126 242 1 PB
126 242 1 PB
Abstrak
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) mempengaruhi sekitar 200.000 pasien setiap tahunnya
di Amerika Serikat, mengakibatkan hampir 75.000 kematian. Angka mortalitas yang cukup tinggi
menunjukkan bahwa ARDS kurang terdiagnosis sehingga mengalami penundaan terapi. Tinjauan
pustaka ini disusun untuk memahami diagnosis ARDS berikut perkembangan tatalaksananya.
Penegakan diagnosis disesuaikan dengan konsensus definisi ARDS Berlin 2012. Penerapan definisi
Berlin pada beberapa negara berkembang yang memiliki keterbatasan fasilitas menyebabkan ARDS
kurang terdiagnosis. Alternatif penegakan diagnosis muncul dari studi Kigali yang menggabungkan
definisi American-European Consensus Conference (AECC) 1994 dan definisi Berlin 2012. Fokus utama
penegakan diagnosis tetap pada empat gejala klinis yaitu onset gagal nafas yang berhubungan dengan
perburukan klinis pasien, edema paru selain karena sebab hidrostatik, temuan foto toraks, dan tingkat
hipoksemia. Terapi utama dari ARDS adalah mengatasi hipoksemia diikuti dengan identifikasi dan terapi
penyebab ARDS. Terapi hipoksemia menggunakan prinsip lung protective strategy untuk mencegah
VILI (Ventilator Induced Lung Injury). Terapi selanjutnya bersifat suportif dan farmakologis yang
bertujuan untuk meningkatkan pengiriman oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen. Terapi cairan
konservatif juga penting dilaksanakan untuk mencegah keseimbangan cairan positif. Kecepatan dalam
menegakkan diagnosis dan ketepatan memberikan terapi sangat mempengaruhi outcome dan prognosis.
Penelitian lebih lanjut tentang ARDS masih diperlukan.
Korespondensi:Ramacandra Rakhmatullah.,dr.,SpAn, SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum
Karsa Husada Bandung. Jl. Achmad Yani No 10–13 Batu Email macan_aum@yahoo.com
58
59
Oksigenasi PaO2/FiO2 < 200 mmHg Ringan: PaO2/FiO2 > SpO2/FiO2 < 315
(didefiniskan sebagai 200 mmHg tetapi < 300
acute lung injury bila < mmHg
300 mmHg) Sedang: PaO2/FiO2 >
100 mmHg tetapi < 200
mmHg
Berat: PaO2:FiO2 < 100
mmHg
Kebutuhan PEEP Tidak ada Minimal PEEP 5 Tidak ada syarat PEEP,
cmH2O diperlukan pada konsisten dengan definisi
ventilasi mekanik invasif AECC
(noninvasif diperbolehkan
pada ARDS ringan)
Foto Toraks Infiltrat bilateral tampak Opasitas bilateral yang Opasitas bilateral yang
pada radiograf dada tidak dapat dijelaskan tidak dapat dijelaskan
frontal dengan efusi, kolaps dengan efusi, kolaps
lobus/paru, atau nodul lobus/paru, atau nodul
pada radiografi dada atau pada radiografi dada atau
CT ultrasound
Asal Edema Pulmonary artery wedge Gagal napas yang Gagal napas yang
pressure < 18 mmHg tidak dapat dijelaskan tidak dapat dijelaskan
terukur atau tanpa tanda- dengan gagal jantung dengan gagal jantung
tanda hipertensi atrium atau kelebihan cairan atau kelebihan cairan
kiri (memerlukan penilaian (memerlukan penilaian
objektif, seperti objektif, seperti
ekokardiografi, untuk ekokardiografi, untuk
mengeksklusi edema mengeksklusi edema
hidrostatik bila tidak ada hidrostatik bila tidak ada
faktor risiko) faktor risiko
Keterangan: PEEP: positive end-expiratory pressure; PaO2: tekanan oksigen arterial; FiO2: fraksi oksigen inspirasi; SpO2:
saturasi oksigen arterial yang diukur dengan pulse oximetry; CT: computed tomography
Sumber: Rivielo ED6
AECC, Berlin, dan Kigali. Definisi ARDS Kigali dengan sensibilitas dan spesifisitas yang baik.
