KUESIONER FFQ KUALITATIF

Tanggal Wawancara : 3 April 2021

Nomor Responden : 01

Pewawancara : Alfika Putri Pramisdita

 Makanan pokok

Frekuensi
Bahan Tidak
Harian Mingguan Bulanan
No Makanan pernah
Pokok >6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Nasi √
2. Singkong √
3. Ubi √
4. Kentang √
5. Bihun √
6. Mie √
Skor Konsumsi - - 100 - - 40 60 40 - -
Skor Total 240

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 200-600 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi makanan pokok responden 01 yaitu 240 yang menandakan
konsumsi makanan pokok sudah baik

 Lauk hewani

Frekuensi
Lauk Harian Mingguan Bulanan Tidak
No
Hewani >6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1× pernah
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
Daging
1. √
ayam
Ikan
2. √
tongkol
3. Ikan selar √
4. Teri √
5. Udang √
Telur
6. √
ayam ras
 Cumi-
7. √
cumi
Ikan
8. √
seluang
Skor Konsumsi - - - - 50 - 30 60 30 -
Skor Total 170

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 80-160 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi lauk hewani responden 11 yaitu 170 yang menandakan konsumsi
lauk hewani sudah baik

 Lauk nabati

Frekuensi
Tidak
Lauk Harian Mingguan Bulanan
No pernah
Hewani
>6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Tempe √
2. Tahu √
3. Oncom √
Kacang
4. √
ijo
Skor Konsumsi - - - 60 - 40 - 20 10 -
Skor Total 130

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 200-400 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi lauk nabati responden 01 yaitu 130 yang menandakan konsumsi
lauk nabati kurang baik

 Sayuran

Frekuensi
Tidak
Harian Mingguan Bulanan
No Sayuran pernah
>6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Sawi √
2. Bayam √
3. Wortel √
 Kacang
4. √
panjang
5. Kangkung √
Labu
6. √
siam
Daun
7. √
pepaya
8. Genjer √
9. Buncis √
10 Kol
√
.
11 Daun
√
. katuk
12 Tauge
√
.
13 Daun
√
. singkong
14 Terong
√
.
15 Baby corn
√
.
16 Daun
√
. melinjo
17 Oyong
√
.
18 Jantung
√
. pisang
Skor Konsumsi - - - - 100 160 180 60 30 -
Skor Total 530

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 400-600 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi sayuran responden 01 yaitu 530 yang menandakan konsumsi
sayuran sudah baik

 Buah

No Buah Frekuensi
Tidak
Harian Mingguan Bulanan
pernah
>6× 4-5× 2-3× 1× 5-6× 3-4× 1-2× 2-3× 1×
 100 100 100 60 50 40 30 20 10 0
1. Pisang √
2. Jeruk √
3. Salak √
Jambu
4. √
biji
5. Semangka √
6. Pepaya √
Skor Konsumsi - - - - 50 40 - 60 10 -
Skor Total 160

Referensi standar konsumsi (PGS 2015) : 200-600 gr perorang perhari.

Jadi, skor total konsumsi buah responden 01 yaitu 160 yang menandakan konsumsi buah
kurang baik
Pencatat

(Olivia Kurniasari)
 Form K1a: food recall 24 jam individu

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Olivia Kurniasari Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Purwodadi Simpang,
Tanjung Bintang
Umur : 19 tahun
Berat badan : 51 kg
Petugas : Alfika Putri Pramisdita Pembimbing : Antun Rahmadi, SKM,
MPH

Waktu Hari/ Tanggal: Kamis/ 8 April 2021

Keteranga
Makan Hidangan/Masakan Bahan Makanan
n*
Berat
Estimasi Estimasi
Nama URT Nama URT bersih
Gram Gram
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10)
Air mineral 1 gls 200 Air mineral 1 gls 200 200
6.35
Brownies 1 ptg 24 Brownies 1 ptg 24 24

Nasi 2 ctg 198 Beras 3/4 gls 79,2 79,2

Oyong 3 sdm 38 38
1
Tumis oyong Tahu 4 sdm 40 40
mangkuk 106 Tempe 2 sdm 20 20
tahu tempe Gula ½ sdt 2 2
kcl
8.15 Minyak 1 sdt 6,24 6,24
½ Ikan seluang 2 sdt 25 25
Ikan saluang Tepung terigu 3 sdt 15 15
mangkuk 46
goreng tepung Minyak 1 sdt 6,21 6,21
kcl
Air mineral 3 gls 600 Air mineral 3 gls 600 600

2 ptg
13.41 Pepaya 2 ptg sdg 203 Pepaya 203 203
sdg

17.05 Brownies 1 ptg 24 Brownies 1 ptg 24 24

18.20 Nasi 2 ctg 198 Beras 3/4 gls 79,2 79,2

Ayam goreng Ayam ½ ptg 15 15
½ ptg 38 Tepung terigu 2 sdm 20 20
tepung Minyak ½ sdt 3,15 3,15
Orek tempe 3 sdm 56 Tempe 1 sdm 20 20
Kentang 2 sdm 26 26
 Gula 1 sdt 5 5
kentang Minyak 1 sdt 5 5
Mie ½ gls 36 36
Tumis mie 3 sdm 52 Kecap 1 sdm 10 10
Minyak 1 sdt 6,76 6,76
Air mineral 3 gls 600 Air mineral 3 gls 600 600

Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan

Tanda Tangan Petugas

 Form K2a: Rekapitulasi hasil food recall individu

REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI PANGAN

INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Olivia Kurniasari Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Purwodadi Simpang,
Tanjung Bintang
Umur : 19 tahun
Berat badan : 51 kg
Petugas : Alfika Putri Pramisdita Pembimbing : Antun Rahmadi, SKM,
MPH

