Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Hana Sinansari
Jabatan : Dokter Puskesmas Wergu Wetan
Nama Faskes : UPT Puskesmas Wergu Wetan
Alamat Faskes : Jl. Kompleks Gor Wergu, Kec. Kota, Kab. Kudus 59318

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), meliputi:
- Bersedia mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
- Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis
Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Kudus, 2020
Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

Materai 6000

dr. Hana Sinansari

Anda mungkin juga menyukai