PRAKTIK UAS

PROPOSAL PENAWARAN KERJASAMA PELAYANAN ASUHAN

KESEHATAN GIGI DI SD N SAMBIROTO 01

Mata kuliah : Kewirausahaan

Dosen Pembimbing : Sukini, S.ST, M.HKes

DISUSUN OLEH :
RIZKIKA ILMI GUMELARNDANI
P1337425217036

PRODI DIV KEPERAWATAN GIGI

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2020
 BAB I
PENDAHULUAN
 
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan salah satu hal terpenting dalam pemenuhan
pembangunan nasional, yang mana berguna untuk peningkatan dan
pengembangan sumber daya manusia. Kondisi masyarakat yang sehat, akan
dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Hal tesebut sesuai dengan
ketentuan sehat menurut WHO yaitu suatu keadaan jasmani, rohani, dan sosial
yang sempurna tidak hanya bebas dari penyakit, cacat dan kelemahan.
Pada UU RI No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan menjelaskan. Untuk
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat diselenggarakan
upaya kesehatan dengan pendekatan peningkatan (promotif), pencegahan
penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pemulihan
kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan.
Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian dari kesehatan tubuh
yang tidak dapat dipisahkan satu dengan yang lainnya sebab kesehatan gigi
dan mulut akan mempengaruhi kesehatan tubuh. Pemeliharaan kebersihan gigi
dan mulut merupakan satu upaya di dalam meningkatkan kesehatan gigi dan
mulut (Riyanti, Eriska, 2005). Peranan rongga mulut sangat besar bagi
kesehatan dan kesejahteraan manusia. Secara umum, seseorang dikatakan
sehat bukan hanya tubuhnya yang sehat melainkan juga sehat rongga mulut
dan giginya. Oleh karena itu, kesehatan gigi dan mulut sangat berperan dalam
menunjang kesehatan tubuh seseorang  (Sondang, 2001 cit. Gultom,2008).
Menurut Undang-Undang kesehatan No.36 tahun 2009 Pasal 47
menyatakan bahwa untuk mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya bagi masyarakat, diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu
dan meyeluruh dalam bentuk upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan diselenggarakan dalam bentuk
kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif dan rehablitatif yang
dilaksanakan secara terpadu, meyeluruh dan berkesinambungan (Depkes RI,
2009).
Asuhan kesehatan gigi dan mulut adalah pelayanan kesehatan gigi dan
mulut yang terencana ditunjukkan kepada kelompok tertentu yang dapat
diikuti dalam kurun waktu tertentu diselenggarakan secara berkesinambungan
untuk mencapai kesehatan gigi dan mulut yang optimal. (Kepmenkes No.
248 /2006)
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut anak sekolah dasar
diselenggarakan dalam rangka kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut di puskesmas dan dilaksanakan secara terpadu dengan kegiatan UKGS
dalam rangka program UKGS. Salah satu pelayanan kesehatan tersebut adalah
pelayanan kesehatan gigi dan mulut (Depkes RI, 1995).
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) adalah salah satu usaha untuk
mengatasi masalah kesehatan gigi pada anak yang merupakan salah satu
program pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas, kenyataan yang
ada jumlah petugas kesehatan dalam hal ini perawat gigi di puskesmas masih
kurang untuk memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di SD
sehingga perlu diadakannya pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut sebagai
perpanjangan tangan dari petugas kesehatan. Sehingga masalah kesehatan
gigi pada anak dapat diatasi melalui pelatihan tersebut sebagaimana anak-anak
yang mengikuti pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut di sekolah dapat
menyampaikan pengetahuan yang mereka peroleh dan menerapkan untuk
pertolongan pertama sebelum terjadi masalah pada kesehatan gigi yang lebih
serius.
Tujuan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut secara umum
adalah meningkatkan mutu, cakupan, efisiensi, pelayanan kesehatan gigi dan
mulut dalam rangka tercapainya kemampuan pelihara diri dibidang kesehatan
gigi dan mulut dalam rangka tercapainya status kesehatan gigi dan mulut yang
optimal (Depkes,2000)
 Keberhasilan pelayanan kesehatan gigi dan mulut secara nasional
dapat dilihat dengan pencapaian indikator derajat kesehatan gigi dan mulut.
Indikator derajat kesehatan gigi dan mulut yang optimal tahun 2010 adalah
OHI-S ≤ 1,2, DMF-T ≤ 2, def-t ≤ 2, PTI ≥ 20% dan CPITN ≥ 3 sextan
sehat.
Hasil pemeriksaan yang dilakukan pada siswa kelas SD N Sambiroto
01  pada tanggal 17 Maret didapatkan hasil sebagai berikut rata-rata DMF-T =
1,0 ; OHI-S = 2,2; PTI = 0% dan def-t = 4,2. Hasil pemeriksaan tersebut
menunjukkan adanya kesenjangan terhadap target nasional pada kondisi OHI-
S, PTI, dan def-t , DMF-T sehingga perlu dilakukan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut untuk mencapai target nasional. Program pelayanan
kesehatan gigi dan mulut berupa pemeliharaan kesehatan gigi dan pencegahan
penyakit gigi dan mulut (Klinik Mandiri) bagi siswa SD N Sambiroto 01,
yang akan dikelola dan dilaksanakan oleh dokter gigi dan perawat gigi yang
bekerja diluar jalur PNS atau PTT.

