BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional yang
bertujuan meningkatkan kesehatan, kemampuan dan kemauan untuk hidup sehat bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pembangunan
kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas bertujuan untuk mewujudkan masyarakat
yang memiliki perilaku hidup sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat, mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu, hidup dalam lingkungan
sehat dan memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik secara individu, keluarga,
kelompok maupun masyarakat.
Puskesmas adalah fisilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya diwilayah kerjanya. Upaya Kesehatan Masyarakat
yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat. Upaya Kesehatan
Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah suatu kegiatan dan/atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan.
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melakukan tugasnya puskesmas menyelenggarakan
fungsi sebagai penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya dan
penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya. Selain menyelenggarakan
fungsinya, puskesmas dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan
pengembangan sumberdaya manusia.
Untuk meningkatkan pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) khususnya
puskesmas, dilakukan berbagai upaya peningkatan mutu dan kinerja antara lain dengan
pembakuan dan pengembangan sistem manajemen mutu dan upaya perbaikan kinerja
yang berkesinambungan. Untuk menjamin bahwa upaya perbaikan mutu dan peningkatan
kinerja dilaksanakan secara berkesinambungan di FKTP, maka perlu dilakukan penilaian
oleh pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan pemerintah yaitu
melalui mekanisme akreditasi.
 Akreditasi adalah pengakuan terhadap fasilitas yang diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri setelah dinilai bahwa
fasilitas kesehatan tingkat pertama tersebut telah memenuhi standar akreditasi. Di masa
transisi, pelaksanaan akreditasi FKTP dilakukan oleh komisi akreditasi FKTP yang
ditetapkan oleh menteri Kesehatan melalui Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.02.02/Menkes/59/2015. Komisi ini selain bertugas melaksanakan akreditasi FKTP
dimasa transisi juga bertugas mempersiapkan pembentukan lembaga independen yang
menggantikan tugas Komisi Akreditasi FKTP dalam melaksanakan akreditasi FKTP.

1. Profil Organisasi
a. Wilayah Kerja Puskesmas
Puskesmas Kedaloman terletak di Jalan Raya Kedaloman Pekon Kedaloman
Kecamatan Gunung Alip Kabupaten Tanggamus. Wilayah kerja Puskesmas
Kedaloman pada awal berdirinya terdiri atas 7 (tujuh) pekon/desa, namun saat ini
beberapa pekon telah mengalami pemekaran wilayah sehingga saat ini wilayah
kerja Puskesmas Kedaloman terdiri 12 (dua belas) pekon. Empat dari jumlah pekon
yang ada merupakan pekon yang memiliki daerah terpencil dan tertinggal serta
memiliki medan yang sulit untuk dijangkau. Untuk membantu pelaksanaan
operasional kegiatanya Puskesmas Kedaloman membawahi dua unit puskesmas
pembantu (Pustu) yaitu Pustu Ciherang dan Pustu Suka Mernah.

b. Pemerintahan
Puskesmas Kedaloman merupakan suatu unit kerja di bawah naungan instansi
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus, yang didirikan pada tahun 2006 dan mulai
beroperasi pada bulan Februari 2007, terletak di Jalan Raya Pekon Kedaloman,
salah satu pekon yang ada di Kecamatan Gunung Alip dan merupakan satu-satunya
puskesmas induk yang ada di wilayah kecamatan ini. Kecamatan Gunung Alip
mulai berdiri pada awal tahun 2006, pemekaran wilayah dari Kecamatan Gisting
dan Talang Padang Kabupaten Tanggamus.

c. Geografis
Luas wilayah kerja Puskesmas Kedaloman + 480,31 Ha, yang terbagi menjadi
12 Pekon dan empat dari jumlah pekon tersebut merupakan pekon tertinggal dan
terpencil, yaitu Pekon Darussalam, Pekon Suka Mernah, Pekon Ciherang dan
Pekon Way Halom. Jarak terjauh antara pekon dengan puskesmas induk adalah 8
Km yang dapat ditempuh dengan waktu kurang lebih 30 Menit, jarak puskesmas
induk ke Dinas Kesehatan di ibu kota kabupaten sekitar 20 Km dengan waktu
tempuh dengan kendaraan umum kurang lebih 45 menit, sedangkan jarak
 Puskesmas dengan rumah sakit tempat rujukan terdekat sekitar 30 Km dengan
waktu tempuh menggunakan kendaraan umum sekitar satu jam. Jarak tempuh
dengan ibu kota Propinsi Lampung sekitar 60 Km dengan waktu tempuh sekitar 1,5
jam. Adapun batas-batas wilayah Puskesmas Kedaloman sebagai berikut :
1) Sebelah Utara berbatasan dengan wilayah Puskesmas Talang Padang.
2) Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Sumanda
3) Sebelah Selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Gisting.
4) Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah Puskesmas Talang Padang.

