Angka Kridit THN 2013 Baru

s A Januari,2015
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOORDINASI
KELUARGA BERENCANA NASIONAL
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Nama Drs.SUKARYO Nam
N I P : 196502181993031 013 N I P
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III /d Pangk
Jabatan : Kepala UTB PPKB Kecamatan Haurgeulis Jabata
Unit Kerja : Kantor BPPKB Kabupaten Indramayu Unit K

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : penata.III/C Pangk
Jabatan : Penyuluh keluarga berencana muda kec.Haurgeulis Jabata
Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN No.

PELAYANAN KB NASIONAL HASIL VOLUME ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
A. Persiapan pelayanan A.
Melakukan Konseling KB Nasional Januari, 2015 0.04 4 0.16
B. Pelayanan KB nasional untuk B.

jenjang satu tingkat diatas/
dibawah jabatan
1 Menjadi peserta lokmin " 0.12 1 0.12 1
2 Memberikan pembekalan dan 2
Informasi kepada kader " 0.03 2 0.06
3 Menyiapkan sarana dan prasarana 3
KB pada kader " 0.03 2 0.06
4 Membimbing kegiatan PUP " 0.03 2 0.06 4
5 Menyalurkan aikon ke tinkat desa " 0.03 2 0.06 5
6 Menjadi peserta TKBK/posyandu 6
- Menyiapkan sarana dan
prasarana pelayanan " 0.12 2 0.24
7 Membuat laporan hasil pelayanan " 0.008 2 0.016 7
8 Mengidentifikasi dan menseleksi 8
calon penerima bantuan/terpadu " 0.024 0 0
9 Menyiapkan laporan pelayanan 9

terpadu:
a. Yandu (posyandu) " 0.006 4 0.024
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
10 Memperoleh Aks baru 0.012 30 0.36 10
11 Melakukan kegiatan 11
pendampingan kegiatan terpadu
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
12 Memberikan orientasi keterampilan 12
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, Januari, 2015

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Jan, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
A. Persiapan penyuluhan A.
1 Interprestasi & Analisa Data Januari, 2015 0.3 0 0 1
Mengevaluasi Pencapaian KB
2 Tingkat Kecamatan " 0.12 4 0.48 2
3 Melakukan Fasilitasi Kepada 3
POKTAN " 0.06 2 0.12
4 Membentuk POKTAN 0.48 0 0 4
B Penyuluhan KB untuk satu jenjang B
tingkat dibawah jenjang Jabatannya
1 Menyusun Renja Pendataan dan 1
Pemetaan wilayah kerja tingkat
a. Desa " 0.016 0 0
b. Kecamatan " 0.04 0 0
2 Mengelola Data Wilayah Desa " 0.016 0 0 2
3 Penyajian Hasil Pengelolaan Data 3
tingkat Desa " 0.04 2 0.08
4 Melakukan pengisian Form MDK " 0.135 29 3.915 4
5 Membuat peta wilayah kerja hasil 5
Pendataan " 0.08 0 0
6 Membuat Laporan Pendataan di 6
wilayah kerja " 0.03 0 0
7 Melakukan sosialisasi pendataan 7

tingkat Desa " 0.03 0 0
8 Menyiapkan Pendtaan IMP dan 8
ORNOP
a.Membuat Renja tingkat Desa " 0.016 4 0.064
b.Memberikan pembekalan pada
kader tingkat Desa " 0.03 2 0.06
9 Membuat Peta Pendataan IMP 9
10 Membuat penomoran IMP " 0.006 0 0 10
11 Menyusun Renja Operasional 11
bulanan tingkat Desa " 0.016 1 0.016
bulanan tingkat Kecamatan " 0.03 1 0.03
13 Mengembangkan Media KIE dalam 13
bentuk leaflet " 0.024 0 0
14 Melakukan KIE Perorangan 0.135 11 1.485 14
15 Melakukan KIE Kelompok " 0.006 11 0.066 15
16 Mengevaluasi pelaksanaan - 16
kegiatan advokasi dan KIE tingkat
Kecamatan " 0.12 2 0.24
17 Melakukan fasilitasi pada : 17
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06
18 Menyusun Materi Rakor 18
Tingkat Desa " 0.04 2 0.08

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Feb, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Februari,2015 0.04 4 0.16

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
10 Memperoleh Aks baru " 0.012 37 0.444 10
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Pebruari, 2015

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Feb, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

Nama DRS.SUKARYO Nam
N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Februari, 2015 0.3 0 0 1
3 Melakukan Fasilitasi Kepada " 0.12 0 3
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa 0.016 0 0
b. Kecamatan 0.04 0 0
2 Mengelola Data Wilayah Desa 0.016 0 0 2
tingkat Desa 0.04 2 0.08
4 Melakukan pengisian Form MDK 0.135 98 13.23 4
Pendataan 0.08 0 0
wilayah kerja 0.03 0 0
tingkat Desa 0.03 0 0
ORNOP
a.Membuat Renja tingkat Desa 0.016 4 0.064
kader tingkat Desa 0.03 2 0.06
10 Membuat penomoran IMP 0.006 0 0 10
bulanan tingkat Desa 0.016 1 0.016
bulanan tingkat Kecamatan 0.03 1 0.03
bentuk leaflet 0.024 0 0
15 Melakukan KIE Kelompok 0.006 11 0.066 15
Kecamatan 0.12 2 0.24
a. Kader 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD 0.03 2 0.06
Tingkat Desa 0.04 2 0.08

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Maret, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III d Pangk

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Maret, 2015 0.04 4 0.16

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Maret, 2015

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Maret, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Maret, 2015 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
4 Membentuk POKTAN " 0.48 0 0 4
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
14 Melakukan KIE Perorangan " 0.135 11 1.485 14
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A April, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III/d Pangk

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional April, 2015 0.04 11 0.44

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33
calon penerima bantuan/terpadu " 0.024 1 0.024

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, April, 2015

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B April, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data April, 2015 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
4 Membentuk POKTAN " 0.48 6 2.88 4
a. Desa " 0.016 5 0.08
b. Kecamatan " 0.04 5 0.2
2 Mengelola Data Wilayah Desa " 0.016 4 0.064 2
Pendataan " 0.08 4 0.32
wilayah kerja " 0.03 4 0.12

8 Menyiapkan Pendtaan IMP dan " 8
ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
10 Membuat penomoran IMP 0.006 4 0.024 10
bentuk leaflet " 0.024 4 0.096
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Mei, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Mei, 2015 0.04 4 0.16
dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Mei, 2015

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Mei, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Mei, 2015 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Juni, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Juni, 2015 0.04 4 0.16

dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Juni, 2015

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Juni, 2015
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Juni, 2015 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Juli, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P
Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Juli, 2017 0.04 4 0.16

dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Juli, 2017

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Juli, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Juli, 2017 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Agustus, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN
N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Agustus, 2017 0.04 11 0.44

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Agustus, 2017

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Agustus, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Agustus, 2017 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A September, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional September, 2015 0.04 4 0.16

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, September, 2017

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B September, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data September, 2017 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0
ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Oktober, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Oktober, 2017 0.04 4 0.16

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Oktober 2017

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Oktober, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Oktober, 2017 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Nopember, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Nopember, 2017 0.04 11 0.44

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Nopember, 2017

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Nopember, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Nopember, 2017 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Desember, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
Melakukan Konseling KB Nasional Desember, 2017 0.04 11 0.44
dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048
Indramayu, Desember, 2017

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
B Desember, 2017
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 196502181993031 013 N I P

Nama : HERI SPd Nam
N I P : 196905082007 01 1022 N I P

KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 1
1 Interprestasi & Analisa Data Desember, 2017 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
Drs.SUKARYO
: 196502181993031 013
A Jan, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawa ini Yang berta

Nama : ADE LISMAWATI, S Ag Nama
N I P : 19670305 198902 2 004 N I P
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III d Pangkat/Go
Jabatan : Kepala UTB PPKB Kecamatan Kandanghaur Jabatan
Unit Kerja : Kantor BPPKB Kabupaten Indramayu Unit Kerja

Nama : SANURI, SKM Nama
N I P : 19690130 200701 1 010 N I P
Jabatan : PKB MADYA Kecamatan Kandanghaur Jabatan
Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah Mela
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN No.

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Persiapan pelayanan A.
Pelayanan KB nasional untuk B.

dibawah jabatan
Menjadi peserta lokmin " 0.12 1 0.12 1
Memberikan pembekalan dan 2
Menyiapkan sarana dan prasarana 3
Membimbing kegiatan PUP " 0.03 2 0.06 4
Menyalurkan aikon ke tinkat desa " 0.03 2 0.06 5
Menjadi peserta TKBK/posyandu 6
Membuat laporan hasil pelayanan " 0.008 2 0.016 7
Mengidentifikasi dan menseleksi 8
Menyiapkan laporan pelayanan 9

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Memperoleh Aks baru 0.012 22 0.264 10
Melakukan kegiatan 11
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
Memberikan orientasi keterampilan 12
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Jan, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III/d Pangkat/Go

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Persiapan penyuluhan A.
Interprestasi & Analisa Data Januari, 2010 0.3 0 0 1
Tingkat Kecamatan " 0.12 4 0.48 2
Melakukan Fasilitasi Kepada 3
POKTAN " 0.06 2 0.12
Membentuk POKTAN 0.48 0 0 4
Penyuluhan KB untuk satu jenjang B
Menyusun Renja Pendataan dan 1
a. Desa " 0.016 0 0
Mengelola Data Wilayah Desa " 0.016 0 0 2
Penyajian Hasil Pengelolaan Data 3
Melakukan pengisian Form MDK " 0.135 29 3.915 4
Membuat peta wilayah kerja hasil 5
Membuat Laporan Pendataan di 6
Melakukan sosialisasi pendataan 7

Menyiapkan Pendtaan IMP dan 8
ORNOP
Membuat Peta Pendataan IMP 9
Membuat penomoran IMP " 0.006 0 0 10
Menyusun Renja Operasional 11
Mengembangkan Media KIE dalam 13
Melakukan KIE Perorangan 0.135 11 1.485 14
Melakukan KIE Kelompok " 0.006 11 0.066 15
Mengevaluasi pelaksanaan - 16
Kecamatan " 0.12 2 0.24
Melakukan fasilitasi pada : 17
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06
Menyusun Materi Rakor 18

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Feb, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Memperoleh Aks baru " 0.012 42 0.504 10
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Feb, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Februari, 2010 0.3 0 0 1
Melakukan Fasilitasi Kepada " 0.12 0 3
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa 0.016 0 0
Mengelola Data Wilayah Desa 0.016 0 0 2
Melakukan pengisian Form MDK 0.135 98 13.23 4
Pendataan 0.08 0 0
ORNOP
Membuat penomoran IMP 0.006 0 0 10
Melakukan KIE Kelompok 0.006 11 0.066 15
a. Kader 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Maret, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Maret, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Maret, 2010 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
Membentuk POKTAN " 0.48 0 0 4
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Melakukan KIE Perorangan " 0.135 11 1.485 14
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A April, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B April, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data April, 2010 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
Membentuk POKTAN " 0.48 6 2.88 4
a. Desa " 0.016 5 0.08
Mengelola Data Wilayah Desa " 0.016 4 0.064 2
Pendataan " 0.08 4 0.32