B. Tujuan
1. Umum
Meningkatkan mutu dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut untuk
mencapai derajat kesehatan gigi dan mulut yang optimal.
2. Khusus
a. Meningkatkan pengetahuan, sikap serta perilaku siswa dalam bidang
pelihara diri khususnya kesehatan gigi dan mulut.
b. Meningkatkan peran serta sekolah baik guru maupun siswa dalam
memelihara kesehaatan diri khususnya kesehatan gigi dan mulut.
c. Meningkatkan peran serta wali murid/orang tua siswa dalam memelihara
kesehatan diri khususnya kesehatan gigi dan mulut.
d. Menurunnya angka penyakit gigi dan mulut pada usia anak sekolah dasar
e. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam pembiayaan upaya kesehatan
dengan swadaya.
 f. Meningkatkan kualitas kesehatan gigi dan mulut anak usia pendidikan
dasar.
g. Menurunkan angka ketidak hadiran siswa dalam mengikuti proses belajar
disebabkan sakit gigi.
h. Memberi pilihan alternatif kepada dokter gigi dan perawat gigi yang akan
bekerja sesuai dengan bidang/profesinya dalam bentuk pelayanan mandiri
kesehatan gigi promotif dan preventif kepada anak-anak sekolah.
C. Manfaat
1. Bagi Masyarakat / Pengguna :
a. Meningkatnya akses masyarakat, khususnya murid sekolah terhadap
pelayanan kesehatan gigi dan mulut karena jarak yang lebih dekat
sehingga tidak memerlukan biaya transport
b. Biaya pelayanan lebih murah ( sistem pra bayar )
c. Waktu tunggu bagi murid / pasien berkurang
d. Waktu orangtua untuk mengantar anak ke fasilitas pelayanan tidak
diperlukan
e. Keteraturan pemeriksaan terjamin
2. Bagi sekolah :
a. Terjaminnya ketersediaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut bagi murid-
muridnya
b. Pengetahuan dan kesadaran murid dan guru akan kesehatan gigi dan mulut
semakin bertambah
c. Daya tarik sekolah bagi calon murid / orangtua murid karena adanya
tambahan fasilitas kesehatan gigi yang terjamin
3. Bagi dokter gigi dan perawat gigi :
a. Peluang untuk mendapat pekerjaan
b. Peluang meningkatkan ketrampilan klinik dan manajerial
c. Peluang untuk pengembangan usaha
D. Dasar Hukum :
1. UU kesehatan No. 23 th 1992, tentang kesehatan
2. PP No. 32 th 1996, tentang tenaga kesehatan
3. PP No 25 th 2000, tentang pelimpahan kewenangan pusat ke daerah
4. Permenkes No. 920 th 1986, tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Swasta di Bidang Medik
5. Kepmenkes No. 1392 th. 2001, tentang Registrasi dan Ijin Kerja Perawat Gigi

E. Tahap Penatalaksanaan :
1. Organisasi
2. Perencanaan
3. Persiapan
4. Pelaksanaan
5. Monitoring dan evaluasi

F. Data Penjaringan
1. Data Umum
SD Negeri Sambiroto beralamat di Jalan Sambiroto Raya, Sambiroto,
Kecamatan Tembalang, Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah.

SD Negeri Sambiroto 01 memiliki:

No Ruangan Jumlah

1. Ruang Kelas 11

2. Ruang Kepala Sekolah 1

3. Ruang Perpustakaan 1

4. Ruang Guru 1
 5. Kamar Mandi 4

6. UKS 1

Karyawan

No Nama Jumlah
Data
1. Guru 16 orang

2. Guru TU 2 orang

3. Penjaga sekolah 1 orang

4. Siswa 221 orang

Khusus
TINDAKAN JUMLAH
TINDAKAN
Penjaringan dan diagnosa 221 Siswa
Penyuluhan Kesehatan Gigi 221 Siswa
Menggosok gigi bersama 221 Siswa
Topikal Aplikasi Fluor 97 Sisswa
Fissure Sealant 51 Siswa
Scalling 97 Siswa
Penambalan GI 145 Elemen Gigi
Pencabutan Gigi Susu 87 Elemen Gigi
G. Kebutuhan Alat dan Bahan
1. Kebutuhan Alat
NO Jenis Kegiatan Alat yang digunakan
1. Pemeriksaan ODSET, dappen dish, gelas kumur, tempat kapas
bersih, tempat kapas kotor, alat tulis,
2. Promotif ( penyuluhan ) Model gigi, sikat gigi, flipchart
3. Preventif Model gigi dan sikat gigi
a. Sikat gigi
b. Fissure sealant Diagnostik set, gelas kumur, tempat kapas bersih,
tempat kapas kotor, dappen dish, paperpad, mixsing
slab, agate spatel, plastis filling instrumen, tongue
holder, contra angel dan brush
c. Topikal Aplikasi Diagnostik set, gelas kumur, tempat kapas bersih,
tempat kapas kotor, dappen dish, brush, contra
angle, tongue holder, chip blower, lampu spiritus,
pipet
4. Kuratif
a. Pencabutan gigi ODSET, dappen dish, gelas kumur, tempat kapas
dengan topikal bersih, tempat kapas kotor, tang pencabutan sesuai
anastesi dengan gigi indikasi
b. Pencabutan gigi ODSET, dappen dish,gelas kumur, tempat kapas
dengan infiltrasi bersih, tempat kapas kotor, tang pencabutan sesuai
anastesi dengan gigi indikasi, jarum suntik
c. Penambalan gigi Diagnostik set, gelas kumur, tempat kapas bersih,
tempat kapas kotor, dappen dish, paperpad, mixing
slab, agate spatel, plastis filling instrumen, tongue
holder, contra angel, mata bur
2. Kebutuhan Bahan
Jumlah bahan yang
No Kegiatan Bahan yang dibutuhkan
digunakan
1. Promotif
a. Penyuluhan 1. Kertas karton 13 lmbr
2. Cetak flipchart 13 lmbr
3. Penjepit 4 buah

2. Preventif
b. Pemeriksaan 1. Alkohol @ 0,5 ml x 221 = 1.105
2. Handschoen ml
221 anak
3. Masker @ 1 x 6 = 6 pasang
4. Kapas @ 1 x 6 = 6 buah
@ 0,25 gr x 221 = 5.525
gr
c. Sikat gigi 1. Pasta gigi @2,5 gr x 221 = 552,5 gr
221 anak 2. Disclosing solution @ 0,25 ml x 221 = 55,25
3. Gelas kumur ml
@221gelas
d. Scalling 1. betadine @ 0,5 ml x 97 = 48,5 ml
97 anak 2. pasta gigi @ 1,5 gr x 97 = 145,5 gr
3. pumice @ 0,5 gr x 97 = 48,5 gr
4. kapas @ 0,5 gr x 97 =48,5 gr
5. masker @ 1 x 6 = 6 buah
6. handschoen @ 1 x 97 = 97 pasang
e. Topical aplikasi 1. flucol liquid @ 1 ml x 97 = 97 ml
97 anak 2. kapas @ 0,5 gr x 97 = 48,5 gr
3. pasta gigi @ 1,5 gr x 97 = 145,5 gr
4. pumice @ 0,5 gr x 97 = 48,5 gr
@ 1 x 6 = 6 buah
 5. masker @ 1 x 97 = 97 pasang
6. handschoen
f. Fissure sealant 1. Fuji VII @ 0,3 gr x 51 = 15,3 gr
51 gigi 2. Cocoa butter @ 0,5 gr x 51 = 25,5 gr
3. Aquadest @ 1ml x 51 = 51 ml
4. Dentin conditioner @ 0,1ml x 51 = 51 gr
5. Kapas @ 0,5 gr x 51 = 25,5 gr
6. Paper pad @ 51/2 = 26 lembar
7. Masker @ 1 x 6 = 6 buah
8. handschoen @ 1 x 51 = 51 pasang
3. Kuratif
a. Penambalan GI 1. Fuji IX @ 15gr/50=0,3 gr x 145
145 gigi = 43,5 gr
2. Cocoa butter @ 0,5 gr x 145 = 72,5 gr
3. Dentin conditioner @ 0,1 ml x 145 = 14,5 ml
4. Aquades @ 1 ml x 145 = 145 ml
5. Alkohol @ 1 ml x 145 = 145 ml
6. Kapas @ 0,25 gr x 145 = 36,25
7. Paper pad gr
8. Masker @ 145/2 = 72,5 lembar
9. handschoen @ 1 x 6 = 6 buah
@ 1 x 145 = 145 pasang

b. Pencabutan 1.Betadine @ 1 ml x 87 = 87 ml
87 gigi sulung 2.Kapas @ 2 gr x 87 = 174 gr
3.Kasa @ 0,5 gr x 87 = 43,5 gr
4.Chlor Ethil @ 0,5 ml x 87 = 43,5 ml
5.Masker @ 1 x 6 = 6 buah
6.handschoen @ 1x 87 = 87 pasang
H. Harga Alat dan Bahan
NO Jenis Barang Harga Harga satuan
(Rp) (Rp)

