan tehnik relaksasi
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan Airway management
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
c. tidak nyaman untuk bernafas perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
 Pasang mayo bila perlu
c. cemas, putus asa, takut  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
f. penurunan harga diri  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol  Lakukan suction pada mayo
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
 Berikan bronkodilator bial perlu
ventilator >4 hari-1 minggu
 d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan
ventilator
 Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
e. ketidakadekuatan dukungan sosial  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat  Monitor respirasi dan status O2
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal ,

oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Kriteria Hasil :
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
 Respiratory Status : Ventilation
 Aspiration control
 Swallowing Status
 Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal
 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Aspiration precaution
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena,
pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung
darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor warna dan suhu kulit
 serangan atau konvulsi (kejang)
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 kulit kemerahan
pusing, merasa nyaman  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 pertambahan RR  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 takikardi  Monitor intake dan output

 saat disentuh tangan terasa hangat  Berikan anti piretik

 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang berhubungan :  Selimuti pasien
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme  Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih  Berikan cairan intravena
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
berkeringat  Tingkatkan sirkulasi udara
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
- pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
B.
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 C. BAB 2
D. DENGUE SYOK SYNDROME

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan

2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

b. Discharge Planning

1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping

2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Fluid balance Fluid management
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dengan pengeluaran sodium
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Haus dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal osmolalitas urin )
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor vital sign
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan
- Perubahan status mental  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Konsentrasi urine meningkat  Monitor status nutrisi
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Berikan cairan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third  Berikan diuretik sesuai interuksi
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Dorong masukan oral
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, hepatojugular (+)
 Monitor vital sign
khususnya perubahan berat jenis  Memelihara tekanan vena sentral,
- Suara jantung SIII
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
- Reflek hepatojugular positif distensi vena leher, asites)
dalam batas normal
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan  Terbebas dari kelelahan, kecemasan  Kaji lokasi dan luas edema
atau kebingungan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Faktor-faktor yang berhubungan :  Menjelaskanindikator kelebihan
 Monitor status nutrisi
- Mekanisme pengaturan melemah cairan
-
-
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

3 Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional  Pain control,
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan  Comfort level
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Kriteria Hasil :
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
-
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dengan
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
intensitas,
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

4 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 - Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
-
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
 BB pasien dalam batas normal
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor adanya penurunan berat badan
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor lingkungan selama makan

Faktor-faktor yang berhubungan :  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan yang mempengaruhi penularan serta
- Ruptur membran amnion penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
-
-
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum buatan
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
 - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik  Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
4.
dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 BAB 3
GLOMERULONEFRITIS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan
atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No Diagnosa Keperawatan
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi,
peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam
batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Intervensi
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema
 Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : NIC :
 Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
secara mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
  Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat
aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 -
-
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
kelembaban kulit dan perawatan alami  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :

pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein  Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 -
-
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Suara usus hiperaktif  Monitor lingkungan selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor turgor kulit
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan NOC : NIC :

hospitalisasi  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Klien mampu mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
mengungkapkan gejala cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
menyetujui terhadap tindakan  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Ditandai dengan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Gelisah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya  Lakukan back / neck rub
 Insomnia kecemasan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Resah
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Sedih
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Fokus pada diri
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Kekhawatiran
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Cemas
 BAB 4
DIABETES MELLITUS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Resiko Infeksi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Cemas
6. Kurang pengetahuan

C. B. Discharge Planning
1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
5. Perencanaan diit, buat jadwal
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Fluid balance Fluid management
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dengan pengeluaran sodium
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Haus dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Kolaborasikan pemberian cairan IV
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan
 Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Nasal flaring mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mudah, tidak ada pursed lips)
- Dyspnea
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
- Perubahan penyimpangan dada merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
 - Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
darah, nadi, pernafasan)
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Bayi : < 25 atau > 60  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Monitor respirasi dan status O2
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Terapi oksigen
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500
 Pertahankan jalan nafas yang paten
ml saat istirahat  Atur peralatan oksigenasi
 Bayi volume tidalnya 6-8  Monitor aliran oksigen
ml/Kg  Pertahankan posisi pasien
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi Vital sign Monitoring
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan energi/kelelahan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Posisi tubuh  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
-
-
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Nyeri  Monitor kualitas dari nadi
- Kecemasan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor suara paru
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor pola pernapasan abnormal
- Imaturitas Neurologis
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
-
-
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
timbulnya infeksi dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

-
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, petunjuk umum
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
- Penyakit kronik kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Laporkan kultur positif
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Cemas NOC : NIC :

Definisi :  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau  Coping
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Gunakan pendekatan yang menenangkan
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan  Impulse control
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
mengungkapkan gejala cemas
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
Ditandai dengan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Gelisah
 Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Insomnia
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Resah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
 Lakukan back / neck rub
kecemasan
 Ketakutan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Kekhawatiran
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Cemas
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
 Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
 dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 BAB 5
GAGAL JANTUNG

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit kritis.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, NOC : NIC :
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
 Cardiac Pump effectiveness
Cardiac Care

 Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung

Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Monitor status kardiovaskuler
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Tidak ada penurunan kesadaran
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

  Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, NOC : NIC :
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli
 Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Tissue Prefusion : cerebral
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Definisi : Kriteria Hasil :
panas/dingin/tajam/tumpul
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
makan jaringan pada tingkat kapiler dengan :  Monitor adanya paretese
Batasan karakteristik :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
Renal yang diharapkan laserasi
- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
- Hematuria  Tidak ada ortostatikhipertensi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
- Oliguri/anuria  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
- Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal b.
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
 Monitor kemampuan BAB
- Secara usus hipoaktif atau tidak ada ditandai dengan:  Kolaborasi pemberian analgetik
- Nausea
- Distensi abdomen  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai  Monitor adanya tromboplebitis
- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) dengan kemampuan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Peripheral  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
 - Edema orientasi
-
-
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,
 memproses informasi
air/kelembaban)  membuat keputusan dengan benar
- Denyut nadi lemah atau tidak ada c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
- Diskolorisasi kulit utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
- Perubahan suhu kulit gerakan gerakan involunter
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
 - Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi NOC : NIC :

pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
laktat dan penurunan curah jantung.
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
 Pasang mayo bila perlu
è Gangguan penglihatan oksigenasi yang adekuat
è Penurunan CO2  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
è Takikardi tanda tanda distress pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Keletihan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
è somnolen mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Lakukan suction pada mayo
mudah, tidak ada pursed lips)
è Iritabilitas  Berika bronkodilator bial perlu
è Hypoxia  Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Barikan pelembab udara
è kebingungan
è Dyspnoe  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
è nasal faring  Monitor respirasi dan status O2
è AGD Normal
è sianosis Respiratory Monitoring
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
è Hipoksemia  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è hiperkarbia tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è sakit kepala ketika bangun
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
Faktor faktor yang berhubungan : cheyne stokes, biot
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Catat lokasi trakea
è perubahan membran kapiler-alveolar
 Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
 Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung,
retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
AcidBase Managemen
 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
 (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,
perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan
yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
NOC : NIC :
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Impulse control
Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

 Gelisah
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Dorong keluarga untuk menemani anak
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
 Insomnia kecemasan
 Lakukan back / neck rub

 Resah  Dengarkan dengan penuh perhatian

 Ketakutan  Identifikasi tingkat kecemasan

 Sedih  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

 Kekhawatiran  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, NOC : NIC :

ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti
 pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status
nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
 Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
secara mandiri  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan,
komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
 Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process

 Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
Definisi :
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
dengan topic spesifik. tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
pengobatan dengan cara yang tepat
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tepat
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. 7. Hindari harapan yang kosong
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 BAB 6
ANEMIA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

a. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan NOC : NIC :
Circulation status
darah, suplai oksigen berkurang Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil : intrakranial)
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :  Berikan informasi kepada keluarga
 Tekanan systole
dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Set alarm
 Tidak ada
ortostatikhipertensi
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Tidak ada tanda tanda
 Catat respon pasien terhadap stimuli
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
 Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
ditandai dengan: aktivitas
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan kemampuan  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 menunjukkan perhatian,
 Monitor intake dan output cairan
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi  Restrain pasien jika perlu
 membuat keputusan
dengan benar  Monitor suhu dan angka WBC
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
 Kolaborasi pemberian antibiotik

 Posisikan pasien pada posisi semifowler

 Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

 Monitor adanya paretese

 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau

laserasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake yang kurang, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
4 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
Kriteria Hasil :  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
 Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan berpakaian, berhias, toileting dan makan.
untuk melakukan ADLs  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
-
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik  Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik :  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh pada daerah kulit yang mengalami gangguan
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia kelembaban kulit dan perawatan alami  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
 Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
 BAB 7
ASMA

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme NOC : NIC :

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau

 Respiratory status : Ventilation Airway Management

obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
kebersihan jalan nafas.  Aspiration Control

Batasan Karakteristik :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
- Dispneu, Penurunan suara nafas  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Orthopneu bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Pasang mayo bila perlu
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
-
-
Produksi sputum
Gelisah abnormal)  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok  Lakukan suction pada mayo
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Berikan bronkodilator bila perlu
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan,  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus NOC : NIC :

 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan  Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
penurunan curah jantung.  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau

Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
 Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat
Batasan karakteristik :  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
è Gangguan penglihatan tanda tanda distress pernafasan
 è Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è Takikardi yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
è Hiperkapnia mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Keletihan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
è somnolen  Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Berika bronkodilator bial perlu
è Iritabilitas
è Hypoxia  Barikan pelembab udara
è kebingungan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
è Dyspnoe  Monitor respirasi dan status O2
è nasal faring
è AGD Normal Respiratory Monitoring
è sianosis  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è hiperkarbia tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
è sakit kepala ketika bangun  Monitor suara nafas, seperti dengkur
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Faktor faktor yang berhubungan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Catat lokasi trakea
è perubahan membran kapiler-alveolar  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : NIC :

dyspneu  Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Kaji adanya alergi makanan
 Weight control
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Berikan substansi gula
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
 - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
-
makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB 8
HIPERTENSI

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

5. Discharge Planning
1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi
b. pengobatan
c. batasan diet dan pengendalian berat badan
d. masukan garam
e. latihan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan NOC :
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia  Cardiac Pump effectiveness
miokard
 Circulation Status
 Vital Sign Status
NIC :
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

 Monitor status kardiovaskuler

 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

 tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites)

 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai

program

 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan

serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP<HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

 Catat monitor warna, jumlah dan

 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan

BB

 Monitor tanda dan gejala dari odema

  Beri cairan sesuai keperluan

 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin

 Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Energy conservation Activity Therapy
 Activity tolerance
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
 Self Care : ADLs
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Kriteria Hasil :
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) kemampuan fisik, psikologi dan social
secara mandiri
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Comfort level
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
-
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
dengan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Weight Management
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
- Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang menetap
- Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
 Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol
klien
 Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
 Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
 Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
Nutrition Management
Weight reduction Assistance
 Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
 Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
 BAB 9
MENINGOENCEPHALITIS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
6. Nyeri akut b/d proses infeksi
7. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
8. Resiko trauma b/d kejang
9. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

2. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema NOC : NIC :

serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Tissue Prefusion : cerebral
intrakranial)
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai  Berikan informasi kepada keluarga
dengan :
 Tekanan systole  Set alarm
dandiastole dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada
 Monitor tekanan perfusi serebral
ortostatikhipertensi
 Catat respon pasien terhadap stimuli
 Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang aktivitas
ditandai dengan:
 Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan  Monitor intake dan output cairan
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi  Restrain pasien jika perlu
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan benar
 Monitor suhu dan angka WBC
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
 Kolaborasi pemberian antibiotik
gerakan gerakan involunter
 Posisikan pasien pada posisi semifowler

 Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

 Monitor adanya paretese

 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau

laserasi

2 Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
-
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
dengan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-
sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Kriteria Hasil :
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
4 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
 Safety Behavior : Faal Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Safety Behavior : Physical Injury dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
 Risk control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil :
 Pertahankan teknik isolasi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
patogen  Batasi pengunjung bila perlu
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan timbulnya infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ruptur membran amnion  Jumlah leukosit dalam batas normal
- Agen farmasi (imunosupresan)
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
-
-
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, petunjuk umum
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
- Penyakit kronik kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 BAB 10
PENURUNAN KESADARAN

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
3. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
4. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan NOC : NIC:
tidak adanya reflek muntah  Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret  Aspiration control
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam Kriteria Hasil :
tracheobronkhial.  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi  Monitor status paru
Faktor factor resiko :  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
 Pelihara jalan nafas
 Peningkatan tekanan dalam lambung
 Selang makanan  Lakukan suction jika diperlukan

 Situasi yang menghambat  Cek nasogastrik sebelum makan

 Elevasi bagian tubuh atas
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Penurunan tingkat kesadaran
 Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal  Potong makanan kecil kecil
 Keperluan pengobatan
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu lambung
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

 Menurunnya fungsi spingter esophagus

 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung

2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi
intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber untukmencegah injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
pertahanan.  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
Faktor resiko :
lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
Eksternal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Mode transpor atau cara perpindahan injury
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh :  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
agen nosokomial)
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Membatasi pengunjung
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor
psikomotor  Memberikan penerangan yang cukup
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

-
masyarakat, mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol,
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan
Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi
dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan
ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 BAB 11
BBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Nasal flaring mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mudah, tidak ada pursed lips)
- Dyspnea
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
- Perubahan penyimpangan dada merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior darah, nadi, pernafasan)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Bayi : < 25 atau > 60
 Monitor respirasi dan status O2
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Dewasa volume tidalnya 500 ml  Atur peralatan oksigenasi
saat istirahat
 Monitor aliran oksigen
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio  Pertahankan posisi pasien
- Penurunan kapasitas vital  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Faktor yang berhubungan :

 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang Vital sign Monitoring
- Kelainan bentuk dinding dada  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan energi/kelelahan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Posisi tubuh  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Nyeri
 -
-
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
 Monitor kualitas dari nadi
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor suara paru
- Imaturitas Neurologis
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh NOC : NIC :
penumpukan lendir, reflek batuk.  Respiratory status : Ventilation Airway suction

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Respiratory status : Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Aspiration Control  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
kebersihan jalan nafas.
Kriteria Hasil :
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
- Dispneu, Penurunan suara nafas nasotrakeal
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
mudah, tidak ada pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Kesulitan berbicara  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
- Produksi sputum abnormal)  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Gelisah  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
- Perubahan frekuensi dan irama nafas yang dapat menghambat jalan nafas bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi  Pasang mayo bila perlu
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam
batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan
suhu
 Pengobatan pengobatan yang menyebabkan
vasokonstriksi dan vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NOC : NIC :
 Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
 Adherence Behavior  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Immune Status  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Infection status  Monitor TD, nadi, dan RR
 Risk control  Monitor warna dan suhu kulit
 Risk detection  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Kaji adanya alergi makanan
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Weight control
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
tujuan  Berikan substansi gula
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
menelan
 -
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NOC :
 Breastfeeding Estabilshment : infant
 Knowledge : breastfeeding
 Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah
menyusui
 Bayi menandakan kepuasan menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan
menyusui
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat
menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC :
 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
NIC :
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
patogen  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan timbulnya infeksi
- Ruptur membran amnion  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
-
-
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
  Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan

episode hipoglikemi
 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan
atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
 BAB 12
HIPERBILIRUBINEMIA

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
3. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
4. Diare b/d efek fototerapi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
6. PK : Asidosis

7. Discharge Planning
8. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh
9. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
10. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat
11. jelaskan untukpemberian imunisasi
12. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan NOC: NIC :
(evaporasi), diare.  Fluid balance Fluid management

 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor vital sign
- Haus  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Kolaborasikan pemberian cairan IV
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
haus yang berlebihan
 Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Perubahan status mental  Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), NOC : Thermoregulation NIC :
dehidrasi
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
Temperature regulation
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3 Diare b/d efek fototerapi
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice),
hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
NOC:
 Bowel elimination
 Fluid Balance
 Hydration
 Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Diarhea Management
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

 Monitor status nutrisi pasien
kelembaban kulit dan perawatan alami  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung
dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. Untuk klien dengan asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
 BAB 13
ASFIKSIA NEONATORUM

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan NOC : Airway Management
 Respiratory status : Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat  Respiratory status : Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan pertukaran udara per menit bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
- Nasal flaring tidak ada pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Dyspnea
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan dada tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,  Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip nadi, pernafasan  Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Monitor respirasi dan status O2

 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy

 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml
 Pertahankan jalan nafas yang paten
saat istirahat  Atur peralatan oksigenasi
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor aliran oksigen
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang Vital sign Monitoring
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Obesitas
- Posisi tubuh  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 -
-
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
 Monitor kualitas dari nadi
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor suara paru
- Imaturitas Neurologis
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir NOC : Airway suction

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau

 Respiratory status : Ventilation
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Respiratory status : Airway patency
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
kebersihan jalan nafas.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Orthopneu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, suksion nasotrakeal
- Cyanosis tidak ada pursed lips)
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Kesulitan berbicara tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam  jurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar
- Produksi sputum  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang  Monitor status oksigen pasien
- Gelisah dapat menghambat jalan nafas  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok Airway Management
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
bronkus, alergi jalan nafas, asma. perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
di jalan nafas.
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
NOC :
 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 BAB 14
AIDS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
3. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
5. Diare b/d proses pemyakit

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi
8. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping
9. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No Diagnosa keperawatan
1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
-
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Endurance Energy Management
 Concentration
 Energy conservation
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Nutritional status : energy  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil :
 Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
lebih baik
 Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
kelelahan
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : Pain Management
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
 Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Comfort level
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, pengalaman nyeri pasien
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
menggunakan manajemen nyeri
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan pencernaan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 -
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
Nutrition Monitoring
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen  BB pasien dalam batas normal
- Tonus otot jelek  Monitor adanya penurunan berat badan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor lingkungan selama makan
- Suara usus hiperaktif  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Kurangnya informasi, misinformasi
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor turgor kulit
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor mual dan muntah
psikologis atau ekonomi.  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management