d. Geologi
Dari segi geologi wilayah kerja Puskesmas Kedaloman sebagian besar
merupakan daratan sebagai tempat areal persawahan dan perkebunan, dan
pemukiman penduduk. Banyak irigasi di setiap pekon yang digunakan para petani
untuk mengaliri sawah mereka sehingga rawan menjadi tempat perindukan nyamuk
dan vektor penyakit lainnya. Adapun peta wilayah kerja Puskesmas Kedaloman
Kecamatan Gunung Alip seperti terlihat dibawah ini :

e. Topografi
Wilayah kerja Puskesmas Kedaloman terdiri dari sekitar 60% terdiri dataran
rendah yang merupakan areal persawahan, perkebunan,rawa-rawa dan pemukiman
penduduk dan 40% terdiri dari perbukitan yang merupakan lahan perkebunan,
pertanian dan ladang bagi penduduk.

f. Hidrologi
Di wilayah Puskesmas Kedaloman mengalir sungai yang sangat penting bagi
petani di wilayah Kecamatan Gunung Alip dan sekitarnya yaitu Way Tebu yang
melintasi sebagian wilayahnya dan pada umumnya sungai tersebut dimanfaatkan
untuk irigasi pertanian disamping itu ada sebagian penduduk yang memanfaatkan
air sungai untuk kebutuhan rumah tangga, seperti mandi, cuci dan buang air besar.
g. Sumber Daya Alam
 Di wilayah Puskesmas Kedaloman terdapat berbagai sumber daya alam yang
dapat diperbaharui yang disebut juga Non Exhoustible atau Flow Resources, seperti
hutan, perkebunan, persawahan, ikan dan air. Sumber daya alam tersebut banyak
dimanfaatkan masyarakat sebagai sumber mata pencaharian sehari-hari.
Perkebunan dimanfaatkan untuk tanaman kopi, coklat, cengkeh, lada dan pisang.
Sedangkan lahan persawahan dikelola sebagai areal pertanian bahan makanan
pokok yaitu padi dan suyuran.

h. Demografi
Penduduk di wilayah Puskesmas Kedaloman pada akhir tahun 2016 sebesar
18.105 jiwa berdasarkan data dari survey penduduk antar sensus (SUPAS) yang
terhimpun dalam 3.976 kepala keluarga (KK) dengan jumlah KK prasejahtra
sebanyak 52,2% dari jumlah kepala keluarga seluruhnya. Latar belakang
pendidikan penduduk mayoritas berpendidikan SD/sederajat sebesar 46,23%,
SLTP/sederajat sebesar 27,49%, SLTA/sederajat sebesar 20,98% dan yang
berpendidikan perguruan tinggi sebesar 5,30%. Kegiatan ekonomi atau mata
pencaharian penduduk mayoritas disektor pertanian (85%), baik sebagai petani
sendiri atau buruh tani. Keadaan sosial masyarakat dipedesaan diwarnai dengan
kekerabatan yang masih kuat, budaya adat istiadat mayoritas penduduk Suku
Lampung dan Suku Sunda.

Komposisi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Puskesmas Kedaloman Tahun 2018

i. Visi dan Misi

1) Visi
“TERWUJUDNYA MASYARAKAT GUNUNG ALIP YANG SEHAT DAN
MANDIRI”
2) Misi
a) Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
b) Mendorong kemandirian hidup sehat.
c) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat.
 d) Terakreditasinya puskesmas Kedaloman tahun 2018.
3) Tata Nilai
CEMARA (Cepat, Empati, Mutu, Aman, Ramah, Amanah)
4) Tujuan
a) Memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kepuasan pasien.
b) Terwujudnya masyarakat yang mandiri dalam bidang kesehatan.
c) Masyarakat berperan aktif dalam setiap kegiatan UKBM (usaha kesehatan
berbasis masyarakat).
d) Menjadi puskesmas terbaik pilihan masyarakat.