mempertahankan batas waktu 1 minggu dan Opasitas toraks bilateral dievaluasi menggunakan
kriteria sumber edema yang sama dengan definisi ultrasonografi paru / lung ultrasound (LUS) rutin
Berlin. Persyaratan PEEP minimal dihilangkan, apabila tidak tersedia foto toraks. Pemeriksaan
sedangkan hipoksemia dievaluasi menggunakan penunjang lain yang jarang digunakan adalah
rasio saturasi oksigen perifer yang diukur dengan bronchoalveolar lavage (BAL).6,7,8
pulse oximetry (SpO2) / fraksi oksigen inspirasi Studi Kigali dilakukan secara prospektif
(FiO2) <315 dengan SpO2 < 97%. Kriteria ini selama 6 minggu. Pasien yang mengalami
didasarkan pada penelitian oleh RICE et al., yang hipoksemia mendapat pemeriksaan LUS setiap
menunjukkan bahwa rasio SpO2/FiO2 235 dan hari. Pengecualian gagal jantung didasarkan
315 sesuai dengan rasio PaO2/FiO2 200 dan 300, pada peninjauan grafik kondisi klinis pasien dan
ekokardiografi bila tersedia. Pada 1046 pasien menunjukkan tanda-tanda efusi, atelektasis
yang diskrining, 88 dari 126 pasien hipoksia lobaris/paru, ataupun massa/nodul pada foto
memiliki rasio SpO2/FiO2 < 315, dan 42 (4%) toraks. Definisi Berlin juga menggunakan
akhirnya mengalami ARDS sesuai dengan CT scan untuk mendeteksi opasitas dan dapat
definisi Kigali. Pasien yang dirawat di ICU dan menggantikan foto thoraks sebagai kriteria
mendapatkan ventilasi mekanik hanya 30,9% diagnosis. Gambar 1E adalah gambar CT scan
saja. Pada studi Kigali, median usia pasien yang menunjukkan gambaran umum opasitas pada
relatif rendah (37 tahun) dan angka kematiannya ARDS seperti yang tampak pada gambar C dan D.
mencapai 50%. Tak satu pun dari pasien tersebut Gambar F adalah gambaran fluorodeoxyglucose
akan teridentifikasi jika standar definisi Berlin (FDG) positronemission tomographic dari
digunakan. Hal ini menunjukkan bahwa ARDS gambar E. Intensitas penyerapan FDG setara
masih kurang terdiagnosis dan diterapi di seluruh dengan jumlah metabolit aktif sel-sel yang
dunia, dan bahwa definisi ARDS saat ini tidak mengalami inflamasi, tampak pada segiempat
memadai pada sebagian besar skenario klinis.6,7 no 1 di gambar 1E dan 1F, yang menunjukkan
Gambaran foto toraks yang menunjukkan area normal paru dan mendapatkan tidal volume
gambaran ARDS, dibandingkan dengan CT Scan cukup besar, kemungkinan merupakan suatu
toraks dapat dilihat pada Gambar 1. volutrauma. Aktivitas penyerapan FDG lebih
Gambar 1 dikutip dari Thompson et al, 2017. rendah di bagian dorsal (segiempat no 2 gambar
Gambar 1A sampai 1D adalah foto toraks yang 1E dan 1F), tampak area yang tidak berisi udara,
masuk dalam publikasi definisi Berlin terkait hal ini menggambarkan terjadinya atelektasis.1,2
kriteria ARDS. Gambaran foto dan definisi Foto toraks atau CT Scan tersebut dapat
eksplisitnya bertujuan untuk mengurangi digantikan dengan pemeriksaan LUS. LUS
perbedaan reliabilitas antar pemeriksa foto. sekaligus dapat membedakan antara ARDS
Opasitas harus bilateral dan konsisten dengan dengan edema paru akut kardiogenik (Gambar
gambaran edema paru. Opasitas juga tidak 2). LUS pada kondisi ARDS akan tampak
B-lines yang disertai dengan Alveolar Interstitial Pemeriksaan penunjang lain yang jarang
Syndrome (AIS), antara lain abnormalitas garis digunakan untuk mendiagnosis ARDS adalah
pleura, berkurangnya lung sliding (gerakan paru), bronchoalveolar lavage (BAL). BAL merupakan
pola jaringan yang tidak rata seperti spared areas metode yang reliabel untuk menyingkirkan
(area bebas) atau konsolidasi, penemuan yang kemungkinan edema paru kardiogenik, sekaligus