BIAYA BAHAN
1 Kertas karton 3000/lbr @3000
2 Cetak flipchart 4000/lbr @4000
3 Penjepit 10.000/buah @10.000
4 Kartu status 110/lembar @110
5 Masker 50.000/50 @1000
6 Handscoen 42.000/50 psg @840
7 Pasta gigi 9000/75gr @9000
8 Gelas kumur 500/buah @500
9 Disclosing solution 70.000/1 lt @70
10 Alkohol 70% 35.000/1 lt @35
11 Aquadest 20.000/1 lt @20
12 Fuji IX 790.000/15 gr @52.700
13 Fluocol 210.000/25 gr @8.400
14 Kapas 90.000/ 1 kg @90
15 Kasa 180.000/1 kg @180
16 Iodine povidone 120.000/1 lt @120
17 Chlor ethil 75.000/100 ml @750
18 Cocoa butter 96.000/ 100 gr @960
19 Dentin conditioner 126.000/25 gr @5.040
20 Pumice 40.000/100 gr @400
BIAYA ALAT
1 Alat peraga 1 set 250.000
2 Diagnostik set 1 set 60.000
3 Preventif set 1 set 45.000
4 Konservasi set 1 set 500.000
5 Pencabutan set 1 set 2.000.000
6 Sewa dental unit 1thn 1 unit 3.000.000

No Biaya Sumber Daya Manusia Biaya

1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln @Rp Rp 19.200.000
1.600.000
2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp 100.000 Rp 1.200.000
3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000

No Bahan untuk sterilisasi alat Biaya

1 Kapas 5 gulung @Rp 90.000 Rp 450.000
2 Alkohol 70% 5 liter @Rp 35.000 Rp 175.000
3 Aquades 3 liter @Rp 20.000 Rp 60.000
4 Lysol 5 liter @Rp 8.000 Rp 40.000
 BAB II
PROGRAM PELAYANAN

A. Tempat Pelayanan
Tempat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ini akan dilaksanakan
di UKS SDN Sambiroto 01 dengan memanfaatkan fasilitas ruangan UKS. Dengan
demikian diharapkan kegiatan belajar mengajar tidak banyak terganggau.
Sementara itu dilain pihak progam terkait dapat dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.

B. Jenis Pelayanan
1. Paket I :
a. Pemeriksaan
b. Penyuluhan
c. Sikat gigi masal
d. Pembersihan karang gigi supragingival
e. Rujukan (di luar biaya paket)
2. Paket II :
a. Pemeriksaan
b. Penyuluhan
c. Sikat gigi masal
d. Pembersihan karang gigi supra gingival
e. Rujukan ( di luar biaya paket )
f. Fissure sealant
g. Topikal aplikasi Fluor
h. ART
3. Paket III :
a. Pemeriksaan
b. Penyuluhan
c. Sikat gigi masal
 d. Pembersihan karang gigi supra gingival
e. Rujukan ( diluar biaya paket )
f. Fissure sealant
g. Topikal aplikasi Fluor
h. Penambalan gigi 1 (satu) bidang
i. Pencabutan gigi sulung dengan topikal anestesi (kegoyayangan gigi
derajat 3)
C. Anggaran Kebutuhan
Dana yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi adalah sebagai berikut:
1. Paket 1 (satu)
a. Alat tulis kantor
No Alat tulis kantor Biaya
1 Kartu status kesehatan gigi 1 lembar @Rp. 150 x 221 Rp. 33.150
2 Kartu rujukan 1 lembar @Rp. 150 x 150 Rp. 22.500
3 Kartu persetujuan perawatan 1 lembar @Rp. 150 x Rp. 33.150
221
Total Rp. 88.800

b. Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi

No Bahan Biaya
1 Pemeriksaan 221 siswa
-sewa dental unit 1 tahun Rp. 3.000.000
-ODSET, 3 set @Rp. 60.000 Rp. 180.000
-Alcohol 70% 3 liter @Rp 35.000 Rp 105.000
-kapas 2 gulung @Rp. 90.000 Rp. 180.000
-Handschoen 3 box @Rp. 42.000 Rp. 126.000
-masker 3 box @Rp. 30.000 Rp. 90.000
2 Penyuluhan 221 siswa
-alat peraga set Rp. 250.000
 -poster 3 @Rp. 20.000 Rp. 60.000
3 Sikat gigi massal 221 siswa
-sikat gigi 221 buah @3000 Rp. 663.000
-pasta gigi 3 buah @190gr/Rp. 12.000 Rp. 36.000
-gelas kumur 221 @3.000 Rp. 663.000
4 Pembersihan karang gigi 97 anak
-scalleer 2 set @Rp.45.000 Rp. 90.000
-Brush 2 @Rp. 5000 Rp. 10.000
-Iodine 1 liter Rp. 120.000
-Disclosing liquid 2 botol @Rp 70.000 Rp 140.000
5 Total Rp. 5.713.000

c. Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat-alat

No Bahan Biaya
1 Kapas 5 gulung @Rp 90.000 Rp 450.000
2 Alkohol 70% 5 liter @Rp 35.000 Rp 175.000
3 Aquades 3 liter @Rp 20.000 Rp 60.000
4 Lysol 5 liter @Rp 8.000 Rp 40.000
Total Rp 725.000

d. Pembelian perlengkapan alat lainnya

No Bahan Biaya
2 Baskom 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000
3 Celemek 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000
4 Handuk 5 buah @Rp 10.000 Rp 50.000
5 Lap Tangan 3 buah @4.000 Rp 12.000
Total Rp 122.000
e. Dana untuk pelaksanaan
No Uraian Biaya
1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln Rp 19.200.000
@Rp 1.600.000
2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp Rp 1.200.000
100.000
3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000
Total Rp 24.600.000

f. Total biaya diperkirakan

No Anggaran Kebutuhan Total Biaya
1 Alat tulis kantor Rp 225.300
2 Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi Rp 5.713.000
3 Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat- Rp 725.000
alat
4 Pembelian perlengkapan alat lainnya Rp 122.000
5 Dana untuk pelaksaan Rp 24.600.000
Total Rp 31.248.800
Dari total biaya dalam satu tahun adalah sebesar Rp 31.248.800, total
biaya ini akan bersumber dari sponsor dan iuran orang tua siswa SDN
Sambiroto 01 dengan jumlah siswa 221.
 g. Pemenuhan Biaya
No Uraian Biaya
1 Orang tua Rp 11.800 x 221 siswa x 12bln Rp 31.293.600
2 Pengeluaran Rp 31.248.800
Sisa Rp. 44.800
Biaya yang dibutuhkan bersumber dari iuran orang tua setiap siswa sebesar
Rp 31.248.800/221 siswa/12 bulan = Rp. 11.800/ siswa (dibayarkan setiap
bulan). Sisa biaya sebesar Rp 44.800 akan dimasukan dalam tabungan klinik
mandiri.

2. Paket 2 (dua)
a. Alat tulis Kantor
No Alat tulis kantor Biaya
1 Kartu status kesehatan gigi 1 lembar @Rp. 150 x 221 Rp. 33.150
2 Kartu rujukan 1 lembar @Rp. 150 x 150 Rp. 22.500
3 Kartu persetujuan perawatan 1 lembar @Rp. 150 x Rp. 33.150
221
Total Rp. 88.800

b. Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi

No Bahan Biaya
1 Pemeriksaan 221 siswa
-sewa dental unit 1 tahun Rp. 3.000.000
-ODSET, 3 set @Rp. 60.000 Rp. 180.000
-Alcohol 70% 3 liter @Rp 35.000 Rp 105.000
-kapas 2 gulung @Rp. 90.000 Rp. 180.000
-Handschoen 3 box @Rp. 42.000 Rp. 126.000
-masker 3 box @Rp. 30.000 Rp. 90.000
2 Penyuluhan 221 siswa
-alat peraga set Rp. 250.000
-poster 3 @Rp. 20.000 Rp. 60.000
3 Sikat gigi massal 221 siswa
-sikat gigi 221 buah @3000 Rp. 663.000
-pasta gigi 3 buah @190gr/Rp. 12.000 Rp. 36.000
-gelas kumur 221 @3.000 Rp. 663.000
4 Pembersihan karang gigi 97 anak
-scalleer 2 set @Rp.45.000 Rp. 90.000
-Brush 2 @Rp. 5000 Rp. 10.000
-Iodine 1 liter Rp. 120.000
-Disclosing liquid 2 botol @Rp 70.000 Rp 140.000
5 Fissure sealant 51 siswa dan penambalan ART
-fuji VII 2 box @Rp. 800.000 Rp. 1.600.000
-dentin condisioner 2 botol @Rp. 126.000 Rp. 252.000
-vaselin 2 botol @Rp. 40.000 Rp. 80.000
6 Topikal Aplikasi
- Fluor liquid 2 botol @Rp 210.00 Rp. 420.000
Total Rp. 8.065.000

c. Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat-alat

No Bahan Biaya
1 Kapas 5 gulung @Rp 90.000 Rp 450.000
2 Alkohol 70% 5 liter @Rp 35.000 Rp 175.000
3 Aquades 3 liter @Rp 20.000 Rp 60.000
4 Lysol 5 liter @Rp 8.000 Rp 40.000
Total Rp 725.000
d. Pembelian perlengkapan alat lainnya
No Bahan Biaya
2 Baskom 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000
3 Celemek 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000
4 Handuk 5 buah @Rp 10.000 Rp 50.000
5 Lap Tangan 3 buah @4.000 Rp 12.000
Total Rp 122.000

e. Dana untuk pelaksanaan

No Uraian Biaya
1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln @Rp Rp 19.200.000
1.600.000
2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp 100.000 Rp 1.200.000
3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000
Total Rp 24.600.000

f. Total biaya diperkirakan

No Anggaran Kebutuhan Total Biaya
1 Alat tulis kantor Rp 88.800
2 Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi Rp 8.065.000
3 Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat- Rp 725.000
alat
4 Pembelian perlengkapan alat lainnya Rp 122.000
5 Dana untuk pelaksaan Rp 24.600.000
Total Rp 33.600.800
 Dari total biaya dalam satu tahun adalah sebesar Rp 33.600.800, total biaya ini
akan bersumber dari sponsor dan iuran orang tua siswa SDN Sambiroto 01
dengan jumlah siswa 221.