Menyiapkan Pendtaan IMP dan " 8
ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Membuat penomoran IMP 0.006 4 0.024 10
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Mei, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Mei, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Mei, 2010 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Juni, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Juni, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Juni, 2010 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Juli, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P
N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Juli, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Juli, 2010 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Agustus, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN
N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Agustus, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Agustus, 2010 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A September, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B September, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data September, 2010 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0
ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Oktober, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Oktober, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Oktober, 2010 0.3 0 0 1
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Nopember, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Nopember, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Nopember, 2010 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Desember, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Desember, 2010
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004 N I P

N I P : 19690130 200701 1 010 N I P

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7 1
Interprestasi & Analisa Data Desember, 2010 0.3 4 1.2 1
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A JUNI 2013
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawa ini

Nama
N I P : 19670305 198902 2 004
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk I III d
Jabatan : Kepala UTB PPKB Kecamatan Kandanghaur
Unit Kerja : Kantor BPPKB Kabupaten Indramayu

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III d
Jabatan : PKB MADYA Kecamatan Kandanghaur
Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional:
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan
Pelayanan KB nasional untuk

dibawah jabatan
Menjadi peserta lokmin " 0.12 2 0.24
Memberikan pembekalan dan
Menyiapkan sarana dan prasarana
Membimbing kegiatan PUP " 0.03 2 0.06
Menyalurkan aikon ke tinkat desa " 0.03 2 0.06
Menjadi peserta TKBK/posyandu
Membuat laporan hasil pelayanan " 0.008 2 0.016
Mengidentifikasi dan menseleksi
Menyiapkan laporan pelayanan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Memperoleh Aks baru 0.012 49 0.588
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
Memberikan orientasi keterampilan
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Jan, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

SURAT PERNYATAAN

Nama : ADE LISMAWATI, S Ag
N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III/d

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan penyuluhan
Interprestasi & Analisa Data Januari, 2011 0.3 0 0
Tingkat Kecamatan " 0.12 4 0.48
Melakukan Fasilitasi Kepada
POKTAN " 0.06 2 0.12
Membentuk POKTAN 0.48 0 0
Penyuluhan KB untuk satu jenjang
Menyusun Renja Pendataan dan
a. Desa " 0.016 0 0
Mengelola Data Wilayah Desa " 0.016 0 0
Penyajian Hasil Pengelolaan Data
Melakukan pengisian Form MDK " 0.135 29 3.915
Membuat peta wilayah kerja hasil
Membuat Laporan Pendataan di
Melakukan sosialisasi pendataan

Menyiapkan Pendtaan IMP dan
ORNOP
Membuat Peta Pendataan IMP
Membuat penomoran IMP " 0.006 0 0
Menyusun Renja Operasional
Mengembangkan Media KIE dalam
Melakukan KIE Perorangan 0.135 11 1.485
Melakukan KIE Kelompok " 0.006 11 0.066
Mengevaluasi pelaksanaan -
Kecamatan " 0.12 2 0.24
Melakukan fasilitasi pada :
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06
Menyusun Materi Rakor

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Feb, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Memperoleh Aks baru " 0.012 69 0.828
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Feb, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawa ini : Penata Mud

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda IIIa

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Februari, 2011 0.3 0 0
Melakukan Fasilitasi Kepada " 0.12 0
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa 0.016 0 0
Mengelola Data Wilayah Desa 0.016 0 0
Melakukan pengisian Form MDK 0.135 98 13.23
Pendataan 0.08 0 0
ORNOP
Membuat penomoran IMP 0.006 0 0
Melakukan KIE Kelompok 0.006 11 0.066
a. Kader 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Maret, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan
terpadu:
a. Yandu (posyandu) " 4 4 16
b. BKB kemas " 4 4 16
c. BKB " 4 4 16
d. BKR " 4 4 16
e. BKL " 4 4 16
Memperoleh Aks baru 49 4 196
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 2 4 8
b.BKB " 2 4 8
c.BKR " 2 4 8
d. BKL " 2 4 8
kader
- IMP " 4 2 8
- POKTAN " 2 2 4

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Maret, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Maret, 2011 0.3 0 0
POKTAN " 0.06 2 0.12
Membentuk POKTAN " 0.48 0 0
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Melakukan KIE Perorangan " 0.135 11 1.485
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A April, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B April, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data April, 2011 0.3 4 1.2
POKTAN " 0.06 9 0.54
Membentuk POKTAN " 0.48 6 2.88
a. Desa " 0.016 5 0.08
Mengelola Data Wilayah Desa " 0.016 4 0.064
Pendataan " 0.08 4 0.32

Menyiapkan Pendtaan IMP dan "
ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Membuat penomoran IMP 0.006 4 0.024
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Mei, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan
dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Memperoleh Aks baru 0.012 49 0.588
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Mei, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Mei, 2011 0.3 0 0
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Juni, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Juni, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Juni, 2011 0.3 0 0
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Juli, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004
Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan

terpadu:
c. BKB " 4 4 16
d. BKR " 4 4 16
e. BKL " 4 4 16
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 2 4 8
b.BKB " 2 4 8
c.BKR " 2 4 8
d. BKL " 2 4 8
kader
- IMP " 4 2 8
- POKTAN " 2 2 4

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Juli, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Juli, 2011 0.3 0 0
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Agustus, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN
N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Agustus, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Agustus, 2011 0.3 4 1.2
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A September, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan
terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 2 0.024
b.BKB " 0.012 2 0.024
c.BKR " 0.012 2 0.024
d. BKL " 0.012 2 0.024
kader
- IMP " 0.024 4 0.096
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B September, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data September, 2011 0.3 0 0
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0
ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Oktober, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan
terpadu:
c. BKB " 4 4 16
d. BKR " 4 4 16
e. BKL " 4 4 16
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 2 4 8
b.BKB " 2 4 8
c.BKR " 2 4 8
d. BKL " 2 4 8
kader
- IMP " 4 2 8
- POKTAN " 2 2 4

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Oktober, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Oktober, 2011 0.3 0 0
POKTAN " 0.06 2 0.12
a. Desa " 0.016 0 0

ORNOP
Kecamatan " 0.12 2 0.24
a. Kader " 0.009 2 0.018
b. Keluarga KB / KS " 0.012 2 0.024
c. Sub PPKBD " 0.03 2 0.06

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Nopember, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan

dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Nopember, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Nopember, 2011 0.3 4 1.2
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
A Desember, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Persiapan pelayanan
dibawah jabatan
KB pada kader " 0.03 11 0.33

terpadu:
b. BKB kemas " 0.006 4 0.024
c. BKB " 0.006 4 0.024
d. BKR " 0.006 4 0.024
e. BKL " 0.006 4 0.024
Melakukan kegiatan
a.BKB kemas " 0.012 4 0.048
b.BKB " 0.012 4 0.048
c.BKR " 0.012 4 0.048
d. BKL " 0.012 4 0.048
kader
- IMP " 0.024 2 0.048
- POKTAN " 0.024 2 0.048

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
B Desember, 2011
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN

N I P : 19670305 198902 2 004

Nama : SANURI, SKM
N I P : 19690130 200701 1 010

KEGIATAN KREDIT
2 3 4 5 6 7
Interprestasi & Analisa Data Desember, 2011 0.3 4 1.2
POKTAN " 0.06 9 0.54
a. Desa " 0.016 5 0.08
Pendataan " 0.08 4 0.32

ORNOP
tingkat Desa " 0.012 4 0.048
Kecamatan " 0.12 4 0.48
a. Kader " 0.009 4 0.036
b. Keluarga KB / KS " 0.012 4 0.048
c. Sub PPKBD " 0.03 4 0.12

Ka. UPTB PPKB
ADE LISMAWATI, S Ag
NIP : 19670305 198902 2 004
: Penata Muda IIIa=
NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama : Drs. H. EDY WAHYONO, Am Kep
N I P : 19650218 199023 1 005
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tingkat I III//d
Jabatan : Kepala UTB PPKB Kecamatan Haurgeulis

Nama : ABSORI
N I P : 19630220 198503 1 008
Jabatan : PKB PENYELIA Kecamatan Haurgeulis
No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

PENGEMBANGAN PROFESI HASIL VOLUME ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
Drs. H. EDY WAHYONO, Am Kep

NIP : 19650218 199023 1 005
SURAT PERNYATAAN
I Dasar
1. Surat Tugas Ka UPTB PPKB Nomor : Kec/Ka. UPTBPPKB/2009 , tanggal ………………………
2. Rencana Operasional Program Pemberdayaan Perempuan dan KB Bulan :………………………..
II Tujuan:
1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………..
III Sasaran
1. PUS/WUS
2. Generasi Muda
3. Kader
4. Institusi Masyarakat
5. Tokoh Agama
IV Pelaksanaan Kegiatan
a. Waktu
Hari :
Jam :
Tanggal :
Tempat :
V b. Lokasi Penyuluhan :
c Jumlah Peserta :
d Materi Penyuluhan :
:
:
:
e. Hasil Yang dicapai :

Pesrta dapat memahami semua materi yang telah disampaikan .
Demikian laporan hasil kegiatan penyuluhan ini disampaikan untuk menjadi

bahan seperlunya.
Haurgeulis, .
Petugas KB/PKB/PLKB
ABSORI
NIP. 19630220 198503 1 008
NOTULEN STAFF MEETING
KECAMATAN : HAURGEULIS
BULAN : DESEMBER 2013
I Acara:
1. Evaluasi hasil kegiatan Bulan yang lalu
* Pelayanan KB Baru
* Pos Yandu
* Kegiatan Bina - Bina
2. Menyusun Rencana Kegiatan Bulan yang akan datang
II Masalah yang dibahas dalam Staff Meeting

1. PUS/WUS
2. Generasi Muda
3. Kader
4. Institusi Masyarakat
5. Tokoh Agama
III Pelaksanaan Kegiatan

a. Waktu
Hari :
Jam :
Tanggal :
Tempat :
IV b Jumlah Peserta :
c Materi Yang dibahas :
:
:
:
d Hasil Yang dicapai :

Pesrta dapat memahami semua materi yang telah disampaikan .
Demikian laporan hasil kegiatan Staff Meeting ini disampaikan untuk menjadi
bahan seperlunya.
Haurgeulis,
Ka UPT BPPKB Kec. Haurgeulis
Drs. SUKARYO
NIP. 19650702 1993031013
F/I/Dal/08 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN LAPANGAN 1 KECAMATAN
PROGRAM KELUARGA BERENCANA NASIONAL 2 . Arsip
TINGKAT DESA
BD E S A : SUMBERMULYA BULAN : JANUARI, 2010
KECAMATAN : HAURGEULIS NO.KODE KECAMATAN : 1 0 1 8 0 1
KABUPATEN/ : INDRAMAYU NO.KODE KAB/KOTA : 1 0 1 8
I. KEADAAN UMUM IV. PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

JUMLAH YANG
NO URAIAN NO URAIAN JUMLAH
DILAPORKAN
(1) (2) (3) (1) (2) (3)
1 Desa/Kelurahan 1 Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok Kegiatan UPPKS :
2 PPKBD 1 1 a. Semua Anggota Kelompok 15
3 Sub PPKBD 11 b. Keluarga Pra S dan KS I 15
Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok Kegiatan UPPKS menggunakan
4 Kelompok KB 24
bantuan pinjaman modal :
5 Kelompok Kegiatan BKB dan BKB Kemas 1 2 a. Semua Anggota Kelompok 15
6 Kelompok Kegiatan BKR 1 b. Keluarga Pra S dan KS I 15
7 Kelompok Kegiatan BKL 1 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok Kegiatan UPPKS berusaha :
8 Kelompok Kegiatan BLK 1 3 a. Semua Anggota Kelompok 15
9 Kelompok Kegiatan UPPKS 1 b. Keluarga Pra S dan KS I 15
II. KEGIATAN OPERASIONAL V. PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER KB