berhubungan dengan konsolidasi seperti lung dapat digunakan untuk mengevaluasi derajat
pulse (hilangnya lung sliding dengan adanya kerusakan epitel alveolar sebagai prediktor
penampakan pulsasi jantung pada garis pleura) outcome dengan menilai derajat edema dan
dan air bronchograms. Bila pengenalan pola jumlah surfaktan. BAL dapat dilaksanakan
digunakan dalam pendekatan algoritmik seperti bedside menggunakan bronkoskop fiberoptik
pada bedside lung ultrasound in emergency yang masuk menuju segmen paru, dilakukan
protocol, LUS memiliki akurasi diagnostik lavage dengan saline isotonik, dan cairan
tinggi dengan sensitivitas dan spesifisitas >95% lavage tersebut dianalisis kadar netrofil dan
untuk berbagai patologi paru dan pleura. Hal ini proteinnya. Eksudat inflamasi kaya akan bahan
berkebalikan dengan foto toraks atau pemeriksaan protein, sehingga cairan lavage paru yang kaya
klinis termasuk auskultasi, atau keduanya, yang protein digunakan sebagai bukti ARDS. Pada
menunjukkan sensitivitas sebesar 7% sampai kondisi normal, netrofil pada cairan lavage <
14% pada pasien dengan AIS menggunakan LUS 5%, sedangkan pada ARDS bisa mencapai 80%.
pada periode perioperatif dari operasi jantung.7,9 Ketika konsentrasi protein dalam cairan lavage
Gambar 2 Perbedaan gambaran Lung Ultrasound (LUS) dari Alveolar Interstitial Syndrome (AIS) pada
ARDS dan Edema Paru Akut Kardiogenik
Sumber: Assaad S9
paru dinyatakan sebagai fraksi konsentrasi protein (Non Invasif Ventilation / NIV) dapat menjadi
dalam plasma, disebut sebagai edema hidrostatik pilihan untuk diberikan pada pasien dengan
apabila Lavage fluid [protein] / plasma [protein] ARDS ringan untuk menurunkan angka intubasi
< 0,5 dan disebut sebagai ARDS apabila Lavage dan mengurangi risiko terjadinya pneumonia
fluid [protein] / plasma [protein] > 0,7.2,10 akibat ventilasi mekanik (Ventilator Associated
Pneumonia / VAP). Lung protective strategy
Tatalaksana ARDS harus dijalankan dalam memberikan ventilasi
mekanik.2 Protokol lung protective strategy pada
Tatalaksana utama dari ARDS adalah mengatasi ARDS terdapat pada Tabel 2.
hipoksemia diikuti dengan identifikasi dan terapi Standar terapi ventilasi mekanik konvensional
penyebab ARDS. Sebagai contoh, pada pasien (sejak dikenalnya positive pressure ventilation)
dengan sepsis-associated ARDS, hasil yang baik adalah dengan menggunakan volume tidal besar
didapatkan dengan sesegera mungkin melakukan (12–15 mL/kg) untuk mencegah terjadinya
resusitasi, source control dan memberikan atelektasis, dua kali lipat volum tidal saat
antibiotik yang sesuai. Terapi lain adalah terapi bernapas biasa (6–7 mL/kg). Pada pasien
suportif dan farmakologi.1,5 dengan ARDS, lesi/infiltrasi terbatas pada area
Manajemen hipoksemia tentunya tidak posterior yang merupakan area dependen pada
lepas dari manajemen jalan napas (airway) dan posisi supine (Gambar 1) dan daerah anterior
pernapasan (breathing). Manajemen jalan napas merepresentasikan area fungsional paru yang
dapat dilakukan secara invasif maupun non akan menerima volume inflasi. Pemberian volum
invasif. Untuk pernapasan, diberikan dengan inflasi yang tinggi akan terakumulasi di area
bantuan ventilasi mekanik. Ventilasi non invasif anterior (bukan di area dependen) menyebabkan
I Gambaran unit paru yang II. Gambaran ekspansi paru yang ter-
dipengaruhi oleh gravitasi tekan oleh dinding dada
Ekspansi
Ventral
Gravitasi
Ventral
Kompersi
Dorsal
Dorsal Gravimetrik Kompresi Dorsal
Dinding Dada
Kompresi Dorsal
Dinding Dada
Gravitasi
Dorsal
Kompersi
Ventral
Gravimetrik
Ventral Ekspansi
Ventral
Gambar 3 Gambaran unit alveolar pada posisi supine dan posisi prone