 Fluid Balance
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal

 Hydration
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare

 Electrolyte and Acid base Balance

 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
Kriteria Hasil :
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
 Evaluasi intake makanan yang masuk

 Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi

 Identifikasi factor penyebab dari diare

 Tidak mengalami diare

 Monitor tanda dan gejala diare

 Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan

 Observasi turgor kulit secara rutin

 Mempertahankan turgor kulit

 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
 tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
 BAB 15
DIARE

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).
8. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering
9. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: NIC :

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Haus dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
penurunan volume/tekanan nadi
haus yang berlebihan
 Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental  Dorong masukan oral
- Konsentrasi urine meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
Batasan karakteristik :
pigmentasi)  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 -
-
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
 Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan kelembaban kulit dan perawatan alami  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition Management
penurunan intake makanan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
tubuh.  Nutritional Status : nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)

makanan  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari

 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan menelan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Miskonsepsi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen Nutrition Monitoring
-
-
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 BB pasien dalam batas normal
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Suara usus hiperaktif  Monitor lingkungan selama makan
- Kurangnya informasi, misinformasi
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
 Monitor turgor kulit
psikologis atau ekonomi.  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Definisi :
 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Impulse control
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Klien mampu mengidentifikasi dan  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap mengungkapkan gejala cemas
 Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
tindakan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
Ditandai dengan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
 Gelisah  Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Insomnia  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Dorong keluarga untuk menemani anak
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
 Resah kecemasan
 Lakukan back / neck rub
 Ketakutan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Sedih  Identifikasi tingkat kecemasan
 Fokus pada diri  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Kekhawatiran  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 BAB 16
FEBRIS/DEMAM

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Hipertemia b/d proses penyakit
3. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
4. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

5. Discharge Planning
6. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat
7. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
8. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
9. Instruksikan untuk kontrol ulang
10. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL

 serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit
 kulit kemerahan pusing
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 pertambahan RR
 takikardi  Monitor penurunan tingkat kesadaran

 saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor WBC, Hb, dan Hct

Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor intake dan output

- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
 Kolaborasikan pemberian anti piretik
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas  Selimuti pasien
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat  Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

 Monitor TD, nadi, dan RR

  Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

  Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
untukmencegah injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

 Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Membatasi pengunjung

 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan NOC: Fluid management
diaporesis  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium Kriteria Hasil :
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
 Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Kelemahan
- Haus  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Lakukan terapi IV
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
 Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi  Berikan cairan
- Pengisian vena menurun
 - Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 BAB 17
VOMITUS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
6. Cemas b/d perubahan status kesehatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif NOC: Fluid management
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Kriteria Hasil : tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor vital sign
dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Haus  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
 Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan  Dorong masukan oral
- Perubahan status mental  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Hematokrit meninggi  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Atur kemungkinan tranfusi
- Kegagalan mekanisme pengaturan
 Persiapan untuk tranfusi

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 - Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
-
-
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
NOC :
 Circulation status
 Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang
diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
(tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 dengan:  Kolaborasi pemberian analgetik
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
 Monitor adanya tromboplebitis
kemampuan
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
 Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

 memproses informasi
 membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
metabolic Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh  Perfusi jaringan baik
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Eksternal :  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
kelembaban kulit dan perawatan alami  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

 Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
 Coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik  Impulse control  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan Kriteria Hasil :
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan  Klien mampu mengidentifikasi dan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan mengungkapkan gejala cemas  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap
tindakan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Ditandai dengan
 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Gelisah  Vital sign dalam batas normal
  Dorong keluarga untuk menemani anak
 Insomnia
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya  Lakukan back / neck rub
 Resah kecemasan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Ketakutan
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Sedih
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Fokus pada diri
 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
 Kekhawatiran
 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Cemas
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
 BAB 18
CYTO MEGALO VIRUS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
3. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
5. Nyeri akut b/d proses penyakit
6. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

7. Discharge Planning
8. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi

 Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun

 Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)

 Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat

9. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang

 Kuatkan informasi tentang virus

 Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat

 Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek NOC : NIC :
kronis penyakit.  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

 Risk control  Pertahankan teknik isolasi

Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
patogen  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Trauma yang mempengaruhi penularan serta
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
-
-
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Malnutrisi timbulnya infeksi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Jumlah leukosit dalam batas normal
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Imonusupresi
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, petunjuk umum
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, kencing

-
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam NOC : NIC :
bernafas.  Respiratory status : Ventilation Airway Management

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
adekuat  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik :
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mudah, tidak ada pursed lips)
- Nasal flaring
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
- Orthopnea merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point position
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama darah, nadi, pernafasan)  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Bayi : < 25 atau > 60  Monitor respirasi dan status O2

 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Oxygen Therapy

 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan
 Atur peralatan oksigenasi
 Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat  Monitor aliran oksigen
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Pertahankan posisi pasien
- Timing rasio  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan kapasitas vital
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi Vital sign Monitoring
-
-
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Penurunan energi/kelelahan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Obesitas
- Posisi tubuh  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Kelelahan otot pernafasan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri  Monitor kualitas dari nadi
- Kecemasan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
 Monitor suara paru
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Monitor pola pernapasan abnormal
- Imaturitas Neurologis  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi,
kelemahan, kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Batasan karakteristik :  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
menelan/mengunyah gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
makanan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
-
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Nutrition Monitoring
- Keengganan untuk makan  BB pasien dalam batas normal
- Kram pada abdomen
 -
-
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
4 Nyeri akut b/d proses penyakit
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
-
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
NOC :
 Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dengan
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
intensitas,
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan
perjalanan penyakit.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 BAB 19
THYPOID

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

7. Discharge Planning
8. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak
9. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
10. Menjelaskan gejala- gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
11. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin

 kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit
pusing, merasa nyaman
 pertambahan RR  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 takikardi
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