j. Pelayanan
1) Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
a) Pendaftaran dan Rekam Medik
b) Pelayanan Unit Gawat Darurat
c) Pelayanan BP Umum
d) Pelayanan BP GIGI
e) Pelayanan KIA dan KB
f) Pelayanan Laboratorium
g) Pelayanan Farmasi
h) Pelayanan Promkes/Konsultasi
i) Pelayanan P2M
2) Upaya Kesehatan Masyarakat
a) Promosi Kesehatan
b) Pelayanan KIA dan KB
c) Pelayanan Gizi
d) Pelayanan kesehatan Lingkungan
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
3) UKM Pengembangan
a) Pelayanan Lansia
b) UKS
c) Kesehatan Olahraga
d) Kesehatan Jiwa
e) Pelayanan Kesehatan Remaja
4) Jejaring Puskesmas
1) Puskesmas Pembantu
2) Puskesmas Keliling
2. KEBIJAKAN MUTU
 Kebijakan Mutu Puskesmas Kedaloman adalah ”Puskesmas Kedaloman
Berkomitmen untuk menciptakan rasa aman baik Puskesmas maupun pelanggan,
melayani dengan senang hati, memacu keaktifan dan kreatifitas, lingkungan kerja
yang nyaman, akurat dan efisien untuk hasil yang terbaik bagi pelanggan (pelayanan
yang Prima) sesuai dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.

INDIKATOR PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS KEDALOMAN

NO JENIS VARIABEL TARGET

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS  
Membuat data pencapaian/ cakupan kegiatan pokok tahun
1 100%
lalu
Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah
2 100%
berdasarkan prioritas
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap 100%
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan 12 kali/tahun
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor) 4 kali/tahun
6 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan 12 kali/tahun
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT  
Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-
1 100%
masing ruangan
2 Melaksanakan up dating daftar inventaris alat 2 kali/tahun
Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di
3 100%
gudang obat secara rutin
4 Menerapkan FIFO dan FEFO 100%
III MANAJEMEN KEUANGAN
Membuat catatan bulanan uang masuk –keluar dalam buku
1 Setiap bulan
kas
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara
2 Setiap bulan
berkala
IV MANAJEMEN KETENAGAAN  
1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas 100%
2 Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas 100%
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
3 100%
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
4 Membuat penilaian DP3 /SKP tiap tahun 100%
5 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas 100 %

INDIKATOR MUTU DAN STANDAR KINERJA

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
 PUSKESMAS KEDALOMAN

TARGET

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN

(T)

I PROMOSI KESEHATAN

A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat pada:
1. Rumah tangga yang dipantau Rumah 100%
2. Institusi pendidikan ( sekolah ) Sekolah 100%
3. Institusi sarana kesehatan Sarkes 100%
4. Institusi TTU Lokasi 100%
5. Institusi tempat kerja Institusi 100%
B. Bayi Mendapat ASI Eksklusif Bayi 100%
C. Mendorong terbentuknya Upaya
Kesehatan

Bersumber Masyarakat
1. Posyandu Purnama Posyandu 100%
2. Poskesdes Pekon 100%
D. Penyuluhan Napza Kelompok 100%

Desa Bergaram Yodium Baik Pekon 100%

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Penyehatan Air    
1. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 100%
2. Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok
Kelompok Pemakai Air
B. Hyginie dan Sanitasi Makanan dan
Minuman
1. Inspeksi Sanitasi tempat pengelolaan Sarana 100%
makan
2. Pembinaan tempat pengelolaan 100%
makanan

C. Penyehatan tempat pembuangan sampah

dan
limbah
 1. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan Sarana 100%
sampah &limbah
D. Penyehatan Lingkungan Permukiman dan
JAGA
1. Sarana 100%
Perumahan
E. Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat
Umum
1. Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum Sarana 100%
2. Sanitasi tempat umum memenuhi Sarana 100%
syarat
F. Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida
1. Inspeksi sanitasi sarana pengelolaan Sarana 100%
pestisida
Pembinaan tempat pengelolaan pestisida Sarana 100%