KELUARGA
NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN SELURUH KELUARAGA PRA S DAN
KS I
(1) (2) (3) (1) (2) (3) (4)
1 Frekwensi Rakor Program KB tingkat Kecamatan 1 1 Jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) 1910 955
2 Frekwensi Rakor Program KB tingkat Desa/Kelurahan 1 2 Jumlah Peserta KB Aktif : 1404 812
3 Frekwensi KIE dengan menggunakan KIE Kit 7 a. IUD (I) 24 12
4 Jumlah Tokoh Masyarakat/Agama yang aktif melakukan KIE KB 8 b. MOW (OW) 36 31
5 Frekwensi TKBK dari Kecamatan ke Desa/Kelurahan 2 c. MOP (OP) 27 17
d. KONDOM (K) 37 24
e. IMPLANT (IP) 114 82
III. PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA f. SUNTIKAN (S) 585 310
g. PIL (P) 581 336
NO URAIAN BKB BKR BKL BLK
3 Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Tempat Pelayanan :
(1) (2) (3) (4) (5) (6) a. Pemerintah 415
b. Swasta 989
1 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok Kegiatan 463 568 788 37
4 Jumlah Pasangan Usia Subur bukan Peserta KB : 506 143
a. Hamil (H) 88 39
2 Jumlah Pertemuan/Penyuluhan 2 1 2 1
b. Ingin Anak Segera (IAS) 126 37
Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok Kegiatan Hadir c. Ingin Anak Ditunda (IAT) 163 44
3 36 21 34 15
dalam Pertemuan/Penyuluhan d. Tidak Ingin Anak Lagi (TIAL) 64 23
CATATAN : Haurgeulis, ………Januari, 2010

Laporan inin harus sudah diterima di UPTB PPKB Kecamatan setempat selambat-lambatnya PKB / PLKB
tanggal 1 bulan berikutnya.
ABSORI
NIP. 19630220 198503 1 008
UNIT PELAKSANA TEHNIS BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KELUARGA BERENCANA
KECAMATAN HAURGEULIS
RENCANA KERJA BULANAN PKB
Wilayah Kerja HAURGEULIS.SUMBER MULYA

Bulan JANUARI 2015
NO HARI/TANGGAL NAMA KEGIATAN LOKASI SASARAN HASIL YANG DIHARAPKAN
1 2 3 4 5 6
1 rabu,1 juli 2015 Pendekatan Tokoh Formal & kunjungan posKuwu,Lebe Persiapan Rakor tk Desa,
Informal haurgeulis Pos KB Kader Kepala Desa Siap menpin Rakor
2 kamis,2 juli 2015 Rakor KBTk Desa sumber mulya Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
3 jumat,3 juli 2015 kunjungan pos yandu pos yandu balita peningkatan penimbangan
KIE Kelompok sumber mulya 20 Pus yg Blm 20 Calon Akseptor KB Baru
ber KB IUD dan Inplan
4 senin,6 juli 2016 pos yandu pos yandu balita epaluasi kegiatan
R/I/KB R/I/ dapat terisinya dg baik
5 selasa,7 juli 2015 stap miting kantor kb plkb/tpd tersusunya jadwal,kegiatan
6 rabu,8 juli 2015 Membantu Keg Pos sumber mulya Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
yandu, Pemb Bna-bina pos yandu Pus Balita SIP Imunisasi, PB
7 kamis,9 juli 2015 Membantu Keg Pos haurgeulis Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
8 jumat,10 juli 2015 stap miting kantor kb Plkb/tpd tersusunya,jadwal kegiatan
9 senin,13 juli 2015 pik,r k.desa remaja epaluasi kegiatan
kantor kb Pst BKL epaluasi kegiatan
10 selasa,14 juli 2015 stap miting kantor kb plkb/tpd epaluasi program
rabu,15 juli 2015 Pemb Poktan BKL haurgeulis Pst BKL Terbinannya Poktan poktan
13 kamis,16 juli 2015 Membantu Keg Pos pos yandu Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
yandu, Pemb Bna-bina kantor kb Pus Balita SIP Imunisasi, PB
14 senin,20 juli 2015 pembinaan,pos yandu pos yandu Plkb/tpd epaluasi kprogram
15 selsasa21 juli 2015 bkl kantor desa kel,lansia keluarga lansia,aktip
16 rabu 22,juli 2015 stap miting kantor kb plkb/tpd Semua RR dpt Terisi dg Baik
17 admin RR Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
Membuat lap hsl Kegiatan
18 kamis,23 juli 2015 Pemb Pik KRR kantor kb pesrta PIK Terbinanya Anggota Pik KRR
pos yandu
19 jumat,24 juli 2015 stap miting k.kb Plkb/tpd epaluasi kegatan
R/II /KB yang ada di Klinik KB
Memb Keg RR Dalap Tk Kec Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
Membantu Keg RR KB KKB Hgl R/I/KB Rapih nya semua RR KB
kantor kb plkb/tpd epaluasi kegiatan
Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
RR Dalap Terselesainnya RR Dalap
Mengetahui : Haurgeulis, …. Juli 2015

Kepala UPTB PPKB Kec, Haurgeulis plkb/
DRS. SUKARYO HERI .Spd

NIP. 19650702 199303 1 013 Nip.19690508200701 1022
RENCANA KERJA BULANA PKB

Wilayah Kerja HAURGEULIS SUMBERMULYA
Bulan Oct-15

1 2 3 4 5 6
kamis,1 oktober 20Pendekatan Tokoh Formal Institusi Tk Kuwu,Lebe Persiapan Rakor tk Desa,
dan Informal kunjungan poPos KB KaderKepala Desa Siap menpin Rakor KB
1 jumat,2 oktber 201stap miting k.kb Plkb/tpd epaluasi program
Rakor Kb Tk Desa haurgeulis Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
kunjungan po17 Pus yg Blm17 Calon Akseptor KB Baru
2 senin.5 oktober 20 KIE Kelompok sumber muly22 Pus yg Blm22 Calon Akseptor KB Baru
haurgeulis ber KB IUD dan Inplan
haurgeulis R/I/KB R/I/ dapat terisinya dg baik
3 selasa,6 oktober 2 kunjungan pos yandu pos yandu balita penimbangan
4 rabu 7 oktober 201stap miting kantor kb plkb/tpd epaluasi program
yandu, Pemb Bna-bina sumber mulyPus Balita SIP Imunisasi, Pesrta KB Baru
5 kamis,8 oktober 20Membantu Keg Pos haurgeulis Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
yandu, Pemb Bna-bina kantor kb Pus Balita SIP Imunisasi, Pesrta KB Baru
6 jumat,9 oktober 20Pembinaan BKB Kemas sumber mulyPst BKB K Terbinannya Poktan poktan
7 senin,12 oktober 2 kunjungan bkl musolah keluarga lansiepaluasi program
8 kujungan tokoh mas, k,desa Kuwu,Lebe rencana kegiatan,kedepan
9 selasa 13 oktober Staf Meeting PLKB kantor kb PLKB/TPD Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
11 rabu,14 oktober 20Pemb Poktan BKL sumber mulyPst BKL Terbinannya Poktan poktan
Membantu Keg Pos haurgeulis Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
11 kamis.15 oktober Membantu Keg Pos musolah Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
yandu, Pemb Bna-bina sumber mulyPus Balita SIP Imunisasi, Pesrta KB Baru
12 jumat.16 oktober 2 kun,pik rr desa remaja epaluasi kegiatan
13
14 senin.19 oktober 2 Staf Meeting PLKB kantor kb PLKB/TPD Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
15 selasa,20 oktober stap miting kantor kb plkb/tpd epaluasi program
musolah
16 rabu 21 oktober 20Membantu Keg RR KB KKB,cipancuR/I/KB Rapih nya semua RR KB
17 kamis.22 oktober kunjungan bkr k,desa kel,lansia epaluasi program
18 jumat,23 oktober 2Membantu Keg RR KB KKB Hgl R/I/KB Rapih nya semua RR KB
19 senin,26 oktober 2 stap miting kantor kb plkb/tpd epaluasi kegiatan
Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
Terselesainnya RR Dalap
Mengetahui : Haurgeulis.oktober 2015

Kepala UPTB PPKB Kec, Haurgeulis Penyuluh KB
DRS. SUKARYO HERI .Spd

NIP. 19650702 199303 1 013 Nip.19690508200701 1022
RENCANA KERJA BULANAN PKB/PLKB
Wilayah Kerja HAURGEULIS,SUMBERMULYA

Bulan NOPEMBER 2015
18 2 3 4 5 6
1 senin,2 nop 2015 Pendekatan Tokoh Formal & Institusi Tk Kuwu,Lebe program,dan epaluasi
Informal Hgls.smb Pos KB Kader Kepala Desa Siap menpin Rakor
2 selasa,3 nop 2015 Rakor Kb Tk Desa sumber mulya Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
3 rabu,4 nop 2015 stap miting kantor kb Plkb/tpd Kesepakatan Jadwal Ops
KIE Kelompok Hgls. 12 Pus yg Blm 12 Calon Akseptor KB Baru
KIE Kelompok kantor kb ber KB IUD dan Inplan
Pus yg Blm 20 Calon Akseptor KB Baru
4 kamis,5 nop 2015 Membantu keg RR KB sumber mulya ber KB IUD dan Inplan
Klinik KB.wnkyR/I/KB R/I/ dapat terisinya dg baik
6 jumat,6 nop 2015 Staf Meeting PLKB Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
Membantu Keg Pos kantor kb Pst BKB Terbinannya Poktan poktan

yandu, Pemb Bna-bina sumber mulya Pus Balita SIP Imunisasi, Pesrta KB Baru
7 senin,9 nop 2015 Membantu Keg Pos sumber mulya Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
8 libur Lokmin Kec Hgl Pst Lokmin Terevaluasinya hsl Keg Bulan yg lalu
9 selasa,10 nop 2015 stap miting kantor kb plkb/tpd Terbinannya Poktan poktan
10 rabu,11 nop 2015 Pemb Poktan BKL kantor kb Pst BKL Terbinannya Poktan poktan
11 Staf Meeting PLKB Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
12 kamis,12 nop 2015 Pemb Poktan BKL haureulis Pst BKL Terbinannya Poktan poktan
13 jumat,13 nop 2015 Membantu Keg Pos sumber mulya Pst BKB
14 senin.16 nop 2015 stap miting kantor kb Plkb/tpd epaluasi proggram
yandu, Pemb Bna-bina sumber mulya Pus Balita SIP Imunisasi, Pesrta KB Baru
15 selasa,17 sep 2017 Pemb Pik KRR kantor kb perta PIK Terbinanya Pik Krr
16 Stap miting K.camat Plkb/tpd Epaluasi kegiatan
17 rabu.18 nop 2015 Kunjungan Bkb Pos yandu pos kb/kader Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
18 Pemb Pik KRR sumber mulya pesrta PIK Terbinanya Anggota Pik KRR
19 kamis,19 nop 2015 Membantu Keg RR KB KKb.cipancuh R/I/KB Rapih nya semua RR , R/I/ R/II/KB
20 jumat,20 nop 2015 libur Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
21 senin.23 nop 2015 Stap miting K.kb plkb/tpd epaluasi progaram
22 libur Memb Keg RR Dalap Tk Kec Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
Membantu RR Dalap RR Dalap Terselesainya RR Dalap Tk Kec
23 selasa,24 nop 2015 Persiapan membuatat kantor kb R/I/KB Terekapnya hasil kegiatan pelayanan
laporan Dalap sumber mulya KB di masing-masing Desa
Membantu Membuat Lap Kec Hgl RR Dalap Semua Laporan Dapat tersele
Dalap Tk Kec saikan dan dpt dilaporkan ke Tk
24 rabu,25 nop 2015 kujungan kader ke tingkat Kab Indramayu
Mengetahui : Haurgeulis, …. Nopember 2015
DRS. SUKARYO H E R I.Spd