 Monitor WBC, Hb, dan Hct
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme  Monitor intake dan output
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi  Kolaborasi pemberian anti piretik
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi  Selimuti pasien
- pakaian yang tidak tepat
 Lakukan tapid sponge

 Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena

sesuai program

 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

 Monitor suhu minimal tiap 2 jam

 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

  Monitor TD, nadi, dan RR

 Monitor warna dan suhu kulit

 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan

 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan

 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, NOC: Fluid management
mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas
tubuh
 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil :
pengeluaran sodium tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
 Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Kelemahan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Lakukan terapi IV
- Membran mukosa/kulit kering kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
 Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi  Berikan cairan
- Pengisian vena menurun  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat  Dorong masukan oral
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : Nutrition Management

tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia,
atau output yang berlebihan akibat diare.
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
tubuh.  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada
dinding usus halus
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan substansi gula
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance
 Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
 Hydration
 Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
 Electrolyte and Acid base Balance
 Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
Kriteria Hasil :

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental,
delirium/psikosis
6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan
pada dinding usus halus,
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
 Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
 Tidak mengalami diare
 Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
 Mempertahankan turgor kulit
NOC:
 Knowlwdge : personel safety
 Safety behavior : falls Prevention
 Safety Behavior : Falls Occurance
 Safety behavior : Physical injury
NOC:
 Bowel elimination
 Hydration
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
 Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
 Evaluasi intake makanan yang masuk
 Identifikasi factor penyebab dari diare
 Monitor tanda dan gejala diare
 Observasi turgor kulit secara rutin
 Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang aman
NIC :
Environmental Management safety
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
NIC: Constipation/ Impaction Management
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monior bising usus
 Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
 Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising
 Mengidentifikasi indicator untuk mencegah usus
konstipasi  Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
 Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
 BAB 20
PNEUMONIA

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

6. Discharge Planning
7. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
8. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b. ikuti jadwal imunisasi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi NOC : NIC :
jalan nafas  Respiratory status : Ventilation Airway suction

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau  Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
Batasan Karakteristik : bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Cyanosis merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
- Kesulitan berbicara abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada suksion nasotrakeal
- Mata melebar  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
- Produksi sputum yang dapat menghambat jalan nafas  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok  Monitor status oksigen pasien
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, NOC: Fluid management
demam  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia  Monitor vital sign
- Kelemahan
- Haus dan BB, BJ urine normal, HT normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Lakukan terapi IV
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
 Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan nadi kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan  Berikan cairan
- Perubahan status mental  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory NOC : NIC :

 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang dipertahankan.
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
 Energy conservation Activity Therapy
 Self Care : ADLs  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
secara mandiri kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 BAB 21
IDIOPATIK TROMBO PURPURA (ITP)

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

2. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
2. Resiko infeksi b/d imunosupresi
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan.
4. PK : Anemia

3. Discharge Planning
4. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
a. waktu dan rute pemberian
b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
5. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit
kepala
6. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal
b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien mampu menjelaskan cara/metode dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
untukmencegah injury/cedera  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari perabotan)
lingkungan/perilaku personal  Memasang side rail tempat tidur
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

 Mampu mengenali perubahan status kesehatan

 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
 Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Risk control  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan

Kriteria Hasil :
 Batasi pengunjung bila perlu
patogen
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
- Trauma dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
- Ruptur membran amnion yang mempengaruhi penularan serta  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
-
-
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan patogen  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi timbulnya infeksi
- Ketidakadekuatan imum buatan  Jumlah leukosit dalam batas normal  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) kencing
- Penyakit kronik

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh b/d peningkatan nafsu makan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
 gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan

terjadinya anemia berkelanjutan
 Pantau tanda dan gejala anemia
 Adanya letargi
 Adanya kelemahan
 Keletihan
 Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan aktivitas
 Monitor kadar Hb
 Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
 BAB 22
MORBILI

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

o Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen

o Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret

o Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat

o Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

o Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen NOC : NIC :

Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Knowledge : Infection control
Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
patogen Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
Trauma yang mempengaruhi penularan serta setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
Agen farmasi (imunosupresan) timbulnya infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi Jumlah leukosit dalam batas normal  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen Menunjukkan perilaku hidup sehat
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Tingktkan intake nutrisi
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. NOC : NIC :
Airway suction
 Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.
3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
kelembaban kulit dan perawatan alami
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6 Nyeri akut b/d agen injury NOC : Pain Management

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
 Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Pain control, Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Comfort level Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Kriteria Hasil : Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri, mampu menggunakan tehnik nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
mencari bantuan) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
menggunakan manajemen nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, personal)
frekuensi dan tanda nyeri) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologI
berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
 berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
 BAB 23
ATRESIA ANI

Masalah yang lazim muncul pada klien

o Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

o Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

o Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

o Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan

o Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan

o Resiko infeksi b/d pembedahan

o Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak NOC : NIC :
sempurna Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Coping
Definisi : Impulse control Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil :
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
tindakan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Ditandai dengan  Vital sign dalam batas normal
Gelisah Dorong keluarga untuk menemani anak
Insomnia  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya Lakukan back / neck rub
Resah
Ketakutan kecemasan Dengarkan dengan penuh perhatian
Sedih
Identifikasi tingkat kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Cemas
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit NOC: NIC :
 Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
Kriteria Hasil :
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
Defekasi lunak, feses berbentuk
Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
Penurunan insiden inkontinensia usus
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
 Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : B. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis B. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan C. Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, D. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : pigmentasi) E. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh C. Tidak ada luka/lesi pada kulit F. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) D. Perfusi jaringan baik G. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) E. Menunjukkan pemahaman dalam proses H. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera I. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : berulang J. pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia F. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan. NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
 Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
Faktor-faktor yang berhubungan :  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi.  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi b/d pembedahan NOC : NIC :

7. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 8.
9.
Knowledge : Infection control
Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif 10. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan 11. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Trauma penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 12. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion timbulnya infeksi
Agen farmasi (imunosupresan) 13. Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 14. Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, petunjuk umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
Penyakit kronik  Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 B. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
C. Monitor hitung granulosit, WBC
D. Monitor kerentanan terhadap infeksi
E. Batasi pengunjung
F. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
G. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
H. Pertahankan teknik isolasi k/p
I. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
J. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
K. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
L. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
M. Dorong masukan cairan
N. Dorong istirahat
O. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
P. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Q. Ajarkan cara menghindari infeksi
R. Laporkan kecurigaan infeksi
S. Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan NOC:

 Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik : D. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kelemahan
Haus
dan BB, BJ urine normal, HT normal
E. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Monitor vital sign
Penurunan turgor kulit/lidah F. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa  Kolaborasi pemberian cairan IV
haus yang berlebihan
volume/tekanan nadi  Monitor status nutrisi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
 Kolaborasikan pemberian cairan
Konsentrasi urine meningkat  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
 Dorong masukan oral
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 BAB 24
Megakolon Kongenital

 Masalah yang lazim muncul pada klien

Pra Bedah

o Cemas b/d krisis situasional

o Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

o Defisit Volume cairan

o Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif

 Discharge Planning

o Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:

 Stenosis dan konstriksi

 Inkontinensia

 Pengosongan usus yang tidak adekuat

o Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak

Persiapan kulit
Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)
Irigasi kolostomi

o Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet

Makanan rendah sisa

Masukan cairan tanpa batas
Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi

o Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi

Tampilan
 Bau
Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal

o Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

o Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah NOC : NIC :

1 Cemas b/d krisis situasional 5. Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
6. Coping
Definisi : 7. Impulse control B. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :
C. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
 Klien mampu mengidentifikasi dan
D. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan E. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas F. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
tindakan  Vital sign dalam batas normal G. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Ditandai dengan
Gelisah  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan H. Dorong keluarga untuk menemani anak
Insomnia tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan I. Lakukan back / neck rub
Resah
Ketakutan J. Dengarkan dengan penuh perhatian
Sedih
K. Identifikasi tingkat kecemasan
Fokus pada diri
Kekhawatiran L. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Cemas
M. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
N. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
O. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
3. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
4. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
5. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
6. Memasang side rail tempat tidur
7. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
8. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
9. Membatasi pengunjung
10. Memberikan penerangan yang cukup
11. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
12. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
13. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
14. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Pasca Bedah NOC : NIC :

3 Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan 10. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
invasive 11. Knowledge : Infection control
 Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
12. Risk control
Kriteria Hasil :
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
15. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : 16. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor  Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Infasif yang mempengaruhi penularan serta
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan penatalaksanaannya,  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
patogen 17. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Trauma timbulnya infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 18. Jumlah leukosit dalam batas normal
Ruptur membran amnion 19. Menunjukkan perilaku hidup sehat  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Agen farmasi (imunosupresan)  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan patogen
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Imonusupresi  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Ketidakadekuatan imum buatan petunjuk umum
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,  Tingktkan intake nutrisi
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Berikan terapi antibiotik bila perlu
Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
T. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
U. Monitor hitung granulosit, WBC
V. Monitor kerentanan terhadap infeksi
W. Batasi pengunjung
X. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Y. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Z. Pertahankan teknik isolasi k/p
AA. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
BB. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
CC. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
DD. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
EE. Dorong masukan cairan
FF. Dorong istirahat
GG. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
HH. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
II. Ajarkan cara menghindari infeksi
JJ. Laporkan kecurigaan infeksi
KK. Laporkan kultur positif

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan NOC : Pain Management

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
 Pain Level, B. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Pain control, C. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
D. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
 Comfort level E.
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Kriteria Hasil :
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang F. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, G. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) H. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Laporan secara verbal atau non verbal  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan I. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
Fakta dari observasi menggunakan manajemen nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri J. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Gerakan melindungi  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, K. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
Tingkah laku berhati-hati frekuensi dan tanda nyeri) dan inter personal)
Muka topeng  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang L. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan M. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
kacau, menyeringai)  Tanda vital dalam rentang normal N. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Terfokus pada diri sendiri O. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses P. Tingkatkan istirahat
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Q. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain tidak berhasil
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) R. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Administration
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Cek riwayat alergi

Faktor yang berhubungan :  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

5 Defisit Volume cairan NOC: Fluid management

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau

 Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
 Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kelemahan
Haus
G. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal, HT normal
 Monitor vital sign
Penurunan turgor kulit/lidah H. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Membran mukosa/kulit kering I. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Lakukan terapi IV
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
volume/tekanan nadi haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
Pengisian vena menurun  Berikan cairan
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Temperatur tubuh meningkat  Dorong masukan oral
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan NOC : NIC :

pengobatan b/d keterbatasan kognitif.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
 BAB 25
MENINGITIS
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
Hipertermi b/d proses penyakit
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
Cemas b/d perubahan status kesehatan
PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
PK : Hipertermia

B. Discharge Planning
Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. NOC : NIC :

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau

 Respiratory status : Ventilation Airway suction

obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan  Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kebersihan jalan nafas.  Aspiration Control
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :
Dispneu, Penurunan suara nafas  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Orthopneu bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) mudah, tidak ada pursed lips)
Kesulitan berbicara
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan suksion nasotrakeal
Produksi sputum dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
Gelisah abnormal)  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
yang dapat menghambat jalan nafas
Faktor-faktor yang berhubungan: dikeluarkan dari nasotrakeal
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-
POK, infeksi  Monitor status oksigen pasien
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
di jalan nafas.

Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan


2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
o Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
o Pertahankan jalan nafas yang paten
o Atur peralatan oksigenasi
o Monitor aliran oksigen
o Pertahankan posisi pasien
o Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena NOC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
arteri Circulation status
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Tissue Prefusion : cerebral
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Kriteria Hasil :
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
B. Tekanan systole dandiastole dalam rentang
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
yang diharapkan
Monitor kemampuan BAB
C. Tidak ada ortostatikhipertensi
Kolaborasi pemberian analgetik
D. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
Monitor adanya tromboplebitis
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
9.berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
10. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
11. memproses informasi
12. membuat keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
kulit kemerahan  Monitor warna dan suhu kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pertambahan RR  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
takikardi pusing, merasa nyaman
saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
Faktor faktor yang berhubungan :
penyakit/ trauma  Monitor intake dan output
peningkatan metabolisme  Berikan anti piretik
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat  Selimuti pasien
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
 Lakukan tapid sponge
pakaian yang tidak tepat  Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
B. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
C. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
D. Monitor TD, nadi, dan RR
E. Monitor warna dan suhu kulit
F. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
G. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
H. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
I. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
J. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
K. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
L. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
M. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, NOC: Fluid management
kurangnya intake cairan  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium Kriteria Hasil : tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Batasan Karakteristik :
J. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal, HT normal
 Monitor vital sign
Kelemahan K. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
L. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor  Lakukan terapi IV
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
Membran mukosa/kulit kering haus yang berlebihan  Monitor status nutrisi
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
 Berikan cairan
Pengisian vena menurun  Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
 Dorong masukan oral
Temperatur tubuh meningkat  Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Hematokrit meninggi  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kehilangan volume cairan secara aktif  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kegagalan mekanisme pengaturan
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak NOC : NIC :
proporsional  Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration
 Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
B. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
C. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
D. Monitor berat badan
E. Monitor serum dan elektrolit urine
F. Monitor serum dan osmilalitas urine
G. Monitor BP, HR, dan RR
H. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
I. Monitor parameter hemodinamik infasif
J. Catat secara akutar intake dan output
K. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
L. Monitor tanda dan gejala dari odema

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil : 15. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera 16. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Klien mampu menjelaskan cara/metode 17. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
untukmencegah injury/cedera perabotan)

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual,
muntah, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
 Klien mampu menjelaskan factor resiko
lingkungan/perilaku personal
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
dari 18.
19.
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
20. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
21. Membatasi pengunjung
22. Memberikan penerangan yang cukup
23. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
24. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
25. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
26. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan,
pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
G. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
NIC : Pressure Management
K. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
L. Hindari kerutan padaa tempat tidur
M. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
N. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Gangguan pada bagian tubuh H. Tidak ada luka/lesi pada kulit O. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) I.Perfusi jaringan baik P. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) J.Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan Q. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang R. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : K. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan S. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia kelembaban kulit dan perawatan alami
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

8. Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : 9. Coping
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau 10. Impulse control P. Gunakan pendekatan yang menenangkan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik Kriteria Hasil : Q. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan R.
S.
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
mengungkapkan gejala cemas
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan T. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan U. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
tindakan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas V. Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan  Vital sign dalam batas normal W. Lakukan back / neck rub
Gelisah X. Dengarkan dengan penuh perhatian
Insomnia  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan Y. Identifikasi tingkat kecemasan
Resah tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya Z. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Ketakutan kecemasan AA. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Sedih BB. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Fokus pada diri CC. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kekhawatiran
Cemas
 BAB 26
NEFROTIK SYNDROME

Masalah yang lazim muncul pada klien

Kelebihan volume cairan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit
Nyeri
PK : Hipoalbuminemi
PK : sepsis
PK : Efusi Pleura
PK : Asites

Discharge Planning
Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :
Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
perawatan kulit
nutrisi
pencegahan infeksi
penatalaksanaan nyeri
pembatasan aktivitas
pemeriksaan lebih lanjut
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration
Kriteria Hasil:  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Monitor status nutrisi

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan

serum Na < 130 mEq/l

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
M. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
N. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
O. Monitor berat badan
 P. Monitor serum dan elektrolit urine
Q. Monitor serum dan osmilalitas urine
R. Monitor BP, HR, dan RR
S. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
T. Monitor parameter hemodinamik infasif
U. Catat secara akutar intake dan output
V. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
W. Monitor tanda dan gejala dari odema

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : Nutrition Management

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme

 Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
tubuh.
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
(Recomended Daily Allowance)  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan substansi gula
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Luka, inflamasi pada rongga mulut mencegah konstipasi
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan gizi)
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Miskonsepsi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kram pada abdomen  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Nutrition Monitoring
Kurang berminat terhadap makanan  BB pasien dalam batas normal
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea  Monitor adanya penurunan berat badan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
psikologis atau ekonomi.
  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi NOC : NIC :

13. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 14. Knowledge : Infection control
15. Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif 20. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan 21. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Trauma penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 22. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion timbulnya infeksi
Agen farmasi (imunosupresan) 23. Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 24. Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, petunjuk umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
Penyakit kronik  Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

LL. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
MM. Monitor hitung granulosit, WBC
NN. Monitor kerentanan terhadap infeksi
OO. Batasi pengunjung
PP. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
QQ. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 RR. Pertahankan teknik isolasi k/p
SS. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
TT. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
UU. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
VV. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
WW. Dorong masukan cairan
XX. Dorong istirahat
YY. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
ZZ. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
AAA. Ajarkan cara menghindari infeksi
BBB. Laporkan kecurigaan infeksi
CCC. Laporkan kultur positif

4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : T. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis L. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan U. Hindari kerutan padaa tempat tidur
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, V. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik : pigmentasi) W. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh M. Tidak ada luka/lesi pada kulit X. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) N. Perfusi jaringan baik Y. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Gangguan permukaan kulit (epidermis) O. Menunjukkan pemahaman dalam proses Z. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Faktor yang berhubungan : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera AA. Monitor status nutrisi pasien
Eksternal : berulang BB. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia P. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
Substansi kimia kelembaban kulit dan perawatan alami
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
5 Nyeri NOC : Pain Management
S. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
 Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
7 PK : sepsis
 Pain Level,
T.
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Pain control, U. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 Comfort level pengalaman nyeri pasien
Kriteria Hasil : V. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
W. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, X. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Y. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Z. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
menggunakan manajemen nyeri ruangan, pencahayaan dan kebisingan
AA. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, BB. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
frekuensi dan tanda nyeri) dan inter personal)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang CC. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
DD. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Tanda vital dalam rentang normal
EE. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
FF. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
GG. Tingkatkan istirahat
HH. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
II. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Tujuan : Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu Suhu > 38 C atau < 36 C
septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
 bentuk imatur (pita).
Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau
dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.
 BAB 27
HEART DISEASE