G. Pengendalian Vektor
1. Pengawasan tempat-tempat potensial Lokasi 100%
perindukan vektor di pemukiman
penduduk
2. Pemberdayaan sasaran/ kelompok/ pokja Kelompok 100%
potensial dalam upaya pemeberantasan
tempat perindukan vector penyakit di
pemukiman pddk dan sekitarnya.
3. Desa/Lokasi potensial yang mendapat Desa/Lok 100%
intervensi pemberantasan vector
penyakit menular
H. Cakupan Pelayanan kesehatan kerja pada 100%
pekerja formal
1. Pembinaan industry rumah tangga Orang 100%

III Kesehatan Ibu, Anak dan KB

A. Kesehatan Ibu    
1. Cakupan K1 Bumil 100%
2. Cakupan K4 Bumil 100%
3. DO K1-K4 Bumil 0%
4. Pelayanan persalinan oleh tenaga Bulin 100%
kesehatan di faskes

5. Pelayanan nifas lengkap (ibu & Bulin 100%

neonatus) Sesuai standar (KN3)
6. Pelayanan dan atau rujukan bumil Bumil Resti 100%
resti/komplikasi
7. Bumil resti/ komplikasi yang Bumil Resti 100%
ditangani
B. Kesehatan Bayi
1. Cakupan Kunjungan Bayi Bayi 100%
 2. Cakupan BBLR ditangani Bayi 100%
3. Cakupan Kunjungan Neonatus Bayi 100%
4. Rujukan neonatal resti Bayi 100%

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra

Sekolah
1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini Balita 100%
tumbuh kembang Balita (Kontak
pertama)
2. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini Apras 100%
tumbuh kembang Anak Pra Sekolah
D. Pelayanan KB
1. Akseptor KB aktif di Puskesmas(Cu) PUS 100%

2. Akseptor aktif MKET di Puskesmas Orang 100%

3. Akseptor MKET dgn Komplikasi Orang

4. Akseptor MKET mengalami Orang 0%

kegagalan
IV UPAYA KESEHATAN GIZI    

A. Pemberian kapsul vit A (dosis 200.000 Anak 100%

SI) pada Balita 2 kali/ tahun
B. Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil 100%
2 bumil

C. Pemberian PMT pemulihan balita gizi Anak 100%

3 buruk /rendah pd gakin

D. Balita naik berat badannya Anak 100%

4
E. Balita bawah garis merah Anak 10%
5
V UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT

A. TB Paru    
1. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) TB 100%
BTA Positif
2. Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) TB 100%
BTA Negatif Rontgen Positif
3. Kesembuhan penderita TBC BTA + TB 100%

 
B. Malaria *)
1. 1. Penderita Malaria klinis yang diobati Orang 100%
2. 2. Penderita '+' (positif) malaria yg diobati Orang 100%
sesuai standar
3. 3. Penderita yang terdeteksi Malaria % 100%
Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS
 *)
C. Kusta    
1. Penemuan tersangka penderita kusta Orang 100%
2. Pengobatan penderita kusta Orang 100%
3. Pemeriksaan kontak penderita Orang 100%
4. Penderita kusta yang selesai RTT Rate Orang 100%

D. Pelayanan Imunisasi *)  
1. Imunisasi DPT-HB-Hib pada bayi Bayi 100%
2. Drop DPT-HB-Hib(1)-Campak Bayi <5%
3. Imunisasi HB-1 < 7 hari Bayi 100%
4. Imunisasi Campak pada bayi Bayi 100%
5. Imunisasi Polio Bayi 100%
6. Imunisasi DT dan Td Anak Sekolah Anak 100%
7. Imunisasi Campak pada anak Sekolah Anak 100%
8. Imunisasi DPT-HB-Hib Lanjutan Baduta 100%
9. Imunisasi Campak Lanjutan Baduta 100%
10. Desa UCI Desa 100%

E. Diare  
1. Penemuan kasus diare di Puskesmas Orang 100%
kader
2. Kasus Diare ditangani oleh puskesmas Orang 100%
dan kader dengan oral rehidrasi
3. Kasus Diare ditangani dengan rehidrasi Orang 100%
intravena
4. Balita dengan diare ditangani Orang 100%

F. ISPA  

1. Penemuan kasus pneumonia dan Orang 10%

pneumonia berat oleh puskesmas dan
kader
2. Jumlah kasus pneumonia dan Orang 100%
pneumonia berat ditangani
3. Jumlah Kasus Pnemonia berat/ dengan Orang 100%
tanda bahaya ditangani/ dirujuk
4. Balita dengan pneumonia ditangani Orang 100%