g. Pemenuhan biaya
No Uraian Biaya
1 Orang tua Rp 12.700 x 221 siswa x 12bln Rp. 33.680.400
2 Pengeluaran Rp 33.600.800
Sisa Rp. 79.600
Biaya yang dibutuhkan bersumber dari iuran orang tua setiap siswa sebesar
Rp 33.600.800/221 siswa/12 bulan = Rp. 12.700/ siswa (dibayarkan setiap
bulan). Sisa biaya sebesar Rp 79.600 akan dimasukan dalam tabungan klinik
mandiri.

3. Paket 3 (tiga)
a. Alat tulis kantor
No Alat tulis kantor Biaya
1 Kartu status kesehatan gigi 1 lembar @Rp. 150 x 221 Rp. 33.150
2 Kartu rujukan 1 lembar @Rp. 150 x 150 Rp. 22.500
3 Kartu persetujuan perawatan 1 lembar @Rp. 150 x Rp. 33.150
221
Total Rp. 88.800

b. Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi

No Bahan Biaya
1 Pemeriksaan 221 siswa
-sewa dental unit 1 tahun Rp. 3.000.000
-ODSET, 3 set @Rp. 60.000 Rp. 180.000
-Alcohol 70% 3 liter @Rp 35.000 Rp 105.000
 -kapas 2 gulung @Rp. 90.000 Rp. 180.000
-Handschoen 3 box @Rp. 42.000 Rp. 126.000
-masker 3 box @Rp. 30.000 Rp. 90.000
2 Penyuluhan 221 siswa
-alat peraga set Rp. 250.000
-poster 3 @Rp. 20.000 Rp. 60.000
3 Sikat gigi massal 221 siswa
-sikat gigi 221 buah @3000 Rp. 663.000
-pasta gigi 3 buah @190gr/Rp. 12.000 Rp. 36.000
-gelas kumur 221 @3.000 Rp. 663.000
4 Pembersihan karang gigi 97 anak
-scalleer 2 set @Rp.45.000 Rp. 90.000
-Brush 2 @Rp. 5000 Rp. 10.000
-Iodine 1 liter Rp. 120.000
-Disclosing liquid 2 botol @Rp 70.000 Rp 140.000
5 Fissure sealant 51 siswa dan penambalan ART
-fuji VII 2 box @Rp. 800.000 Rp. 1.600.000
-dentin condisioner 2 botol @Rp. 126.000 Rp. 252.000
-vaselin 2 botol @Rp. 40.000 Rp. 80.000
6 Topikal Aplikasi
- Fluor liquid 2 botol @Rp 210.00 Rp. 420.000
7 Penambalan gigi 1 bidang 145 gigi
- Fuji VII 4 box @Rp 800.000 Rp. 3.200.000
- Fletcer + liquid 1 box @Rp 50.000 Rp. 50.000
- eugenol Rp. 50.000
Pencabutan gigi sulung 87 gigi
-kasa 1 gulung Rp. 180.000
-Clore etil 2 botol @Rp 75.000 Rp. 150.000

Total Rp. 11.695.000

c. Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat-alat
No Bahan Biaya
1 Kapas 5 gulung @Rp 90.000 Rp 450.000
2 Alkohol 70% 5 liter @Rp 35.000 Rp 175.000
3 Aquades 3 liter @Rp 20.000 Rp 60.000
4 Lysol 5 liter @Rp 8.000 Rp 40.000
Total Rp 725.000

d. Pembelian perlengkapan alat lainnya

No Bahan Biaya
2 Baskom 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000
3 Celemek 3 buah @Rp 10.000 Rp 30.000
4 Handuk 5 buah @Rp 10.000 Rp 50.000
5 Lap Tangan 3 buah @4.000 Rp 12.000
Total Rp 122.000

e. Dana untuk pelaksanaan

No Uraian Biaya
1 Honor pelaksana utama perawat gigi 12 bln @Rp Rp 19.200.000
1.600.000
2 Honor survivor dokter gigi 12 bln @Rp 100.000 Rp 1.200.000
3 Pembinaan puskesmas 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
4 Pembinaan SD 12 bln @Rp 50.000 Rp 600.000
5 Honor pengelola 12 bln @250.000 Rp 3.000.000
Total Rp 24.600.000

f. Total Biaya diperkirakan

 No Anggaran Kebutuhan Total Biaya
1 Alat tulis kantor Rp 88.800
2 Pengadaan alat dan bahan perawatan gigi Rp 11.695.000
3 Pengadaan bahan untuk sterilisasi alat- Rp 725.000
alat
4 Pembelian perlengkapan alat lainnya Rp 122.000
5 Dana untuk pelaksaan Rp 24.600.000
Total Rp 37.230.800
Dari total biaya dalam satu tahun adalah sebesar Rp 37.230.800, total biaya ini
akan bersumber dari sponsor dan iuran orang tua siswa SDN Sambiroto 01
dengan jumlah siswa 221.