NIP. 19650702 199303 1 013 Nip.19690508200701 1022


Bulan DESEMBER 2015
1 2 3 4 5 6
1 selasa,1 desmber 20Kunjungan Rumah Hgls.smb pos KB Terbinanya Ket Pos KB dan
haurgeulis Kader KB Kader di Tk Desa
rabu 2 desember 20
2 Rakor Kb Tk Desa sumber mulya Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
3 Rakor Kb Tk Desa Haurgeulis Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops

4 k.kb Plkb/Tpd Epaluasi program
sumber mulya ber KB IUD dan Inplan
5 kamis,3 desember 2 libur k.kb ber KB IUD dan Inplan

Klinik.cipancu R/I/KB R/I/ dapat terisinya dg baik
6 jumat.4 desember 20stap miting k.kb plkb/tpd Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
7 senin.7 desember 20stap miting kantor kb Plkb/tpd epaluasi program
yandu, Pemb Bna-bina Pus Balita SIP Imunisasi, PB
8 selasa.8 juni 2015 Membantu Keg Pos k.kb Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
yandu, Pemb Bna-bina Haurgeulis Pus Balita SIP Imunisasi, PB
9 rabu.9 desmber 2015kunjungan klinik k.kb rr kb Epaluasi program
10 kamis.10,desember Pembinaan BKB Kemas k.kb Pst BKB K Terbinannya Poktan poktan
11 jumat,11 desember stap miting Haurgeulis Pst BKL Terbinannya Poktan poktan
12 senin.14 desember 2Staf Meeting PLKB Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
13 selasa,15 desember Stap miting k.camat Plkb/tpd epaluasi program
14 rabu.16 desmber 20 Membantu Keg Pos sumber mulya Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
Membantu Keg Pos k.kb Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
15 kamis,17 desember Pemb Pik KRR k.kb perta PIK Terbinanya Pik Krr
16 jumat,18 desember. stap miting KKB RR KB Semua RR dpt Terisi dg Baik
17 senin,21 desember 2stap mitng kantor kb RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
18 selasa,22 desember Pemb Pik KRR sumber mulya pesrta PIK Terbinanya Anggota Pik KRR
Haurgeulis
19 rabu.23 desember 2 kunjunga klinik K.kb rr kb Rapih nya semua RR KB
20 kamis.24 desember Memb Keg RR Dalap Tk Kec Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
21 jumat 25,desember stap miting Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
22 senin.28,desember 2stap miting kantor kb RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
Membantu RR Dalap RR Dalap Terselesainya RR Dalap Tk Kec
23 Membantu Membuat Lap Kec Hgl RR Dalap Semua Laporan Dapat tersele
Kabupaten
Mengetahui : Haurgeulis, …. Desember 2015

NIP. 19650702 199303 1 013 Nip.19690508200701 1022


Bulan AGUSTUS,2015

1 2 3 4 5 6
1 senin,3 agst 2015 Kunjungan Rumah Hgls.smb pos KB Terbinanya Ket Pos KB dan
Kader KB Kader di Tk Desa
2 selasa,4,agst 2015 Rakor Kb Tk Desa Haurgeulis Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
Rakor Kb Tk Desa k.kb Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
4 rabu,5 agst 2015 KIE Kelompok sumber mulya PUS 20 Calon Akseptor KB Baru
5 kamis,6 agst 2015 KIE Kelompok Haurgeulis Pus yg Blm 20 Calon Akseptor KB Baru
k.kb ber KB IUD dan Inplan
6 jumat,7 agst 2015 Stap miting K.kb plkb/tpd Epaluasi program
7 senin .10 agst 2015 admin RR KB Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
8 selsas,11 agst 2015Membantu Keg Pos k.kb Kader KB Terbinannya Poktan poktan
7 rabu12 agst 2015 Membantu Keg Pos sumber mulya Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
yandu, Pemb Bna-bina sumber mulya Pus Balita SIP Imunisasi, PB
8 Pembinaan BKB Kemas Haurgeulis Pst BKB K Terbinannya Poktan poktan
Pembinaan BKB Kemas Haurgeulis Pst BKB K Terbinannya Poktan poktan
11 kamis,13 agst 2015 Stap miting k.kb Plkb/tpd Epaluasi kegiatan
12 jumat 14 agst,2015 Staf Meeting PLKB Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
13 selasa,18 agsts 2015Pemb Poktan BKL k.kb Pst BKL Terbinannya Poktan poktan
14 rabu,19 agst 2015 Membantu Keg Pos sumber mulya Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
yandu, Pemb Bna-bina k.kb Pus Balita SIP Imunisasi, PB
15 kamis,20 agst 2015 libur Haurgeulis Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
16 jumat,21 agust 2015 Stap mting k.camat Plkb/tpd Epaluasi kegiatan
17 senin 24,agst 2015 Membantu RR Dalap k.kb RR KB Semua RR dpt Terisi dg Baik
18 selasa,25 agst 2015 pencatatan rr Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
19 rabu,26 agst 2015 Pemb Pik KRR Haurgeulis pesrta PIK Terbinanya Anggota Pik KRR
k.kb
20 kamis,27 agst 2015 Membantu Keg RR KB KKB.cipancuh R/I/KB Rapih nya semua RR KB
21 Jumat.28 agst 2015 Stap miting K.kb plkb/tpd Epaluasi kegiatan
Memb Keg RR Dalap Tk Kec Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
Memabantu Mem RR RR Dalap Terselesainnya RR Dalap
Mengetahui : Haurgeulis, …. Agustus 2015


NIP. 19650702 199303 1 013 Nip.19690508200701 1022

Bulan SEPTEMBER 2015

1 2 3 4 5 6
1 selasa,1 sep 2015 Kunjungan Rumah Hgls.smb pos KB Terbinanya Ket Pos KB dan
Haurgeulis Kader KB Kader di Tk Desa
2 Rakor Kb Tk Desa k.kb Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
3 rabu,2 sep 2015 Rakor Kb Tk Desa Haurgeulis Psrta Rakor Kesepakatan Jadwal Ops
4 kamis,3 sep 2015 KIE Kelompok Pus yg Blm 20 Calon Akseptor KB Baru
KIE Kelompok ber KB IUD dan Inplan
5 jumat,4 sep 2015 Stap miting k.kb Plkb/tpd Epaluasi program
Klinik KB.Wnk R/I/KB R/I/ dapat terisinya dg baik
6 senin,7 sep 2015 Kunjungan pos yandu pos yandu Kader KB Evaluasi hsil penc aseptor
7 selasa,8 sep 2015 Membantu Keg Pos k.kb Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
8 rabu.9 sep 2015 Membantu Keg Pos k.kb Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
9 kamis.10 sep 2015 Pembinaan BKB Kemas 0 Pst BKB K Terbinannya Poktan poktan
10 jumat,11,sep 2015 Stap miting k.kb Plkb/tpd Epaluasi program
11 senin,14 sep 2015 Pemb Poktan BKL Pst BKL Terbinannya Poktan poktan
12 selasa 15 ,sep 2015 Staf Meeting PLKB Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
13 rabu,16 sep 2015 Pemb Poktan BKL k.kb Pst BKL Terbinannya Poktan poktan
14 kamis,17 sep 2015 Membantu Keg Pos Haurgeulis Pst BKB Terbinannya Poktan poktan
15 jumat,18 sep 2015 Stap miting k.kb Plkb/tpd Epaluasi proram
yandu, Pemb Bna-bina Pus Balita SIP Imunisasi, PB
16 senin.21 sep 2015 Pemb Pik KRR Haurgeulis perta PIK Terbinanya Pik Krr
17 selasa,22 sep 2017 Membantu RR Dalap KKB RR KB Semua RR dpt Terisi dg Baik
18 rabu,23 sep 2015 Staf Meeting PLKB Kec Hgl RR PLKB Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
19 kamis.24 sep 2015 Stap miting k.kb Plkb/tpd Epaluasi program
Haurgeulis
20 jumat,25 sep 2015 Membantu Keg RR KB KKB.Wnky R/I/KB Rapih nya semua RR KB
21 senin,28 sep 2015 Memb Keg RR Dalap Tk Kec Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
22 selasa,29 sep 2015 Memb Keg RR Dalap Tk Kec Kec Hgl RR Dalap RR Dalap dpt diselesiakan dg baik
Kec Hgl PLkb/tpd Evaluasi hsil Keg Menyu Renja
23 Membantu RR Dalap RR Dalap Terselesainya RR Dalap Tk Kec
Membantu Membuat Lap Kec Hgl RR Dalap Semua Laporan Dapat tersele
Kabupaten
Mengetahui : Haurgeulis, ….september 2015

NIP. 19650702 199303 1 013 Nip.19690508200701 1022
1
RENCANA KERJA MINGGUAN PKB/PLKB
Wilayah Kerja KARANG TUMARITIS.KERTANEGARA

Bulan JANUARI 2018
Minggu Ke I ( satu )
NO HARI/TANGGAL WAKTU NAMA KEGIATAN LOKASI SASARAN HASIL YANG DIHARAPKAN
1 2 3 4 5 6 7
1 selasa 2januari 2018 09.00-10.30 Pendekatan Tokoh For karangtum Kuwu, Pos Institusi sepakat rakor akan dilak
dan Informal KB Desa dan nakan hari Selasa
Kader Tk Ds Kuwu siap utk Meminpin Rakor
KB - Kesehatan
10.30-12.30 Pendekatan Tokoh For HAURGEULIS. Kuwu, Pos Institusi sepakat rakor akan dilak
mal dan Informal KB Desa dan nakan hari Selasa
KB - Kesehatan
13.30 - 15.30 Entri data MDK Kantor Kb R/I/KS 3o Kepala Keluarga dapat
Rt. 23/VIII ter entri dengan benar
Ds S.Jati
2 rabu,3 janu 2018 09.00-11.30 Persiapan Rakor Kantor Desa Kuwu, Pos Materi dan Target dapat diper -
HAURGEULIS. KB Desa,& sipakan .
Sub Pos
12.30 - 15.30 Persiapan Rakor Kantor Desa Target Materi dan Target dapat diper -
kertanegara sipakan .
Surat Undangan dapat dibagia -
kan kepada Institusi yang ada
ditingkat Desa HAURGEULIS
13.30 - 15.30 Entri data MDK Kantor Kec R/I/KS 3o Kepala Keluarga dapat
3 kamis 4 jan 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa HAURGEULIS HAURGEULIS. tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Meningkatnya Pengetahuan Ins
titusi ttg Program KB
Terbaginya Target Masing2 Rt/Rw
4 jumat 5 jan 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
karang tumaritis kertanegara tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 08.00-16 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
HAURGEULIS. TPD cana Kegiatan Minggu yg akan
Datang, Menyusun Rencana -
Kerja Bulanan+ mingguan
Mengetahui : Haurgeulis,agustus 2018
Kepala UPTB PPKB Kec, Haurgeulis plkb
DRS.SUKARYO H E R I. Spd
NIP. 196502181993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan JANUARI 2018
Minggu Ke II ( dua )
1 2 3 4 5 6 7
1 senin,8 JAN 2018 08.30-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu kertanegara Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
Kader nisasi 6 Pus Mejadi Pst KB Baru
11.30-12.00 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu haurgeulis. Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
12.30 - 14.30
Pembinaan Kepada " RR Pos Meningkatnya Pengetahuan Ins
Kader Pos Yandu yandu ttg Pencatatan dan Pelaporan
15.00-16.30 Entri data MDK Kantor Kec R/I/KS 3o Kepala Keluarga dapat
kb Rt. 24/VIII ter entri dengan benar
2 Selasa, 9 JAN 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu KARANG TUMABumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
12.30 - 14.30
kb Rt. 24/VIII ter entri dengan benar
3 Rabu,10 JAN 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
12.30 - 14.30
15.00-16.30 Pembinaa Kader BKB RR BKB Rapihnya RR BKB Dahlia
Entri data MDK Kantor Kec R/I/KS 3o Kepala Keluarga dapat
4 Kamis,11 JAN 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu KARANG TUMABumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
12.30 - 14.30
15.00-16.30 Membantu RR Dalap Kec Hgl RR Kec Administrasi Kec Rapih dan baik
5 Jumat,12 JAN 2018 08.30-11.30 Staf Meeting PLKB Kantor k.b PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
KARANG TUMATPD cana Kegiatan Minggu yg akan
13.00-15.30 Membantu RR Dalap kertanegara Surat masuk Semua Adm/RR dapat diselesai
tk Kec haurgeulis & Keluar kan dengan rapih