Berat bersih
Berat bersih mentah Berat bersih
rata-rata sehari
No. Nama Bahan Makanan (gram)* (2 hari)
(gr)
Hari 1 Hari 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Beras 158,4 - 158,4 158,4
2. Tepung terigu 35 - 35 35
3. Kentang 26 - 26 26
4. Mie 26 - 26 26
5. Ayam 15 - 15 15
6. Ikan seluang 25 - 25 25
7. Tahu 40 - 40 40
8. Tempe 40 - 40 40
9. Oyong 38 - 38 38
10. Pepaya 203 - 203 203
11. Kecap 10 - 10 10
12 Brownies 48 - 48 48
13. Gula 7 - 7 7
14. Minyak 27,36 - 27,36 27,36
15. Air mineral 1400 - 1400 1400

*bila food recall dilakukan selama3 (tiga) hari. Tanda tangan petugas
 Form K3a: Formulir analisis asupan energy dan zat gizi individu

ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI

INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Olivia Kurniasari Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Purwodadi Simpang,
Tanjung Bintang
Umur : 19 tahun
Berat badan : 51 kg
Petugas : Alfika Putri Pramisdita Pembimbing : Antun Rahmadi, SKM,
MPH

Berat Energi Protein

No. Nama bahan makanan
(gram) (Kkal) (gram)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Beras 158,4 565,488 13,3056

2. Tepung terigu 35 116,55 3,15
3. Kentang 26 16,12 0,546
4. Mie 26 22,88 0,156
5. Ayam 15 44,7 2,73
6. Ikan seluang 25 28,25 3,475
7. Tahu 40 32 4,36
8. Tempe 40 80,4 8,32
9. Oyong 38 7,22 0,304
10. Pepaya 203 93,38 1,015
11. Kecap 10 7,1 0,57
12 Brownies 48 223,68 2,88
13. Gula 7 27,58 0
14. Minyak 27,36 241,862 0
15. Air mineral 1400 0 0
JUMLAH 1507,21 40,8116
AKG INDIVIDU* 2086,36 55,63

% AKG 72,24% 73,36%

*dihitung berdasarkan koreksi berat badan Tanda tangan petugas

 ESTIMATED FOOD RECORD

Responden : Olivia Kurniasari

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 19

BB : 51

TB : 158

Hari/Tanggal : Jumat/9 April 2021

Waktu Nama Penjelasan Porsi Gambar URT

Makanan (URT)
07.07 Air mineral Air mineral, masak 2 gls jamu
sendiri

Keripik pisang Pisang diiris tipis lalu 1 piring

diberi garam dan
digoreng

10.14 Nasi putih Masak dengan rice 1 piring

cooker
 Tumis Pepaya Pepaya muda ditumis 1 piring
Muda dengan bumbu

Ikan asin Ikan asin dicuci lalu di 1 mangkuk

goreng goreng kecil

Air mineral Air mineral, masak 4 gls jamu

sendiri

17.00 Jambu biji Jambu biji potong ¼ buah

segar

18.40 Nasi putih Masak dengan rice 1 piring

cooker
 Pop mie Pop mie rasa soto ½ cup
ayam di seduh dengan
air panas

Air mineral Air mineral, masak 3 gls jamu

sendiri

Pencatat,

(Olivia Kurniasari)

ESTIMASI KONSUMSI PANGAN INDIVIDU

Nama Menu Nama Bahan

Waktu Nama URT Estimasi Nama URT Estimasi Berat
Gram Gram Bersih
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
07.07 Air mineral 2 gls 400 Air mineral 2 gls 400 400
jamu
 Keripik pisang 1 piring 49 Pisang 2 bh 88,2 88,2
Minyak ½ sdt 2,94 2,94
10.14 Nasi putih 1 piring 198 Beras ¾ gls 79,2 79,2
Tumis pepaya 1 piring 173 Pepaya 2 ptg sdg 150 150
muda muda
Minyak 2 sdm 22,49 22,49
Gula ½ sdt 2 gr 2gr
Ikan asin goreng 1 15 Ikan asin 1 16,5 16,5
mangkuk mangkuk
kcl kcl
Minyak ¼ sdt 0,9 0,9
Air mineral 4 gls 800 Air mineral 4 gls 800 800
17.00 Jambu biji ¾ bh 55 Jambu biji ¾ gls 55 55
18.40 Nasi putih 1 piring 121 Beras ½ gls 48,4 48,4
Pop mie ½ cup 150 Mie 1 gls 40 40
Air panas ½ gls 110 110
jamu
Air mineral 3 gls 600 Air mineral 3 gls 600 600
jamu jamu
Pencatat,

(Olivia Kurniasari)
 ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

Berat Energi Protein

No. Nama bahan makanan
(gram) (Kkal) (gram)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Beras 127,6 455,532 10,7184

2. Mie 40 135,6 4
3. Ikan asin 16,5 31,845 6,93
4. Pepaya muda 150 43,5 3,15
5. Jambu biji 55 26,95 0,495
6. Pisang 88,2 118,188 0,9702
7. Gula 2 7,88 0
8. Minyak 26,33 232,757 0
9. Air mineral 1800 0 0
JUMLAH 1.052,25 26,2636

Pen
c
a
t
a
t,

(
O
l
i
v
i
a
K
u
r
n
i
a
s
a
r
i
)
 FORMULIR DATA KLIEN

Nama Lengkap : Olivia Kurniasari

Tempat/Tanggal Lahir : Purwodadi Simpang/ 3 Mei 2001

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat badan : 51 kg

Pantangan : Tidak ada

Diet : Tidak ada

Alamat Lengkap : Purwodadi Simpang, Tanjung Bintang

No. Hp : 081277219753

Pekerjaan : Mahasiswi

Riwatat Pantangan Makan : Tidak ada