 Masalah yang lazim muncul pada klien

o Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

o Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)

o Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

 Discharge Planning

o Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

o Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya

o Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

o Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal NOC : NIC :
Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care
Circulatory status
Tissue perfusion : peripheral  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :  Catat adanya disritmia jantung
Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan
dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa
dispneu, sinkope dan nyeri dada
Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk
 Monitor status kardiovaskuler
mencapai keadekuatan output jantung
Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,

distensi vena leher, asites)

 Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai

program

 Monitor status nutrisi

 Kolaborasikanpemberian cairan IV

 Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

 Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan

serum Na < 130 mEq/l

 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

 Atur kemungkinan tranfusi

  Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
X. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Y. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Z. Monitor berat badan
AA. Monitor serum dan elektrolit urine
BB. Monitor serum dan osmilalitas urine
CC. Monitor BP<HR, dan RR
DD. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
EE. Monitor parameter hemodinamik infasif
FF. Catat secara akutar intake dan output
GG. Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
HH. Catat monitor warna, jumlah dan
II. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
JJ. Monitor tanda dan gejala dari odema
KK. Beri cairan sesuai keperluan
LL. Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
MM. Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

  Monitor kualitas dari nadi

 Monitor adanya pulsus paradoksus

 Monitor adanya pulsus alterans

 Monitor jumlah dan irama jantung

 Monitor bunyi jantung

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC : NIC :

 Electrolit and acid base balance Fluid management
 Fluid balance
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Hydration
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan
 Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 cairan  Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
NN. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
OO. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
PP. Monitor berat badan
QQ. Monitor serum dan elektrolit urine
RR. Monitor serum dan osmilalitas urine
SS. Monitor BP, HR, dan RR
TT. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
UU. Monitor parameter hemodinamik infasif
VV. Catat secara akutar intake dan output
WW. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
XX. Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan NOC : NIC :

kebutuhan  Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs Activity Therapy
Kriteria Hasil :
6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
7. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan social

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek

 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

 BAB 28
VARICELLA
a. Masalah yang lazim muncul pada klien
Kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri akut
Hipertermi
Resiko infeksi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Q. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmen
R. Tidak ada luka/lesi pada kulit
Batasan karakteristik :
S. Perfusi jaringan baik
Gangguan pada bagian tubuh
T. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera ber
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
U. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : Nutrition Management

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk m
 Anjurkan pasien untuk meningkatka
 Anjurkan pasien untuk meningkatka
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengan
 Berikan makanan yang terpilih ( sud
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Monitor jumlah nutrisi dan kandung
 Berikan informasi tentang kebutuhan
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
 Kaji kemampuan pasien untuk mend
Nutrition Monitoring
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan  BB pasien dalam batas normal
Kram pada abdomen  Monitor adanya penurunan berat bad
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi  Monitor tipe dan jumlah aktivitas ya
Kurang berminat terhadap makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea  Monitor lingkungan selama makan
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)  Jadwalkan pengobatan dan tindakan
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
 Monitor kulit kering dan perubahan
 Monitor turgor kulit
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor  Monitor mual dan muntah
biologis, psikologis atau ekonomi.  Monitor kadar albumin, total protein
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkemba
 Monitor pucat, kemerahan, dan keke
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipe
 Catat jika lidah berwarna magenta, s

3 Nyeri akut NOC : Pain Management

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional
yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya
dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
 Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
Analgesic Administration
JJ. Lakukan pengkajian nyeri secara kom
KK. Observasi reaksi nonverbal dari ketid
LL. Gunakan teknik komunikasi terapeut
MM. Kaji kultur yang mempengaruhi resp
NN. Evaluasi pengalaman nyeri masa lam
OO. Evaluasi bersama pasien dan tim kes
PP. Bantu pasien dan keluarga untuk me
QQ. Kontrol lingkungan yang dapat mem
RR. Kurangi faktor presipitasi nyeri
SS. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
TT. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me
UU. Ajarkan tentang teknik non farmako
VV. Berikan analgetik untuk mengurangi
WW. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
XX. Tingkatkan istirahat
YY. Kolaborasikan dengan dokter jika ad
ZZ. Monitor penerimaan pasien tentang m
 Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualit
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan  Cek instruksi dokter tentang jenis ob
lingkungan)  Cek riwayat alergi
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)  Pilih analgesik yang diperlukan atau
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan  Tentukan pilihan analgesik tergantun
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam  Tentukan analgesik pilihan, rute pem
rentang dari lemah ke kaku)  Pilih rute pemberian secara IV, IM u
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
 Monitor vital sign sebelum dan sesu
Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Berikan analgesik tepat waktu teruta

Faktor yang berhubungan :

 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering mungkin
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
 Nadi dan RR dalam rentang normal  Monitor IWL
kulit kemerahan
pertambahan RR  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  Monitor warna dan suhu kulit
takikardi pusing, merasa nyaman
saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Faktor faktor yang berhubungan :  Monitor penurunan tingkat kesadaran

penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme  Monitor WBC, Hb, dan Hct
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
 Monitor intake dan output
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
 Berikan anti piretik
pakaian yang tidak tepat
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

 Selimuti pasien

 Lakukan tapid sponge

 Berikan cairan intravena

 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

  Tingkatkan sirkulasi udara

 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
N. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
O. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
P. Monitor TD, nadi, dan RR
Q. Monitor warna dan suhu kulit
R. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
S. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
T. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
U. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
V. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
W. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
X. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Y. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama pernapasan

  Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

 dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Resiko Infeksi NOC : NIC :

16. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen 17. Knowledge : Infection control
18. Risk control
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif 25. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan 26. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor
patogen yang mempengaruhi penularan serta  Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Trauma penatalaksanaannya, dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 27. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion timbulnya infeksi
Agen farmasi (imunosupresan) 28. Jumlah leukosit dalam batas normal  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Malnutrisi 29. Menunjukkan perilaku hidup sehat  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Peningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ketidakadekuatan imum buatan  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, petunjuk umum
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)  Tingktkan intake nutrisi
Penyakit kronik  Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif