0SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP
INSTANSI INDUK
BENDAHARAWAN
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. Pangkat/Golongan (Ruang)
4. TMT Golongan Ruang
5. Tempat/Tanggal/Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap Jalan
RT/RW/RK
Desa/Kel
Kecamatan
Kabupaten
9. TMT Capeg : 01 Februari
10. Jenis Kepegawaian : PNS Pusat
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji Menurut : PP. No. 15 Tahun 2012
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.063.520,- ( dari : 80% x Rp. 2.579.400,-)
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 (nol) Orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : PNS. Gol III/a
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 3 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 3 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Curup, April 2021

Kepala Kantor Yang Bersangkutan,

NIP. NIP.

Catatan : Instansi induk adalah asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
 DATA KELUARGA
(YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

Tanggal Istri/Suami Penghasilan
NO Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan
Perkawinan Ke Perbulan
1 - - - - - - - -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
(Surat Keterangan Kepala Kampung/Desa/Kepala Sekolah) Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.

Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan

Tempat Tanggal Status Dari Jenis Dapat/Tidak
NO Nama Anak Sekolah/ Pengadilan
Lahir Lahir Anak Istri/Suami Kelamin Tunjangan Kawin Bekerja
Kuliah Khusus AA
1. - - - - - - - - - - -