G. Demam Berdarah Dengue (DBD)*)  

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah 100%
2. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi Rumah 100%
(PE)
 3. Penderita DBD yang ditangani Orang 100%

H. Pencegahan dan Penanggulangan PMS  

dan HIV/AIDS
1. Kasus PMS yang diobati Orang 100%
2. Klien yang mendapat penanganan Orang 100%
HIV/AIDS
3. Darah donor di skrining terhadap Orang 100%
HIV/AIDS
4. Kliem yang mendapat penanganan Orang 100%
HIV/AIDS
I. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies  
*)
1. Cuci luka terhadap gigitan HPR Orang 100%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR Orang 100%
yg berindikasi
J. Pencegahan dan Penanggulangan  
Filariasis dan Schistozomiasis *)
1. Kasus Filariasis yang ditangani Orang 100%
2. Persentase pengobatan selektif Orang 100%
schistozomiasis

INDIKATOR MUTU DAN STANDAR KINERJA PELAYANAN KLINIS

PUSKESMAS KEDALOMAN

1. Indikator Pelayanan Klinis Puskesmas Kedaloman

JENIS
NO INDIKATOR MUTU DAN KINERJA STANDAR
PELAYANAN

Administrasi dan Ketepatan waktu jam buka 100%

Manajemen pelayanan
 Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.00

Hari jumat

08.00 s/d 12.30

Tersedia kotak saran dan call center 100%

Kepuasan Pasien 100%

1 Pendaftaran dan Ketepatan waktu jam buka 100%

Rekam Medis pelayanan

Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.00

Hari jumat

08.00 s/d 12.30

Waktu tunggu di
≤ 15 menit
Pendaftaran

Waktu tunggu penyiapan dokumen

rekam medis pelayanan rawat jalan

-Pasien baru

-Pasien lama ≤ 15 menit

≤ 10 menit

Pelaksana Pelayanan sesuai SOP

Pendaftaran 100%

Kepuasan Pasien

100%

2 Pemeriksaan umum Jam buka pelayanan pemeriksaan 100%

umum
 Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 14.00

Pemeriksaan dilakukan oleh

dokter/Perawat/bidan sesuai dengan
kopentensi yang ditentukan 100%

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP

kajian awal klinis dan informasi yang
diterima pada saat pengkajian
100%

Kepatuhan penggunaan dan

ketersediaan APD

Kepuasan Pasien

100%

100%

Tindakan Medis Jam buka pelayanan 100%

Ruang Tindakan

Hari senin s/d kamis dan sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 13.00

Waktu tunggu pelayanan ≤ 5 menit 100%

Kelengkapan informed consent setelah 100%

mendapatkan informasi yang jelas

Kepatuhan penggunaan dan

ketersediaan APD 100%
 Kepuasan Pasien

100%

3 KIA, KB dan Jam Buka Pelayanan 100%

Imunisasi
Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 14.00

Pelayanan ANC dan MTBS setiap hari 100%

Pelayanan dilakukan oleh bidan sesuai 100%

dengan kompetensi

Pelayanan Imunisasi Balita

100%
pada hari senin

Pelayanan Imunisasi TT setaip hari

100%

Pelayanan KB pada hari selasa

100%

Pelayanan IVA pada hari Rabu

100%

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP

100%

Kepatuhan penggunaan dan

ketersediaan APD 100%

Kepuasan Pasien
100%
3 Kesehatan Gigi dan Jam Buka Pelayanan 100%
Mulut
Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 14.00

Pelayanan dilakukan oleh perawat gigi 100%

sesuai dengan kompetensi

Kepatuhan penggunaan dan

ketersediaan APD 100%

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP

100%

Kepuasan Pasien
100%

4 Promosi Kesehatan Jam Buka Pelayanan 100%

Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 14.00

Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP 100%

Kepuasan Pasien 100%

4 Farmasi/Obat Jam Buka Pelayanan 100%

Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 14.00

Waktu tunggu pelayanan

Obat :

Obat jadi ≤ 5 menit

a. Obat Racikan dengan mortal ≤ 15 100%

menit
b. Obat racikan dengan pulvise ≤ 10
menit
100%
Pengunaan Plastik klip obat setiap
pemberian obat