Sumber : Scholten EL 11
overdistensi.2 Overdistensi akan melukai epitel otot-otot pernapasan. Penurunan risiko VILI
dan memperberat peradangan (volutrauma). diduga akibat minimalnya perubahan tekanan
Pembukaan dan penutupan berulang unit paru transpulmonary dan berkurangnya asinkroni
memperkuat ketegangan paru regional dan pasien-ventilator. Ketidakaktifan diafragma
mengurangi jumlah surfaktan (atelektrauma). karena NMBA selama 18–24 jam dapat
Cedera epitel dan endotel menyebabkan menyebabkan atrofi dan kelemahan otot, disebut
translokasi mediator proinflamasi dan produk ventilator induced diaphragma dysfunction
bakteri, yang menyebabkan perburukan (VIDD). Hal ini menjadi masalah pada saat
sistemik (biotrauma). Volum tidal dan PEEP penyapihan dan dapat memperburuk prognosis.1,10
harus disesuaikan untuk meminimalkan driving Suatu penelitian menunjukkan bahwa
pressure (perbedaan antara Plateau Airway pemberian ventilasi parsial dengan airway
Pressure dan PEEP) < 15cmH2O, guna mencegah pressure release ventilation (APRV)
volutrauma, atelektrauma dan biotrauma.1 memperbaiki perekrutan alveolar di daerah juxta
Lung protective ventilation merupakan diafragma, memperbaiki ventilasi/perfusi dan
perawatan standar untuk pasien ARDS dengan pertukaran gas, dan meningkatkan pengiriman
menggunakan volume tidal rendah 6 mL/kg oksigen jika dibanding dengan ventilasi mekanis
dan membatasi Pplat inspirasi <28–30 cmH2O. terkontrol. Pernapasan spontan pada model
Neuromuscular blocking agent (NMBA) telah ARDS berat menyebabkan tingginya tekanan
digunakan selama beberapa dekade untuk transpulmoner, memperburuk oksigenasi dan
mencapai hal ini dan dapat memfasilitasi kerusakan paru-paru, serta dapat menyebabkan
ventilasi volum tidal rendah. NMBA terbukti kerusakan paru lokal akibat redistribusi volume
dapat memperbaiki pasien dengan ARDS sedang- internal. Model eksperimental ARDS ringan-
berat (PaO2/FiO2 <150 mmHg) dibanding dengan sedang menunjukkan bahwa pernapasan spontan
sedasi dalam saja, karena NMBA menurunkan berkaitan dengan berkurangnya penanda
risiko VILI dan menurunkan konsumsi oksigen peradangan paru-paru, kerusakan sel epitel,
perbaikan ventilasi, pertukaran gas, pengiriman alveoli intratorakal saat ventilasi dengan posisi
oksigen, dan meningkatnya aliran darah sistemik. supine dan posisi prone tampak pada gambar 3.
Jadi, pernapasan spontan harus dibatasi pada Gambaran berbentuk kerucut pada gambar
ARDS ringan-sedang dan pada ARDS berat 3 kolom I menunjukkan unit paru dan yang
dapat dipertimbangkan penggunaan NMBA sejak berbentuk lingkaran menunjukkan unit alveolar
awal.10 yang terpisah atau diambil dari dinding dada.
Pada ARDS sedang-berat (PaO2/ Hal ini menggambarkan bahwa paru yang
FiO2<120mmHg), ventilasi pasien dalam tidak mengalami obstruksi, mengandung lebih
posisi prone direkomendasikan karena terbukti banyak unit alveolar pada regio dorsal daripada
mampu menurunkan angka mortalitas. Hal ini regio ventral, serta tampak adanya kompresi
kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya pada segmen dependen akibat gradien pleura
risiko VILI karena lebih seragamnya distribusi gravitasional. Pasien yang berada pada posisi
ventilasi dan berkurangnya tekanan paru lobus kiri prone memiliki fraksi unit alveolar terkompresi
bawah (oleh jantung).1 Perbandingan gambaran yang lebih kecil daripada pasien yang berada
pada posisi supine. Kolom II menggambarkan lung protective strategy diterapkan dan perbaikan
efek kompresi bentuk kerucut paru ke dinding volume overload gagal memperbaiki oksigenasi.