Surat Msk dapt diarsipkan dengan baik
Haurgeulis, januari 2018
Kepala UPTB PPKB Kec, Haurgeulis PLKB
DRS. SUKARYO H E R I. Spd

NIP. 196607021993031 013 NIP. 19690508200701 1022

Bulan JANUARI 2018
Minggu Ke III ( tiga )
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,15 jan 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 22 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu sumbermulya Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
Kader nisasi 6 Pus Sidad Pst KB Baru
12.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi HAURGEULIS 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
Ks I AE tor KB baru IUD/MOW
14.30 - 15.30 Pembinaan Kepada Rumah Pos RR Pos KB Meningkatnya Pengetahuan -
Ketua Pos KB Desa KB Pos KB tentang Pencatatan dan
Pelaporan setiap Bulan
KB Rt. 25/VIII ter entri dengan benar
2 Selasa,16 jan 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Meningkatnya Pengetahuan
Kader tentang kegiatan Bina -
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
KB Rt. 25/VIII ter entri dengan benar
3 Rabu,17 jan 2018 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KB sumber mulya R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
wanakaya R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
dan Blangko dapat terisi dengan
Rapih dan Benar
4 Kamis,18 jan 2018 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR HAURGEULIS Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat,19 jan 2018 08.00-11.30 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
KB TPD cana Kegiatan Minggu yg akan
tk Kec Haurgeulis Sumbermulya dapat diarsipkan dg Baik.
Mengetahui : Haurgeulis jan 2018
Kepala UPTB PPKB Kec, Haurgeulis TPD

NIP. 196607021993031 013 NIP. 19690508200701 1022
Bulan JANUARI 2018
Minggu Ke IV ( empat )
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,22 jan 2018 08-11.00 kunjungan pos yand pos yandu kader kunjungan.dan sasaran balita
haurgeulis balita yang ada di pos yandu
11.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal kertanegara KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
Sub Pos
sumbermulya sipakan .
2 selasa,23 jan 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal karang tumariyiKB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
Sub Pos kan pada hari nya
kertanegara sumber mulya sipakan .
3 Rabu,24 jan 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
nan KB Inplan dan IUD Sumbermulya 9 Aks IUD dan IUD dapat terlayani dengan
. baik
13.00-16.30 Membantu Kegiatan RR Klinik KB R/I/KB Pencatatan dapat ter isi dengan
wanakaya baik dapat dilaporkan
4 Kamis,25 jan 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka karang tumaritiPra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
5 Jumat,26 jan 2018 08.00-13.00 stap miting Kantor Kec plkb/tpd epaluas kegiatan,rencana
kertanegara dan rencana kegiatan
13.30-163.30 Membuat Lap Dalap Lap PLKB Semua Lap dpt dilaporkann
Mengetahui : Haurgeulis.januari 2018

NIP. 196607021993031 013 NIP. 19690508200701 1022
Wilayah Kerja KARANG TUMARITIS,KERTANEGARA
Bulan PEBRUARI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 senin,5peb 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For k.desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
geulis haurgeulis KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
karangtumaritis sipakan .
2 selasa,6 pebr 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal haurgeulis KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
3 rabu;7peb 2017 09.00-11.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa kertanegara karangtumaritistk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 kamis, 8 peb 2018 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
karang tumaritis kertanegara tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
11.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
tk Kec Haurgeulis Haurgeulis dapat diarsipkan dg Baik.
5 jumat.9 peb 2018 13.00-16.30 Staf Meeting PLKB Kantor.kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
kartum TPD cana Kegiatan Minggu yg akan
Mengetahui : Haurgeulis, pebruari 2018

DRS. SUKARYO HERI,SPd

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
Bulan PEBRUARI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,12 peb 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu haurgeulis Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
12.30 - 14.30 Pembinaan Kepada " RR Pos Meningkatnya Pengetahuan Ins
15.00-16.30 Merapihkan Administrasi Kec Hgl RR PKB Semua RR dapat dirapihkan dg
PLKB baik dan benar
2 Selasa,13 peb 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu karangtum Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
PLKB baik dan benar
3 Rabu,14 peb 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis,15 jan 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
08.00-16 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
tk Kec haurgeulis Surat Msk dapt diarsipkan dengan baik
5 libur 9.30 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Haurgeulis TPD cana Kegiatan Minggu yg akan


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan PEBRUARI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,19 peb 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka Haurgeulis Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
15.30-16.30 Membantu RR Kec Kec Hgl Agenda Semua arsip dapat di simpan
Surat Masuk dengan baik dan rapih
2 Selasa,20 peb 2019 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL kartum Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 rabu.21 peb 2018 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Haurgeulis wanakaya R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis,22 peb 2017 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR Ds.Haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat,23 jan 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
13.00-16.00 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
Bulan PEBRUARI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,26 peb 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
kartum sipakan .
2 Selasa,27 peb 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
kartum sipakan .
3 Rabu,28 peb 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
nan KB Inplan dan IUD Haurgeulis 9 Aks IUD dan IUD dapat terlayani dengan
. baik
kartum baik dapat dilaporkan
4 Kamis,24 desem 2015 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi kertanegara 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
5 Jumat,25 desem 2015 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Membuat Lap Dalap Lap PLKB Semua Lap dpt dilaporkann

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan MARET 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin 5 maret 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal sumbermulya KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
Haurgeulis sipakan .
2 Selasa,6 maret 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal Haurgeulis KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
3 Rabu, 7 maret 2018 09.00-10.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa Haurgeulis sumbermulya tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 Kamis,8 maret 2018 10.00-14.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa.wanakaya Haurgeulis tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
5 Jumat,9 maret 2018 08-13.30 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : Haurgeulis maret 2018


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan MARET 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,12 maret 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu k.tum.kertanegaBumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
PLKB baik dan benar
2 Selasa,13 maret 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu yumaritis Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
PLKB baik dan benar
3 Rabu,14 maret 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu HAURGEULISBumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
4 Kamis,15 maret 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu yumaritis Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
5 Jumat,16 maret 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis.maret 2018


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan MARET 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,19 maret 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka KARANG TUMPra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
2 Selasa,20,maret 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL kertanegara Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL KARANG TUMKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu,21 maret 2018 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
wanakaya haurgeulis R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 kamis,22 maret 2018 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat.23 maret 2018 09.00.10.00 stap miting kantor,kb plkb/tpd epaluasi.kegiatan

dan program


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan MARET 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,26 maret 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Selasa,27 maret 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
3 rabu,28 maret 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
Haurgeulis baik dapat dilaporkan
4 kamis 29 maret 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Haurgeulis 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
5 libur 13.00-16.00 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan Apr-18
1 2 3 4 5 6 7
1 senin,2 april 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal kartum KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
2 selasa,3 april 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
HAURGEULIS sipakan .
3 rabu,4 april 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
ds,wanakaya kertanegara tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 Kamis,5 april 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa .wanakaya kartum tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 jumat,6 april 2018 09.00 -10 stap miting k.kb plkb/tpd epaluasi .program,rencana kerja
Mengetahui : Haurgeulis,april 2018


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan APRIL 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,9 april 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu KARANG TUMBumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
PLKB baik dan benar
2 Selasa,10 april 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu,11 april 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis,12 april 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu kartum Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
5 Jumat,13 april 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
13.00-16.00 Staf Meeting PLKB Kantor kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
kertanegara TPD cana Kegiatan Minggu yg akan


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan APRIL 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,16 APRIL 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka kertanegara Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
2 Selasa,17 april 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL tumaritis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL kertanegara Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 rabu.18 april 2018 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
haurgeulis tumaritis R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 kamis,19 april 2018 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR kertanegara Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
tk Kec Haurgeulis kb dapat diarsipkan dg Baik.


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
Bulan APRIL 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,23 april 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Selasa, 24 april 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
haurgeulis sipakan .
3 Rabu,25 april 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis,26 april 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka haurgeulis Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan May-18
1 2 3 4 5 6 7
1 rabu,2 mei 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 kamis,3 mei 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sumber mulya sipakan .
3 jumaat.4 mei 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa HAURGEULIS haurgeulis tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 senin.7 mei 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa.sumber mulya sumber mulya tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 selasa.8 mei 2018 13.00-16.00 Staf Meeting PLKB Kantor Kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : haurgeulis mei 2018


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan MEI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,14 mei 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 Selasa,15 mei.2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu,16 mei 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis,17 mei 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 Jumat,18 mei 2018 08.00-16 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Staf Meeting PLKB Kantor Kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren



NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan MEI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,21 mei 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa,22 mei 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL sumbermulya Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 rabu.23 mei 2018 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
cipancuh R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis.24 mei 2018 08.00-16.00 Membantu RR Dalap Klinik.kb. RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
tk Kec Haurgeulis WANAKAYA,haurgeulis dapat diarsipkan dg Baik.
Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
5 Jumat.25 mei 2018 08-00.9-30 stap miting k.kb plkb/tpd rencana kerja.epaluasi program


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan MEI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,28 mei 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 libur 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
3 Rabu,30 mei 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis,31 mei 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
5 Jumat,26 agst 2016 08.00-16.00 Membantu RR Dalap Kantor K,b RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Staf Meeting PLKB Kantor,kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : Haurgeulis mei 2018

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan JUNI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 senin,4 mei 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal kartum kegiatan Rakor akan dilaksana-
sipakan .
2 selasa,5 mei 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
libur mal dan Informal kertanegara KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
kartum sipakan .
3 rabu,6 mei 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa HAURGEULIS kartum tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 7-May-18 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa.Wanakaya kartum tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
ber titusi ttg Program KB
5 Juma,8 mei 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,juni 2018


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan JUNI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 senin.11 juni 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 Selasa,12 juni 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu,13 juni 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis,14 mei 2017 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 libur 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan JUNI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,18 juni 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka kartum Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
2 Selasa,19 juni 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL kertanegara Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL D.haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu,20 juni 2018 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
wanakaya wanakaya R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis,21 juni 2018 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR kertanegara Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat,22 juni 2018 08.00-11.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan JUNI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,25 juni 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Selasa,26 mei 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal tumaritis KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
3 rabu,27 mei 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
nan KB Inplan dan IUD kertanegara 9 Aks IUD dan IUD dapat terlayani dengan
. baik
tumaritis baik dapat dilaporkan
4 kamis.28 mei 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka HAURGEULISPra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
5 Jumat,29 mei 2017 08.00-11.00 stap miting Kantor K,b RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan JULI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 senin,2 juli 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal kartum KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
2 selasa,3 juli 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu 4 juli 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
haurgeulis haurgeulis tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 kamis.5 juli 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
haurgeulis haurgeulis tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 Jumat,16 juli 2018 08.00-11.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
13.00-16.00 Staf Meeting PLKB Kantor Kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : Haurgeulis,juli 2018