100%
Pelaksanaan pelayanan sesuai SOP

Kepuasan Pasien
100%

100%

Persalinan Jam Buka Pelayanan 100%

Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 14.00

Pelayanan dilakukan oleh bidan sesuai 100%

dengan kompetensi

Kepatuhan dan ketersediaan APD

100%
 Kepuasan Pasien 100%

5 Pelayanan Jam Buka Pelayanan 100%

Laboratorium
Sederhana Hari senin s/d kamis, sabtu

08.00 s/d 14.30

Hari jumat

08.00 s/d 14.00

Waktu tunggu hasil pelayanan 100%

laboratorium sederhana ≤ 5 menit

Hasil pemeriksaan Sputum TB 2 hari

100%
( MOU ke Puskesmas Gisting)

Hasil pemeriksaan Asam urat ≤ 15

menit 100%

Hasil pemeriksaan Golongan darah≤

15 menit 100%

Hasil pemeriksaan Tes kehamilan ≤ 15

menit
100%

Hasil pemeriksaan Protein urine≤ 15

menit

100%

Pelaksana pelayanan sesuai SOP

Kepatuhan dan ketersediaan APD 100%

 Kepuasan Pasien 100%

100%

2. Indikator Perilaku pada jenis pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan

NO PERILAKU YANG DIINDIKASIKAN YA TIDAK

1 Petugas melakukan aktifitas sesuai dengan Tata Nilai

1. Cepat V

2. Efisien V

3. Mutu V

4. Aman V

5. Ramah V

6. Akuntabel V

3. Proses Pelayanan
a. Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran. Di unit
pendaftaran pasien menyebutkan tujuannya ( ke unit umum, gigi, KIA, KB, P2M),
dengan membawa persyaratan administrasi ( Askes, BPJS, KIS), KTP, KK.
b. Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi antar unit :
1) Dari unit pelayanan BP umum dapat ke :
a) Unit pelayanan gigi dan sebaliknya
b) Unit pelayanan KIA, KB dan sebaliknya
c) Unit pelayanan Promkes/Konsultasi
d) Unit pelayanan P2M
e) Unit pelayanan farmasi
f) Unit pelayanan laboratorium dan kembali ke unit pengobatan umum
g) Unit pelayanan ASI
2) Dari unit pelayanan gigi dapat ke :
a)Unit pelayanan KIA, KB dan sebaliknya
b)Unit pelayanan Promkes/Konsultasi
c) Unit pelayanan farmasi
d)Unit pelayanan pengobatan umum
3) Dari unit pelayanan KIA, KB dapat ke :
a) Unit pengobatan umum dan sebaliknya
 b) Unit pelayanan gigi dan sebaliknya
c) Unit laboratorium dan kembali ke unit pelayanan KIA, KB
d) Unit pelayanan ASI
e) Unit pelayanan Promkes/Konsultasi
4) Dari unit pelayanan ASI bisa ke :
a) Unit pelayanan BP umum
b) Unit pelayanan KIA, KB
c) Unit pelayanan Promkes/konsultasi

5) Dari unit pelayanan P2M bisa

a) Unit pelayanan KIA, KB
b) Unit pelayanan BP Umum
c) Unit laboratorium dan kembali ke unit P2M
6) Dari unit pelayanan Laboratorium bisa ke :
a) Unit pelayanan BP umum
b) Unit pelayanan KIA, KB
c. Setelah mendapatkan pelayanan dari unit-unit pelayanan, pasien mendapatkan resep
obat dan mengambil di ruang farmasi atau bila tidak bisa ditangani, pasien dirujuk
ke fasilitas yang lebih lengkap.
d. Setelah selesai semua, pasien boleh pulang atau diberikan rujukan ke fasilitas yang
lebih lengkap.