g. Pemenuhan Biaya
No Uraian Biaya
1 Orang tua Rp 14.100 x 221 siswa x 12bln Rp. 37.393.200
2 Pengeluaran Rp. 37.230.800
Sisa Rp. 162.400
Biaya yang dibutuhkan bersumber dari iuran orang tua setiap siswa sebesar
Rp 37.230.800/221siswa/12 bulan = Rp. 14.100/ siswa (dibayarkan setiap
bulan). Sisa biaya sebesar Rp 162.400 akan dimasukan dalam tabungan klinik
mandiri.

D. Rencana Pelaksanaan Pelayanan

Pelaksaan seluruh kegiatan akan dilakukan setiap jam olahraga atau
jam/waktu belajar tetapi akan diusahakan sebaik mungkin agar siswa tidak
banyak kehilangan waktu belajar. Adapun rincian kegiatan sebagai berikut :
1. 2 minggu digunakan untuk :
a. Survey
b. Penyuluhan
 c. Sikat gigi
2. 1 minggu 1x/kelas sebelum masuk, waktu pulang atau waktu istirahat untuk
sikat gigi bersama
3. Pengambilan waktu pada saat proses belajar mengajar bagi siswa yang
memerlukan perawatan gigi dan mulut disesuaikan KBM dikelas
E. Manajemen Pelayanan
Pelayanan asuhan kesehatan gigi ini dilaksanakan dibawah tanggung
jawab yayasan Bhakti Husada yang berada dibawah naungan Departemen
Kesehatan Republik Indonesia dengan SIK No.12/1/00.
Dengan susunan kepengurusan sebagai berikut:
Pelindung : Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Semarang
Ketua Jurusan Keperawatan Gigi Poltekkes Semarang
Penasehat : Ka. PKM di wilayah tersebut
Pembina : Sukini S.ST, M.HKes
Bapak/Ibu (Ketua PTGMI Kota Semarang)
Kepala SDN Sambiroto 01 Kota Semarang
Penanggung Jawab: drg. Irma H.Y Siregar, M.Hkes
Pelaksana :
1. Petugas Inti
a. drg. Ani Subekti, MDSc bertanggung jawab dalam pelaksanaan.
Menangani kasus yang tidak dapat dilaksanakan oleh perawat gigi.
b. Perawat gigi
Merupakan tenaga inti yang harus bergerak secara aktif untuk
pengembangan dan perluasan UKGS. Bertanggung jawab dalam kegiatan
sbb:
1) Melaksanakan pemeriksaan
2) Membuat rencana kerja
3) Penyuluhan
4) Melakukan perawatan
 2. Pelaksana Pembantu
a. Petugas UKS
Melaksanakan kegiatan penyuluhan, penilaian kesehatan gigi dan mulut,
pengawasan kumur dengan larutan fluor, pengawasan kegiatan sikat gigi
massal.
b. Guru
Merupakan key person untuk merubah perilaku anak, penyuluhan
kesehatan gigi, memimpin kegiatan sikat gigi massal