dada yang kaku. Bila pasien dalam posisi supine, Percobaan multisenter untuk menguji lebih lanjut
efek gravitasi yang kompresif diperberat oleh manfaat ECMO masih berlangsung.1
dinding dada, sehingga lebih mengkompresi Manajemen cairan konservatif mempercepat
segmen dorsal dan memperluas segmen ventral. pasien lepas dari bantuan napas, dan manfaat
Sebaliknya, bila pasien dalam posisi prone, restriksi cairan juga tampak saat diberlakukan
efek dari dinding dada akan melawan efek setelah pasien pulih dari syok. Pada studi yang
gravimetrik, sehingga menghasilkan aerasi yang lain, pemberian diuretik dan albumin setelah
lebih homogen.11 pasien pulih dari syok menunjukkan peningkatan
Pedoman klinis yang disepakati ATS, oksigenasi dan kecenderungan pasien lepas
ESICM, dan SCCM tentang ventilasi mekanis dari ventilasi mekanik lebih cepat. Meskipun
pada pasien dewasa dengan ARDS terdapat pada studi yang lebih besar tidak menunjukkan
pada Tabel 3. Pedoman tersebut memberikan adanya penurunan mortalitas dengan penggunaan
rekomendasi klinis mengenai 6 intervensi albumin pada pasien ICU secara umum.1,2
termasuk rekomendasi kuat untuk penggunaan Konsolidasi yang tampak di foto toraks pada
volume-limited dan pressure-limited dan posisi ARDS adalah eksudat inflamasi, dan tidak
prone selama lebih dari 12 jam/hari pada pasien boleh diperberat oleh keseimbangan cairan
dengan ARDS berat; rekomendasi kuat untuk yang positif. Diuresis tidak akan membersihkan
tidak menggunakan high frequency oscillatory infiltrasi yang disebabkan oleh pneumonia,
venitlation (HFOV) secara rutin; rekomendasi namun, menghindari keseimbangan cairan
kondisional untuk penggunaan lung recruitment positif akan mencegah akumulasi cairan yang
manuver dan strategi PEEP tinggi pada pasien tidak diinginkan di paru-paru, karena akan
dengan ARDS sedang atau berat, dan data yang memperberat pernapasan pada ARDS. Studi klinis
tidak mencukupi untuk membuat rekomendasi menunjukkan bahwa menghindari keseimbangan
untuk menggunakan atau tidak menggunakan cairan positif pada pasien dengan ARDS dapat
venovenous extracorporeal membrane mengurangi lama penggunaan ventilasi mekanis
oxygenation pada pasien dengan ARDS berat.1,3 dan juga dapat mengurangi mortalitas. Penting
Sebagai catatan, rekomendasi ini diterbitkan juga untuk menghindari defisit cairan dan
sebelum studi alveolar recruitment for mempertahankan volume intravaskuler karena
ARDS trial (ART) multisenter baru-baru ini tekanan postitif intratorakal selama ventilasi
yang menunjukkan konsekuensi negatif dari mekanik akan cenderung menurunkan cardiac
pendekatan pembukaan paru-paru, sehingga output (CO) sebagai respons terhadap defisit
rekomendasi kondisional pada penggunaan lung volum intravaskular. Target tekanan vena sentral
recruitment manuver harus dipertimbangkan < 4 mmHg atau PAOP < 8 mmHg untuk menekan
dengan sebaik-baiknya.3 edema paru.1,2,7
HFOV tidak lebih baik dibandingkan strategi Terapi suportif fokus pada meningkatkan
ventilasi konvensional dan cukup berbahaya pengiriman oksigen dan menurunkan konsumsi
meskipun metaanalisis menyatakan bermanfaat oksigen, dapat dengan memberikan antipiretik,
pada PaO2/FiO2<60mmHg. APRV dapat analgesik, agen sedatif, dan agen paralisis.
