SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa :
Bapak KASMITA tempat tinggal di Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis Kabupaten
Indramayu pernah menikah dengan Almarhum KASINI yang telah meninggal dunia dan memiliki 8
(Delapan) orang anak :
1. Nama : KASMITA, Suami dari Almarhumah KASINI.
2. Nama : TUNATA, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
3. Nama : TARNI, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
4. Nama : SAERI, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
5. Nama : RAJIYA, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
6. Nama : WASNI, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
7. Nama : CASINI, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
8. Nama : RAJIN, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
9. Nama : SLAMET RIYANTO, Anak dari KASMITA dan Almarhumah KASINI.
Dari kesembilan orang tersebut telah mengetahui dan menyetujui bahwa Bapak KASMITA Telah
Menjual sebidang tanah yang beralamat di Jl. Abimanyu Blok 06 Rt.11 Rw.05 Desa Karangtumaritis
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu seluas …………………M 2 dengan harga Rp.
………………………………… dan dengan batas-batas :
Sebelah Utara : Tanahnya Kasmita Sebelah Timur : Jalan Desa
Sebelah Selatan : Jalan Desa Sebelah Barat : Tanahnya Kadmani/Nani
Kepada KARMA/WASNI yang merupakan anak kandung dari Bapak KASMITA dan Almarhumah
KASINI yang beralamat di Jl. Abimayu Blok 06 Rt.13 Rw.07 Desa Karangtumaritis Kecamatan
Haurgeulis Kabupaten Indramayu. Dan sekarang tanah tersebut telah mmenjadi hak milik
KARMA/WASNI.
Demikian surat Pernyataan Ahli Waris ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan sehat rohani
serta tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari ada
pihak keluarga atau pihak lain yang menggugat atau pempermasalahkan surat pernyataan ini maka
gugatannya dianggap batal/tidak berlaku.
Karangtumaritis, 03 Juli 2017
Yang Menjual (Membuat Pernyataan),
Yang membeli :
1. KASMITA ( ..........................)

2. TUNATA ( ..........................)

3. TARNI ( ..........................)
KARMA/WASNI
4. RAJIYA ( ..........................)
Saksi-Saksi : 5. SAERI ( ..........................)

1. ………………………………. ( .....................) 6. WASNI ( ..........................)

2. ………………………………. ( .....................) 7. CASINI ( ..........................)

Disaksikan dan dibenarkan 8. RAJIN ( ..........................)

KUWU KARANGTUMARITIS 9. SLAMET RIYANTO ( ..........................)

SUDIRA HUSADA
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di awah ini masing-masing :

1. Nama : KASMITA, Suami dari Almarhumah KASINI.

2. Nama : TUNATA, Anak dari Almarhumah KASINI.
3. Nama : TARMI, Anak dari Almarhumah KASINI.
4. Nama : SAERI, Anak dari Almarhumah KASINI.
5. Nama : RAJIYA, Anak dari Almarhumah KASINI.
6. Nama : WASNI, Anak dari Almarhumah KASINI.
7. Nama : CASINI, Anak dari Almarhumah KASINI.
8. Nama : RAJIN, Anak dari Almarhumah KASINI.
9. Nama : SLAMET RIYANTO, Anak dari Almarhumah KASINI.
Dari Kesembilan nama tersebut merupakan Ahli Waris yang syah dari Almarhumah KASINI yang
Bertempat tinggal di Jl. Abimanyu Blok 06 Rt.11 Rw.05Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu,

Pada hari ini Kamis Tanggal 29 Juni 2017, kami telah sepakat memberikan kuasa sepenuhnya
kepada Ayah kami yang bernama KASMITA, Alamat Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu, untuk menandatngani surat-surat yang berhubungan dengan Harta warisan
dari Almarhumah KASINI.

Demikian surat kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan sehat rohani serta tanpa
ada paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun juga.

Karangtumaritis, 29 Juni 2017

Ahli waris tersebut/Pemberi Kuasa

Yang Menerima Kuasa 1. TUNATA ( ..........................)

2. TARMI ( ..........................)

3. RAJIYA ( ..........................)

KASMITA 4. SAERI ( ..........................)

5. WASNI ( ..........................)

6. CASINI ( ..........................)

Mengetahui : 7. RAJIN ( ..........................)

KUWU KARANGTUMARITIS
8. SLAMET RIYANTO ( ..........................)

SUDIRA HUSADA