F. Rencana Monitoring Dan Evaluasi

1. Monitoring
Monitoring adalah suatu pengawasan yang dilakukan selama kegiatan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut berlangsung sesuai dengan
rencana adapun kegiatannya yaitu :
Monitoring akan dilaksanakan setiap dua minggu sekali yaitu
dilaksanakan pada hari Sabtu. Pelaksanaan pengawasan dalam kegiatan ini
meninjau dari beberapa aspek meliputi tenaga, dana, fasilitas, waktu, alat,
bahan. Untuk penilaiannya menggunakan ceklis sebagai bahan untuk koreksi,
agar pada kegiatan selanjutnya tidak memgulangi kesalahan yang sama.
2. Evaluasi
Evaluasi dalam pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut dilakukan
untuk mengetahui apakah kegiatan sudah mencapai target.
a. Evaluasi Proses
Pelaksanaan evaluasi proses sama dengan monitoring yaitu dengan
dilaksanakan penilaian yang ditinjau dari beberapa aspek meliputi tenaga,
dana, fasilitas, waktu, alat, bahan. Untuk penilaiannya menggunakan
ceklis sebagai bahan untuk koreksi, agar pada kegiatan selanjutnya tidak
memgulangi kesalahan yang sama.
b. Evaluasi Hasil
 Pelaksaan evaluasi dampak ditinjau dari target. Penentuan target
tersebut, menggunakan target nasional apabila keadaan target nasional
belum tercapai. Yang dimaksud target nasional dalam kesehatan gigi dan
mulut adalah OHI-S ≤ 1,2, DMF-T ≤ 2, def-t ≤ 2, PTI ≥ 20% dan CPITN
≥ 3 sextan sehat. Apabila target nasional sudah tercapai menggunakan
target optimal yaitu OHI-S =0, DMF-T=0, def-t= 0, PTI =100% dan
CPITN=6 sextan sehat.
c. Evaluasi Dampak
Evaluasi dampak dilaksanakan setelah selesai dilaksanakannya
tindakan dengan waktu tertentu. Pelaksanaan evaluasi dampak yaitu
dengan dilakukan pengukuran kembali diantaranya:
1) Promotif
Penyuluhan
Untuk mengukur kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut upaya
promotif, dilakukan dengan membersihkan tes pada sasaran dengan
menggunakan lembar soal / pertanyaan
2) Preventif
a) Melakukan sikat gigi tanpa bimbingan operator, tujuannya untuk
mengetahui ketrampilan pasien dalam menyikat gigi dengan baik
dan benar.
b) Melakukan kembali pemeriksaan status kebersihan gigi dan mulut.
c) Melakukan hasil pemeriksaan hasil tindakan untuk mengetahui
kebersihan penumpatan diantara tumpatan masih dalam keadaan
baik.
d) Hasil tindakan pembersihan karang gigi tidak terlalu merusak
jaringan sehingga luka dapat sembuh dengan baik.
3) Kuratif
a) Melihat pemeriksaan pada gigi yang telah dilakukan penambalan
glass ionomer dan ART apakah tidak mengganjal, tumpatan baik,
rapat, sehingga bentuk dan fungsi gigi menjadi baik.
 b) Melihat kondisi gusi pasca pencabutan apakah luka menutup
dengan baik.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa
1. Pelaksanaan pelayanan asuhan dilakukan di SD Negeri Sambiroto 01
2. Data hasil pemeriksaan : DMF-T = 1,0 ; OHI-S = 2,2; PTI = 0% dan def-t
= 4,2
3. Jenis pelayanan : promotif, preventif dan kuratif
4. Total biaya yang diperlukan :
Paket 1 Paket 2 Paket 3
Rp 31.248.800/221 Rp 33.600.800/221 Rp 37.230.800/
siswa/12 bulan = Rp. siswa/12 bulan = Rp. 221siswa/12 bulan =
11.800/ siswa 12.700/ siswa Rp. 14.100/ siswa
(dibayarkan setiap (dibayarkan setiap (dibayarkan setiao
bulan) bulan) bulan)

Demikian proposal penawaran kerjasama pelayanan asuhan di SDN

Sambiroto 01 ini kami buat sebagaimana mestinya. Semoga proposal ini
memberikan gambaran tentang kegiatan pelayanan asuhan yang akan kami
laksanakan.
Besar harapan kami, perhatian, partisipasi serta kesediaannya kepala
sekolah, wali kelas, guru dan orang tua dalam membantu program tersebut.
 Akhirnya, dengan adanya kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih, sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut kami sertakan nota
kesepakatan dan aspek terkait lainnya sebagaimana terlampir.

Semarang, September 2020

Ketua Sekertaris

( ) ( )
LAMPIRAN

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG KECAMATAN

BANYUMANIK

SEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 01

Alamat : Jalan Sambiroto Raya, Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Kota Semarang,

Provinsi Jawa Tengah.

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA

SD NEGERI SAMBIROTO 01

DENGAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Pada hari senin tanggal dua puluh delapan september telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut
MoU oleh dan antara:

Nama :    Endang Isminingsih

Jabatan :    Kepala SDN Sambiroto 01

Alamat :    Jalan Sambiroto Raya, Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Kota

Semarang, Provinsi Jawa Tengah.
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN Sambiroto 01 Kecamatan Tembalang
yang berkedudukan di Desa Sambiroto Kecamatan Tembalang dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

Nama                     :     

Jabatan                   :      Perawat Gigi

Alamat                   :     

Dalam hal ini dan atas nama Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang yang
berkedudukan di Kelurahan Pedalangan Kecamatan Banyumanik dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal
sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan

UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Tembalang
2. PIHAK KEDUA adalah Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Kabupaten Semarang

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk

melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan
peserta didik secara berkala.
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang
pengetahuan kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.
 Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 01-10-2020 sampai
dengan tanggal 01-10-2020 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan
kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

2. Melaporkan tentang kesehatan gigi dan mulut siswa secara berkala kepada
PIHAK KEDUA.
3. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan gigi dan mulut seperti
penambalan GI pencabutan gigi susu, fissure sealant, topical aplikasi, scaling
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
5. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Klinik Mandiri SDN Sambiroto
01 dari PIHAK PERTAMA.
6. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKGS yang
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini,
akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Perawat Gigi Kepala SDN Sambiroto 01

Nama Rista Adi

NIM. NIP.