Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN FASILITASI MEDIASI

Jayapura, Februari 2021

Kepada YTH :
Kepala Kantor
Badan Pertanahan Kota Jayapura
Di
Kota Jayapura

Perihal : Permohonan Fasilitas Mediasi atas nama ASRIADI KADE (ALRK) / ABRAHAM MERAUJE

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama : ASRIADI KADE
2. Alamat : Jalan Poros Tanah Hitam
3. No. telepon : 085244228436

Dengan ini mengajukan permohonan fasilitas Mediasi untuk menyelesaikan sengketa perdata antara
saya dengan pihak termohon sebagai berikut :
1. Nama :
2. Alamat :
3. No. Telepon :

Adapun kronologis sengketa adalah sebagai berikut :


.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Atas sengketa tersebut diatas, saya mengajukan tuntutan :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Terlampir saya sampaikan data sebagai berikut :
1. Asli / FC pelepasan adat
2. Asli / FC kuitansi pembelian lahan
3. Asli / FC KTP Pemilik
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi/mematuhi ketentuan dan tata cara /prosedur
penyelesaian sengketa yang ditepkan oleh Kantor Badan Pertanahan Kota Jayapura.

Demikian, atas bantuannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Hormat Kami,

( ) ( )