PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jalan Pemuda Blok 02, No. 31 Karangtumaritis Kode Pos 45264

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 470/23/SKET/III/2015.Ds-184

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah bekas/Hak Milik/Adat, berupa : AJB terdaftar dalam petok D/Letter
C/HM/AJB/Akta Hibah/SPOP/SPPT No : 5671 2009 Persil No.90 Kelas D.1111, luas 233
m2 dengan segala sesuatu berdiri di atasnya berupa bangunan rumah dan berbatasan dengan
tanah-tanah milik :
Utara : Tanahnya Rais Timur : Tanahnya Puji
Selatan : Jalan Desa Barat : Jalan Desa
Sesunguhnya sejak tahun 1973 adalah hak milik dari saudara Dasir alamat di Kampung
Sindangjaya Rt.01 Rw.01 Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis Kabupaten
Indramayu.
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga Negara Indonesia, pekerjaan Petani.
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-
batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan.
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PP No.10/1961 (Pasal
18 ayat 1-25 ayat 1-26 ayat 1 dan 27 ayat 1)

Karangtumaritis, 24 Maret 2015

Harga Taksiran : Kuwu Karangtmaritis,
Tanah : Rp ......................
Bangunan : Rp.......................
Jumlah : Rp.......................
SUDIRA HUSADA

Mengetahui
Camat Haurgeulis,

( .............................. )