DRS. SUKARYO HERI. Sp.d

NIP. 19650218919301 013 NIP. 19690508200701 1022
Wilayah Kerja KKARANG TUMARITIS,KERTANEGARA

Bulan JULI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,9 juli 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 selasa.10 juli 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu,11 juli 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis,12 juli 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
libur tk Kec haurgeulis Surat Msk dapt diarsipkan dengan baik
Mengetahui : haurgeulis,juli 2018


NIP. 19650218919301 013 NIP. 19690508200701 1022

Bulan JULI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 16 juli 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa,17 juli 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL kertanegara Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL kartum Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu,18 juli 2018 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
wanakaya kertanegara R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
\ dan Blangko dapat terisi dengan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR kartum Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
13.00-16.00 Staf Meeting PLKB Kantor K.b PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren


NIP. 19650218919301 013 NIP. 19690508200701 1022

Bulan JULI 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 23 juli 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal HAURGEULISKB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
sipakan .
2 Selasa,24 juli 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal HAURGEULISKB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
sipakan .
3 rabu,25 juli 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 kamis,26 juli 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka HAURGEULISPra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
5 jumat,27 juli 2018 08.00-11.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
13.00-1400 Staf Meeting PLKB Kantor K.b PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren

NIP. 19650218919301 013 NIP. 19690508200701 1022

Bulan ; AGUSTUS. 2018
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 6 AGST 2018 09.00-10.30 Pendekatan Tokoh For Haurgeulis Kuwu, Pos Institusi sepakat rakor akan dilak
dan Informal KB Desa dan nakan hari Selasa
KB - Kesehatan
10.30-12.30 Pendekatan Tokoh For kertanegara Kuwu, Pos Institusi sepakat rakor akan dilak
mal dan Informal KB Desa dan nakan hari Selasa
KB - Kesehatan
kb Rt. 23/VIII
Ds S.Jati
2 Selasa,agst 2018 09.00-11.30 Persiapan Rakor Kantor Desa Kuwu, Pos Materi dan Target dapat diper -
Haurgeulis KB Desa,& sipakan .
Sub Pos
kartum sipakan .
3 Rabu,8 agst 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa HAURGEULIS HAURGEULIStk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 Kamis,9 agsts 2018 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa,wanakaya kartum tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 Jumat,10 agst 2018 08.00-16 Staf Meeting PLKB Kantor Kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : Haurgeulis, agutus 2018
DRS.SUKARYO H E R I. Spd
NIP. 196502181993031 013 NIP. 19830716 201101 1 002

1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 13 agst 2018 08.30-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
11.30-12.00 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
12.30 - 14.30
2 Selasa,14 agts 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
12.30 - 14.30
3 Rabu,15 agst 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
12.30 - 14.30
haurgeulis Rt. 23/VIII ter entri dengan benar
4 Kamis, 16 agst 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
12.30 - 14.30
5 libur 08.30-11.30 17 agstus Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
13.00-15.30 Membantu RR Dalap Kec Hgl Surat masuk Semua Adm/RR dapat diselesai
tk Kec haurgeulis & Keluar kan dengan rapih

Mengetahui : Haurgeulis, agustus 2018
DRS. SUKARYO H E R I. Spd

NIP. 196607021993031 013 NIP. 19830716 201101 1 002

1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,20 agts 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 22 Balita/Batita dapat diperiksa
12.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka kertanegara Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
2 Selasa,21 agts 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL kartum Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL Haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 libur 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KB Klinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Haurgeulis kartum R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis,23 agst 2018 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR Haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat,24 agst 2018 08.00-11.30 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren

NIP. 196607021993031 013 NIP. 19690508200701 1022
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 27 agst 2018 08-11.00 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
11.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal HAURGEULIKB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
2 Selasa,28 agst 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu,29 agst 2017 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis,30 agst 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
du/wawan muka HAURGEULIPra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
14.30 - 15.30 Pembinaan Kepada Rumah Pos RR Pos KB Informasi Dinas, Menyusun Ren
5 Jumat,31 agtus 2018 08.00-13.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan

NIP. 196607021993031 013 NIP. 19690508200701 1022
Bulan : SEPTEMBER. 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 senin.3 sep 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 selasa 4 sep 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
kartum sipakan .
3 rabu.5 sep 2018 09.00-11.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa HAURGEULIS HAURGEULItk Desa tahun lalu dan merencanakan
kertanegara . keg bulan ini
kamis,6 sep 2018 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
kertanegara HAURGEULItk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Jumat,7 sep 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : september 2018


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,10 SEP 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu HAURGEULIBumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
PLKB baik dan benar
2 Selasa,11 sep 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu,12 sep 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis,13 sep 2018 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 Jumat, 14 sep 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
tk Kec haurgeulis haurgeulis Surat Msk dapt diarsipkan dengan baik
Mengetahui : Haurgeulis,september 2018


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,17 sep 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa,18 sep 2018 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL kertanegara Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Pembinaan Poktan BKL Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 19 sep 2018 09.00-12.00 kunjungan kader
haurgeulis haurgeulis kader tersampaikanyaprogram kb
4 Kamis,20 sep 2018 09.00-12.00 posyandu Desa.haurgeulKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat,21 sep 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,september,2018

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,24 sep 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Selasa,25 sep 2018 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
12.30 - 15.30 Persiapan Rakor sumbermulya Target Materi dan Target dapat diper -
sipakan .
3 Rabu,26 sep 2018 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
sumbermulya baik dapat dilaporkan
4 kamis.27 sep 2018 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
5 Jumat,28 sep 2018 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,september,2018

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan OKTOBER.2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Kamis.1 okt 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Jumat,2 okt 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
12.30 - 15.30 Persiapan Rakor Haureulis Target Materi dan Target dapat diper -
sipakan .
3 senin,7.oktober 2015 09.00-10.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
4 Selasa, 8.oktober 2015 10.00-14.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa SUKAJATI sumbermulya tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 Rabu, 7 September Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
6 Jumat, 9 September 2008-13.30 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : Haurgeulis,oktober 2015


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan OKTOBER.2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 12 .oktober 201 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 Selasa,13.oktober 201509.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu Haurgeulis Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
PLKB baik dan benar
3 Rabu, libur 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
14.oktober 2015 Yandu sumber mulyaBumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
4 Kamis, 15 September 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu Haurgeulis Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
5 Jumat, 16 September 208.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan OKTOBER.2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 19 September 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 20 September 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL Haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 21 September 2 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Haurgeulis Cipancuh R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 22 September 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR HAURGEULIKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat, 23 September 208.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
13.00- 16.00 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
Wilayah Kerja : HAURGEULIS.SUMBERMULYA

Bulan OKTOBER,2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 26 .okt.2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Selasa, 27 .okt,2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
3 Rabu, 28 .okt.2015 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis, 29.okt.2015 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
5 Jumat, 30 .okto.2015 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan NOPEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,2,nop.2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Selasa,3,nop 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
3 Rabu,4,nop,2015 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
4 Kamis,5,nop.2015 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa .wanakaya haurgeulis tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 Jumat,6,nop,2015 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis, nopember 2015


NIP. 19650218 199203 1 005 Nip.19690508200701 022

Bulan NOPEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,9.nop 2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 Selasa, 10,nop 2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu,11,nop 2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 12,nop 2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 Jumat, 13.nop 2015 08.00-11.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,Nopember 2015


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan NOPEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin,16.nop.2015 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 17,nop 2015 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL wanakaya Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL Desa.haurgeulKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu,18,nop 2015 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Haurgeulis Haurgeulis R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis,19,nop 2015 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR Desa.haurgeulKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat, 20,nop 2015 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,nopember 2015


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
Bulan NOPEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 23,nop 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Selasa,24,nop 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
3 Rabu, 25,nop 2015 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
HAURGEULIS baik dapat dilaporkan
4 Kamis,26.nop 2015 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
5 Jumat,27,nop 2015 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,nopember 2015

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan DESEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Selasa, 1 ,des2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
2 Rabu, 2 des 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
3 Kamis, 3 ,des 2015 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
4 Jumat, 4 ,des 2015 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa.wanakaya sumbermulya tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
13.00-16.00 Staf Meeting PLKB kantor kb PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : Haurgeulis,Desember 2015


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan DESEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 7.des.2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 Selasa, 8 des 2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu, 9 des 2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 10 des 2015 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 Jumat, 11 des 2015 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,desember 2015


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan DESEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 14 ,des.2015 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 15,des 2015 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL haurgeulis Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL sumbermulya Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 16,des 2015 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Haurgeulis haurgeulis R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 17 Nopember 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR Desa.haurgeulKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat, 18 ,des.2015 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis,desember 2015


NIP. 196607021993031 013 NIP. 19830716 201101 1 002

Bulan DESEMBER 2015
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 21 .des 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
wanakaya sipakan .
2 Selasa, 22 ,des 2015 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
12.30 - 15.30 Persiapan Rakor sumbermulya Target Materi dan Target dapat diper -
sipakan .
3 Rabu, 23 des 2015 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
nan KB Inplan dan IUD wanakaya 9 Aks IUD dan IUD dapat terlayani dengan
. baik
4 Kamis, libur 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus S
5 Jumat, libur 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis, desember 2015

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022
Wilayah Kerja : HAURGEULIS & SUKAJATI

Bulan : DESEMBER 2011
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 5 Desember 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 6 Desember 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
mal dan Informal SUKAJATI KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
sipakan .
3 Rabu, 7 Desember 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
4 Kamis, 8 Desember 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa SUKAJATI SUKAJATI tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
5 Jumat, 9 Desember 08.00-12.00 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : Haurgeulis, Desember 2011


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 12 Desember 2009.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 Selasa, 13 Desember 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Yandu SUKAJATI Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
PLKB baik dan benar
3 Rabu, 14 Desember 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 15 Desember 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan : Desember 2011
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 19 Desember 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 20 Desember 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL Desa SUKAJAKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 21 Desember 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Haurgeulis Cipancu R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 22 Desember 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR Desa SUKAJAKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja


NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 26 Desember 2009.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 27 Desember 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 28 Desember 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis, 29 Desember 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
5 Jumat, 30 Desember 2 08.00-16 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren

NIP. 196607021993031 013 Nip.19690508200701 022

Bulan : Juli, 2012
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 3 Juli,2012 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 4 Juli,2012 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 5 Juli, 2012 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
4 Kamis, 6 Juli, 2012 09.00-12.00 Rakor KB-Kes Tingkat Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Desa SUKAJATI SUKAJATI tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Jumat, 7 Juli, 2012 08.00-16 Membantu RR Dalap Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
., 8 Juli, 2012 08-13.30 Staf Meeting PLKB Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : Haurgeulis, Juli, 2012


NIP. 19650218919301 013 NIP. 19690508200701 1022

Bulan : Juli, 2012
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 10 Juli,2012 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
2 Selasa, 11 Juli,2012 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
PLKB baik dan benar
3 Rabu, 12 Juli, 2012 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 13 Juli, 2012 09.00-11.30 Membantu Keg Pos RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa

DRS. H. EDY WAHYONO, Am Kep RUDI HARTONO, S.PdI

NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

Bulan : Juli, 2012
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 17 Juli,2012 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 18 Juli,2012 09.00-11.30 Pembinaan Poktan BKL Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
12.30 - 15.30 Pembinaan Poktan BKL Desa SUKAJAKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 19 Juli, 2012 09.00-12.00 Membantu RR Klinik KBKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Haurgeulis Cipancu R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 20 Juli, 2012 09.00-12.00 Pembinaan Poktan BKR Desa SUKAJAKader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja


NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

Bulan : Juli, 2012
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 25 Juli,2012 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 26 Juli,2012 09.00-11.30 Pendekatan Tokoh For Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 27 Juli, 2012 09.00-12.00 Membantu Keg Pelaya Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis, 28 Juli, 2012 09.00-13.30 KIE Kelompok /Indivi Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB

NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002
: CIPANCUH, SUMBER MULYA DAN SUKAJATI

: AGUSTUS 2012
NO HARI/TANGGAL LOKASI SASARAN HASIL YANG DIHARAPKAN
1 2 5 6 7
1 Rabu, 1 Agustus 201Cipancuh Kuwu, Pos Institusi sepakat rakor akan dilak
KB Desa dan nakan hari Selasa
KB - Kesehatan
Sukajati Kuwu, Pos Institusi sepakat rakor akan dilak
KB - Kesehatan
Sumber Mulya Kuwu, Pos Institusi sepakat rakor akan dilak
2 Kamis, 2 Agustus 20Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Cipancuh tk Desa Bulan lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
sumber Mulya tk Desa Bulan lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Meningkatnya Pengetahuan Institusi
3 Jumat, 3 Agustus 20 Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Sukajati tk Desa bulan lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Kantor Kec R/I/KS 3o Kepala Keluarga dapat
Mengetahui : Haurgeulis, Agustus 2012

Drs.SUKARYO RUDI HARTONO, S.PdI

NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: AGUSTUS 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 6 Agustus 20 RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
CIPANCUH Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Sumber Mulya Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
" RR Pos Meningkatnya Pengetahuan Ins
yandu ttg Pencatatan dan Pelaporan
2 Selasa, 7 Agustus 20RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
SUKAJATI Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
3 Rabu, 8 Agustus 201RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
RR BKB Rapihnya RR BKB Dahlia
4 Kamis, 9 Agustus 20RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
Kec Hgl RR Kec Administrasi Kec Rapih dan baik
5 Jumat, 10 Agustus 2 Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
HGL TPD cana Kegiatan Minggu yg akan
Kec Hgl Surat masuk Semua Adm/RR dapat diselesai
& Keluar kan dengan rapih

Mengetahui : Haurgeulis, Agustus 2012

NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: AGUSTUS 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 13 Agustus ,2RW Ii Pus, Bayi 22 Balita/Batita dapat diperiksa
Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB

Cipancu Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
Rumah Pos RR Pos KB Meningkatnya Pengetahuan -
KB Pos KB tentang Pencatatan dan
2 Selasa, 14 Agustus Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Desa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 15 Agustus 20Klinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Cipancu R/II/KB diKlinik KB dapat dikerjakan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 16 Agustus 2Desa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat, 17 Agustus 2 Kantor Kec
HAURGEULIS
Mengetahui : HAURGEULIS, Agustus 2012

Kepala UPTB PPKB Kec, HAURGEULIS PLKB

NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: AGUSTUS 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 27 Agustus Kantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Cipancuh TPD cana Kegiatan Minggu yg akan
Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
Cipancuh KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
Kantor Desa Target Materi dan Target dapat diper -
sipakan .
ditingkat Desa cipancuh
2 Selasa, 28 Agustu Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
SUKAJATI KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
sipakan .
ditingkat Desa Sukajati
3 Rabu, 29 Agustus Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
HAURGEULIS 9 Aks IUD dan IUD dapat terlayani dengan
. baik
Klinik KB R/I/KB Pencatatan dapat ter isi dengan
Cipancuh baik dapat dilaporkan
4 Kamis, 30 AgustusBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
Cipancuh Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
5 Jumat, 31 AgustusKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
HAURGEULIS dapat diarsipkan dg Baik.
Lap PLKB Semua Lap dpt dilaporkann
Mengetahui : HAURGEULIS, Agustus 2012

NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: SEPTEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 3 SeptembeKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 4 SeptembeKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
SUMBER MULYA Sub Pos kan pada hari nya
sipakan .
3 Rabu, 5 SeptemberKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Cipancuh tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 Kamis, 6 SeptembeKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
SUKAJATI tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Kantor Desa Institusi Meningkatnya Pengetahuan Ins
SumbER MULYA tk Desa titusi ttg Program KB
5 Jumat, 7 SeptembeKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
HAURGEULIS TPD cana Kegiatan Minggu yg akan
Mengetahui : HAURGEULIS, September, 2012


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: SEPTEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 10 SeptembRW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Cipancuh Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
Kec Hgl RR PKB Semua RR dapat dirapihkan dg
baik dan benar
2 Selasa,11 SeptembRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
3 Rabu,12 SeptembeRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 13 Septem RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 Jumat, 14 SeptembKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan

Mengetahui : HAURGEULIS, September 2012


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: SUMBER MULYA, CIPANCUH DAN SUKAJATI

: SEPTEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 17 SeptembBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
HAURGEULIS Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
Kec Hgl Agenda Semua arsip dapat di simpan
2 Selasa, 18 Septem Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 19 SeptembeKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 20 Septem Desa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: CIPANCUH, SUMBERMULYA DAN SUKAJATI
: SEPTEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 24 SeptembBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
cipancuh Pra s dan diharapkan bisa menjadi aksep
2 Selasa, 25 Septem Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Desa SUKAJATI Kader Kader tentang kegiatan Bina -
Psrta BKL Keluarga Lansia
Terbinanya semua Kader dan
Peserta .
3 Rabu, 25 SeptembeDesa SUKAJATI Kader Kader tentang kegiatan Bina -
. baik
4 Kamis, 26 Septem Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB

NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: OKTOBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 1 Oktober Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
cipancuh KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
sumbermulya Sub Pos kan pada hari nya
sipakan .
2 Selasa, 2 septembeKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 3 SeptemberKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
cipancuh tk Desa tahun lalu dan merencanakan
Kantor Desa Institusi keg bulan ini
sumbermulya tk Desa Meningkatnya Pengetahuan Ins
4 Kamis, 4 SeptembeKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
5 Jumat, 5 SeptembeKantor Kec PKB/PLKB Informasi Dinas, Menyusun Ren
Mengetahui : HAURGEULIS, September


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: Oktober 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 8 Oktober RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
Cipancuh Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
baik dan benar
2 Selasa, 9 Oktober RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
3 Rabu, 10 Oktober RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 11 OktoberRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
sumber mulya Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
5 Jumat, 12 OktoberKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan

Mengetahui : HAURGEULIS, Oktober 2012


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: HAURGEULIS & SUKAJATI

: Oktober 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 15 Oktober Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 16 OktoberDesa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 17 Oktober Klinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 18 OktoberDesa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat, 19 OktoberKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Haurgeulis dapat diarsipkan dg Baik.


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: OKTOBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 22 Oktober Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 23 OktoberDesa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Desa SUKAJATI Kader Kader tentang kegiatan Bina -
Terbinanya semua Kader dan
Peserta .
3 Rabu, 24 Oktober Desa SUKAJATI Kader Kader tentang kegiatan Bina -
. baik
Cipancu baik dapat dilaporkan
4 Kamis, 25 OktoberBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: CIPANCUH, SUMBER MULYA DAN SUKA JATI

: NOPEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 5 NopembeKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sumber mulya Sub Pos kan pada hari nya
sipakan .
2 Selasa, 6 NopembeKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 7 NopemberKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
Cipancuh tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Kantor Desa Institusi Meningkatnya Pengetahuan Ins
Cipancuh tk Desa titusi ttg Program KB
4 Kamis, 8 NopembeKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
5 Jumat, 9 NopembeKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Haurgeulis dapat diarsipkan dg Baik.
Mengetahui : HAURGEULIS, Nopember 2012


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: CIPANCUH SUMBER MULYA DAN SUKAJATI

: NOPEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 12 NopembRW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
HAURGEULIS Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
baik dan benar
2 Selasa, 13 NopembRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
3 Rabu, 14 NopembeRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: NOPEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 19 NopembBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 20 NopembDesa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 21 NopembeKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 22 NopembDesa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja
5 Jumat, 23 NopembKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002
: SUMBER MULYA CIPANCUH DAN SUKAJATI
: NOPEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 26 NopembKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
ditingkat Desa cipancuh
2 Selasa, 27 NopembKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 28 NopembeKlinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis, 29 NopembBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
5 Jumat, 30 NopembKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan

NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: DESEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 3 DesemberKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 4 DesembeKantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sumbermulya Sub Pos kan pada hari nya
sipakan .
3 Rabu, 5 DesemberKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
cipancuh tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 Kamis, 6 DesembeKantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
sumbermulya tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
Mengetahui : HAURGEULIS, Desember 2012


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: DESEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 10 DesembeRW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
2 Selasa, 11 desembeRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
sumbermulya Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
baik dan benar
3 Rabu, 12 desemberRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
cipancuh Bumil dan ditimbang BB dan dpt di Imu
4 Kamis, 13 DesembRW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 Jumat, 14 DesembKantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan



NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: DESEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 17 desembeBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 18 DesembDesa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 19 DesembeKlinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 20 desembDesa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja


NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: DESEMBER 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 24 DesembeBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 25 DesembDesa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
3 Rabu, 26 DesembeKlinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
Haurgeulis 9 Aks IUD dan IUD dapat terlayani dengan
. baik
4 Kamis, 27 DesembBlok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB

NIP. 19650702 199303 1 013 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juni, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 4 Juni,2012Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
HAURGEULIS KB Desa,& kegiatan Rakor akan dilaksana-
sipakan .
2 Selasa, 5 Juni,201 Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 6 Juni, 2012Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
HAURGEULIS tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 Kamis, 7 Juni, 201Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
5 Jumat, 8 Juni, 201 Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : HAURGEULIS, Juni, 2012


NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juni, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 11 Juni,201RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
2 Selasa, 12 Juni,20 RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
3 Rabu, 13 Juni, 201RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 14 Juni, 2 RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa



NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juni, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 18 Juni,201Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 19 Juni,20 Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 20 Juni, 201Klinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 21 Juni, 2 Desa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja


NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juni, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 25 Juni,201Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 26 Juni,20 Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 27 Juni, 201Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis, 28 Juni, 2 Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB

NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juli, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 2 Juli,2012 Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 3 Juli,2012Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 4 Juli, 2012 Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
HAURGEULIS tk Desa tahun lalu dan merencanakan
. keg bulan ini
4 Kamis, 5 Juli, 201 Kantor Desa Institusi Terevaluasinya hasil kegiatan -
. keg bulan ini
5 Jumat, 6 Juli, 2012Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan
Mengetahui : HAURGEULIS, Juli, 2012


NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juli, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 9 Juli,2012 RW Ii Pus, Bayi 27 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
2 Selasa, 10 Juli,201RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
baik dan benar
3 Rabu, 11 Juli, 201 RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
4 Kamis, 12 Juli, 20 RW Ii Pus, Bayi 24 Balita/Batita dapat diperiksa
5 Jumat, 13 Juli, 20 Kantor Kec RR Dalap Semua RR dapat kerjakan dan



NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juli, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 16 Juli,201 Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB
2 Selasa, 17 Juli,201Desa Sumb Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Lansia
3 Rabu, 18 Juli, 201 Klinik KB R/i/KB Semua Pencatatan dan Pelaporan
Rapih dan Benar
4 Kamis, 19 Juli, 20 Desa SUKAJATI Kader Terbinanya semua Kader dan
Psrta BKL Peserta .
Keluarga Remaja


NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002

: Juli, 2012
1 2 5 6 7
1 Senin, 23 Juli,201 Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
2 Selasa, 24 Juli,201Kantor Desa Kuwu, Pos Kepala Desa dapat merestui -
sipakan .
3 Rabu, 25 Juli, 201 Klinik KB 12 Aks Ipl 21 Calon Akseptor KB Inplan
. baik
4 Kamis, 26 Juli, 20 Blok Tanu 21 Pus 21 Pus yang belum masuk KB

NIP. 19650218 199203 1 005 NIP. 19830716 201101 1 002
F/I/BKB/99
LAPORAN BULANAN
KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA ( BKB )
Nama Kelompok Kegiatan BKB : ……………………………… Dusun/RW *) : ………………………………………
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKB : ……………………………… Desa/Kelurahan * ) : ………………………………………
PLKB yang membina : ……………………………… B u l a n : ………………………………………
HASIL KEGIATAN KELOMPOK BINA KELUARGA BALITA ( BKB )
NO URAIAN JUMLAH
.(1). ,(2) .(3)
1 Jumlah Keluarga yang menjadi Sasaran BKB
2 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok BKB
3 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKB yang masih PUS
4 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKB yang masih PUS menjadi Peserta KB
5 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKB yang Hadir dalam Pertemuan
6 Jumlah Frekuensi Pertemuan Penyuluhan
7 Jumlah Kader yang Ada
8 Jumlah Kader yang Hadir Dalam Pertemuan
9 Jumlah Kader yang Sudah Terlatih
10 Jumlah Kunjungan Rumah oleh Kader
11 Jumlah Kelompok BKB yang mempunyai media Penyuluhan
12 Jumlah Kasus Rujukan
*) Coret yang tidak perlu

Catatan : Laporan Bulanan ini harus sudah dikirim ke PLKB
selambat lambatnya tanggal 2 bulan berikutnya
………………………………………………
Ketua Kelompok BKB
………………………………………………
F/I/BKR/99
LAPORAN BULANAN
KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA ( BKR )
Nama Kelompok Kegiatan BKR : ……………………………… Dusun/RW *) : ………………………………………
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKR : ……………………………… Desa/Kelurahan * ) : ………………………………………
HASIL KEGIATAN KELOMPOK BINA KELUARGA REMAJA ( BKR )
NO URAIAN JUMLAH
.(1). ,(2) .(3)
1 Jumlah Keluarga yang menjadi Sasaran BKR
2 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok BKR
3 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKR yang masih PUS
4 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKR yang masih PUS menjadi Peserta KB
5 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKR yang Hadir dalam Pertemuan
11 Jumlah Kelompok BKR yang mempunyai media Penyuluhan

………………………………………………
Ketua Kelompok BKR
………………………………………………
F/I/BKL/99
LAPORAN BULANAN
KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA ( BKL )
Nama Kelompok Kegiatan BKL : ……………………………… Dusun/RW *) : ………………………………………
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKL : ……………………………… Desa/Kelurahan * ) : ………………………………………

HASIL KEGIATAN KELOMPOK BINA KELUARGA LANSIA ( BKL )
NO URAIAN JUMLAH
.(1). ,(2) .(3)
1 Jumlah Keluarga yang menjadi Sasaran BKL
2 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota Kelompok BKL
3 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKL yang masih PUS
4 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKL yang masih PUS menjadi Peserta KB
5 Jumlah Keluarga yang menjadi Anggota BKL yang Hadir dalam Pertemuan
11 Jumlah Kelompok BKL yang mempunyai media Penyuluhan

………………………………………………
Ketua Kelompok BKL
………………………………………………
F/I/posyandu/99
LAPORAN BULANAN
HASIL PENIMBANGAN BALITA
DI POSYANDU
Nama Posyandu : ……………………………… Dusun/RW *) : ………………………………………

Nama Ketua Posyandu : ……………………………… Desa/Kelurahan * ) : ………………………………………
Bulan : ………………………………………
HASIL PENIMBANGAN BALITA DI POSYANDU
NO URAIAN JUMLAH
.(1). ,(2) .(3)

1 Jumlah Balita yang ada di wilayah Posyandu bulan ini (S)
2 Jumlah Balita yang terdaftar bulan ini (K)
3 Jumlah Balita yang Naik berat badannya (N)
4 Jumlah Balita yang Tidak Naik berat badannya (T)
5 Jumlah Balita yang Ditimbang bulan ini tetapi tidak ditimbang pada bulan lalu (O)
6 Jumlah Balita yang baru pertama Hadir di Penimbangan bulan ini (B)
7 Jumlah Balita yang ditimbang Bulan ini ( 3 + 4 + 5 + 6 ) (D)
8 Jumlah Balita yang ditimbang Bulan ini dan mencapai umur 36 bulan (H)
9 Jumlah Balita yang ditimbang Bln ini dan mencapai umur 36 bulan dg BB 11 kg atau lebih (I)
10 Jumlah Balita yang tidak hadir di Penimbangan Bulan Ini (-)
11 Jumlah Balita yang berat badanya ada diantara garis titik titik dan garis merah bulan ini ®
12 Jumlah Balita yang berat badanya ada di bawah garis merah
13 Jumlah Balita yang menerima Vitamin A bulan ini (A)
KEADADAAN BAHAN - BAHAN BULAN INI

NO BAHAN -BAHAN JUMLAH
.(1) .(2) .(2)
1 Kartu Menuju Sehat ( KMS )
2 Oralit ( Bungkus )
3 Vitamin A ( Kapsul )
4 Tablet Tambah Darah ( Biji )

………………………………………………
Ketua POSYANDU
………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
F/I/BKB/99
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
LAPORAN
TANDA BUKTI PENYALURAN ALAT KONTRASEPSI
Pada hari ini …………….. Tanggal ………………………Telah disalurkan Alat Kontrasepsi ke Desa - desa -
sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
Demikian Laporan ini kami buat dan di tandatangani bersama untuk bahan seperlunya
Haurgeulis, …………………………….. 2009

Yang Menyerahkan : Yang Mnerima,
Penyuluh KB Kec haurgeulis Ketua Pos KB Desa Sumbermulya
ABSORI NY. TARYUNAH
Mengetahui :
Ka. UPTB PPKB
Drs. H. EDY WAHYONO, Am Kep

NIP : 19650218 199023 1 005
NOTULEN PEMBINAAN INSTITUSI MASYARAKAT PEDESAAN
DESA : HAURGEULIS
KECAMATAN : HAURGEULIS
KABUPATEN : INDRAMAYU
BULAN : JULI
TAHUN : 2011
I. WAKTU, TEMPAT PESERTA

1. HARI : ……………… TANGGAL : ……………………
2. PUKUL : ………… S/D ………. WIB.
3. TEMPAT : Balai Desa C I l a j a.
4. PELAKSANA : PPKBD.
5. PESERTA : PPKBD : ………ORANG.
Sub PPKBD : ……….ORANG.
KADER YANDU/PKK : ……….ORANG.
JUMLAH :………..ORANG.
II. MATERI YANG DISAMPAIKAN :

1. Evaluasi Pencapaian Target KB dan Peserta KB Aktip.
2. Pengarahan dari PLKB / PKB :
* Macam - macam Alat Kontrasepsi, Efek Sampingnya.
* Macam - macam jenis Akta.
* Cara - cara dan Persyaratan pembuatan Akta-akta.
* Penjelasan tentang Poktan BKB,BKR,BKL,BLK.
III. TINDAK LANJUT :

1. Penyusunan Rencana Kegiatan PPKBD untuk Bulan : Juli
2. Pencatatan Administrasi : Data Lahir/mati, hamil baru dan lama,

data Peserta KB Baru dan Drop Out.
3. Kesepakatan Jadwak KIE / Kunjungan rumah kepada PUS yang tidak ber KB.
4. Kesepakatan Jadwal Pertemuan Institusi dan Pembuatan Laporan bulanan

hasil kegiatan Institusi Masyarakat Pedesaan.
DEMIKIAN HASIL PERTEMUAN / PEMBINAAN INSTITUSI MASYARAKAT

PEDESAAN AGAR MENJADI MAKLUM ADANYA.
Haurgeulis, Juli 2011
: PKB/PLKB.
RUDI HARTONO, S.PdI

NIP.19830716 201101 1002
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
1. NAMA KEGIATAN : Mengidentifikasi Sasaran Peserta KB Suntik dari

Keluarga Miskin yang harus di suntik ulang.
2. TANGGAL KEG. :5 Bulan A p r i l Tahun 2010.
3. LOKASI KEG. : Desa : PADAREK Kec. Kramatmulya.
Daptar nama yang harus di suntik ulang KB pada Pelaksanaan Posyandu

di desa Padarek. Pada hari R a b u Tgl. 21 A p r i l 2010.
NAMA UMUR J M L H TAHAPAN

NO UAT ALAMAT
ISTRI/SUAMI ISTRI ANAK KS
1. Alimah - Astari. 38 3 6 T KS.I. A. 01 - Puhun.
2. Raya - Sena. 42 3 9 T " 07 - Puhun.
3. Juminah - Tasman 42 3 7 T " 11 - Pahing.
4. Arwinah - Daud. 42 2 6 T " 12 - Pahing.
5. Dasiti - Tarma. 39 2 5 T " 13 - Pahing.
6. Misrati - Sarip. 40 4 8 T " 14 - Manis.
7. Asnaleha - Karta. 37 3 7 T " 15 - Manis.
8. Juwelah - Darum. 38 4 5 T " 18 - Kliwon.
9. Wati - Suwarno. 32 3 6 T " 18 - Kliwon.
10.
11.
12.
13.
Demikian hasil Identifikasi Peserta KB Suntik yang harus di suntik ulang

di Posyandu .
Padarek, 5 A p r i l 2010.
PKB.
IYUS JAYUSMAN,A.Md.
NIP. 19630614 198902 1 003.

Angka Kridit THN 2013 Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Angka Kridit THN 2013 Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

s A Januari,2015

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOORDINASI

KELUARGA BERENCANA NASIONAL

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

NOMOR : 34 TAHUN 2004

TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah

No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN No.

B. Pelayanan KB nasional untuk B.

9 Menyiapkan laporan pelayanan 9

Indramayu, Januari, 2015

KELUARGA BERENCANA NASIONAL

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

NOMOR : 34 TAHUN 2004

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah

No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN No.

7 Melakukan sosialisasi pendataan 7

Indramayu, Januari, 2015

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

NOMOR : 34 TAHUN 2004

TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah

No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN No.

B. Pelayanan KB nasional untuk B.

Indramayu, Pebruari, 2015

KELUARGA BERENCANA NASIONAL

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

NOMOR : 34 TAHUN 2004

TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah

No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN No.

Indramayu, Pebruari, 2015

KELUARGA BERENCANA NASIONAL

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

NOMOR : 34 TAHUN 2004

TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah

No. URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN No.

B. Pelayanan KB nasional untuk B.

Indramayu, Maret, 2015

KELUARGA BERENCANA NASIONAL

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NOMOR : 280/HK 007/B 21/2004

NOMOR : 34 TAHUN 2004

TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Yang bertanda tangan dibawa ini Yang

Telah Melakukan Kegiatan Penyuluhan KB Nasional: Telah