meningkatkan oksigenasi dan toleransi ventilasi Inotropik dapat digunakan untuk meningkatkan
mekanik tetapi belum terbukti mengurangi angka tekanan pengisian (filling pressure) apabila tidak
mortalitas. Kedua strategi ventilasi ini dapat terdapat edema paru. Transfusi produk darah
memperbaiki oksigenasi dengan meningkatkan juga dapat dipertimbangkan untuk menjaga
mean airway pressure (MAP), yang dapat hemoglobin di atas 8 g/dl meskipun tidak memiliki
berpengaruh negatif terhadap hemodinamik. dasar ilmiah atau manfaat yang terdokumentasi
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) pada pasien yang bergantung pada ventilator. Jika
dipersiapkan untuk pasien dengan ARDS yang tidak didapatkan tanda-tanda disoksia jaringan
sangat berat (PaO2/FiO2<60 mmHg) setelah atau dugaan menuju disoksia (misal, rasio
Berdasarkan penjabaran diagnosis dan Patterns of Care, and Mortality for Patients
tatalaksana ARDS di atas, penulis menyusun With Acute Respiratory Distress Syndrome
algoritma tatalaksana ARDS (dari berbagai in Intensive Care Units in 50 Countries.
sumber) di Gambar 4. Jama. 2016;315(8).
Gambar 4. Algoritma tatalaksana ARDS 5. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson
dikumpulkan dari berbagai sumber.1,2,3,5,7,9,12 CL, Munshi L, Walkey AJ, et al. An Official
American Thoracic Society/European
Simpulan Society of Intensive Care Medicine/Society
of Critical Care Medicine Clinical Practice
Semakin awal pasien terdiagnosis ARDS, Guideline: Mechanical Ventilation in Adult
semakin cepat kita memberikan terapi, maka Patients with Acute Respiratory Distress
semakin besar peluang pasien untuk sembuh Syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
sehingga angka mortalitas dapat ditekan. Pada 2017;195(9):1253–63.
daerah dengan keterbatasan fasilitas, dapat 6. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T,
digunakan kriteria Kigali untuk mendiagnosis Mueller A, Banner-Goodspeed VM, Officer
ARDS dan foto toraks dapat digantikan dengan L, et al. Hospital Incidence and Outcomes
penggunaan ultrasonografi. Terapi utama of the Acute Respiratory Distress Syndrome
adalah pemberian ventilasi mekanik dengan Using the Kigali Modification of the Berlin
melaksanakan lung protective strategy sekaligus Definition. Am J Respir Crit Care Med.
pencegahan terjadinya VILI dan infeksi lanjutan 2016;193(1):52–9.
(VAP). Terapi cairan konservatif lebih dipilih 7. Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Acute
untuk menghindari keseimbangan cairan yang respiratory distress syndrome. European
positif. Terapi farmakologi tidak banyak terbukti Respiratory Review. 2017;26(144).
efektif dalam tatalaksana ARDS, tetapi tetap bisa 8. Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, Hayden
menjadi pilihan pada beberapa kasus, sesuai hasil DL, Schoenfeld DA, Ware LB. Comparison
evaluasi kondisi pasien oleh klinisi/intensivis. of the Sp o 2 /F io 2 Ratio and the PaO2/FiO2
Ratio in Patients With Acute Lung Injury or
Daftar Pustaka ARDS. Chest. 2007;132(2):410–7.
9. Assaad S, Kratzert WB, Shelley B, Friedman
1. Thompson BT, Drazen JM, Chambers MB, Perrino A. Assessment of Pulmonary
RC, Liu KD. Acute Respiratory Distress Edema: Principles and Practice. Journal of
Syndrome. New England Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.
Medicine. 2017;377(6):562–72. 2018;32(2):901–14.
2. Marino PLea, editor. Marino’s, The ICU 10. Rittayamai N, Brochard L. Recent advances in
Book, 4th ed Chapter 23: Acute Respiratory mechanical ventilation in patients with acute
Distress Syndrome. Philadelphia: Wolters respiratory distress syndrome. European
Kluwer Health / Lippincott Williams & Respiratory Review. 2015;24(135):132–40.
Wilkins; 2014. 11. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK,
3. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Malhotra A. Treatment of ARDS With Prone
Respiratory Distress Syndrome. Jama. Positioning. Chest. 2017;151(1):215–24.
2018;319(7). 12. Boyle et al.: Pharmacological treatments
4. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, in ARDS; a state-of-the-art update. BMC
Brochard L, Esteban A, et al. Epidemiology, Medicine 2013 11:166.