Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu


Kabupaten Tanggamus

Di –

Kotaagung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama Lengkap : LUSI EKAWATI,Amd.Keb
Alamat : Sinar Banten Rt.016/007 Talangpadang
Tempat/Tanggal lahir : Telukbetung, 26 April 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STRB : 130252017-2072318
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
pada :
Nama Sarana Kesehatan : BPM LUSI EKAWATI,Amd.Keb
Alamat : Sinar Banten tangsi Rt 016/007 Talangpadang
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy KTP,NPWP,BPJS
b. Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
e. Fotocopy IMB untuk tempat praktek mandiri
f. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik
g. Fas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
h. Fotocopy Ijazah
i. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terimakasi

Kotaagung, 20 July 2019


Pemohonan

LUSI EKAWATI,Amd.Keb
Nip. 197704262008012012