B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi puskesmas,
yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
tinjauan manajemen, manajemen sumber daya, penyelenggaraan pelayanan meliputi
upaya kesehatan masyarakat (UKM), Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan).
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu, baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan dokumen manual mutu ini :
 1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
perlindungan konsumen.
2. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang pelayanan
publik.
3. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.
4. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2014 tentang standarisasi
dan penilaian kesesuaian.
5. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintah
daerah.
6. Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013 tentang perubahan atas peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN 2015-2019.
8. Pereturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada
JKN.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang klinik.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang pusat kesehatan
masyarakat.
11. Keputusan menteri kesehatan nomor 128 tahun 2014
12. Permenpan Nomor 80 Tahun 2012 tentang pedoman tata naskah dinas instansi
pemerintah.
13. Acuan yang digunakan dalam menyusun dokumen mutu ini adalah Standar Akreditasi
Puskesmas.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga, perusahaan yang
membeli barang atau jasa.
2. Kepuasan Pelanggan
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidak puasan konsumen
merupakan hasil dari adanya perbedaan-perbedaan antara harapan konsumen dengan
kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut. Dari beragam definisi kepuasan
konsumen yang telah diteliti dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran, dapat
disimpulkan bahwa kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku
konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang
dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen.
3. Koreksi
 Tindakan untuk melihat kekurangan sistem manajemen mutu, menilai kesiapan,
mendorong pemeliharaan dan perbaikan dari pelaksanaan sistem itu, apakah
memenuhi persyaratan standar sitem manajemen mutu.
4. Tindakan Korektif
a. Tindakan perbaikan (Corrective Action) adalah
tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
b. Ketidak Sesuaian (Non-Confermance) adalah tidak
terpenuhinya suatu persyaratan.
c. Persyaratan (Requirement) adalah harapan atau
kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan atau kewajiban baik yang
dinyatakan ataupun yang tidak dinyatakan.
5. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi. Tindakan preventif adalah
tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi (mencegah sebelum terjadi).
6. Pedoman Mutu
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur untuk
memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan keluaran sesuai standar
yang diharapkan.
7. Nilai Pelanggan
Manfaat yang dapat diperoleh pelanggan atas penggunaan barang/jasa yang dihasilkan
perusahaan dan pengorbanan pelanggan untuk memperolehnya.
8. Mutu
Tingkat kesempurnaan penampilan dan sesuatu yang diamati atau derajat kepatuhan
terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu.
9. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu merupakan proses yang
terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut:
a. Mengevaluasi kinerja
b. Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
c. Bertindak berdasarkan perbedaan.
10. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan.
11. Manajemen Mutu
 Suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan
terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu
pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan
cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia serta menilai
hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut.
12. Manajemen mutu prospektif (prospective quality manajemen)
Manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan.
13. Manajemen mutu konkuren (Concurent quality manajemen)
Manajemen mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan.
14. Manajemen mutu retrospektif (Retrospektif quality manajemen)
Manajemen mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan.
15. Indikator Mutu
Parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari
suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari
pelayanan dan proses manajerial tersebut.
16. Sasaran Mutu
Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses pada puskesmas.
17. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
18. Tujuan Pengendalian Rekaman
Untuk memastikan semua data kegiatan kegiatan dapat dimanfaatkan secara
maksimal untuk perbaikan.
19. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi
kebijakan mutu, sasaran mutu, pedoman mutu, prosedur mutu, prosedur tetap
(protap), rencana mutu pelayanan dan dokumen pendukung lainnya secara umum
dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya,
dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai
tangan atau memakai media elektronik (seperti printer).
20. Risiko
Adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa mendatang.
21. Manajemen Risiko
Pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan memprioritaskan
resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan puskesmas, pengunjung dan
organisasi sendiri.
22. Identifikasi Resiko
 Usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan
cedera, tuntutan atau kerugian.
23. Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman untuk mencegah
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharisnya diambil.
24. Efektifitas
Efektifitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-tujuan yang
tepat dari serangkaian alternatif.
25. Pengendalian Dokumen
Agar dokumen sistem manajemen mutu yang dipergunakan.
26. Efisiensi
Pencapaian tujuan secara optimal dengan penggunaan atau pemakaian sumber daya
yang minimal.
27. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau di desain,
mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang
saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output kegiatan ini
memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi.
28. Pengendalian Mutu
Proses yang dilakukan untuk memastikan seluruh rangkaian kegiatan yang telah
direncanakan, diorganisasikan dan di implementasikan dapat berjalan sesuai target.
29. Manajemen Mutu
Gabungan semua fungsi manajemen, semua bagian dari suatu perusahaan dan semua
orang kedalam falsafah holistik yang dibangun berdasarkan konsep kualitas,
temwork, produktifitas dan kepuasan pelanggan.
30. Indikator Kinerja
Indikator kinerja adalah target dari masing-masing unit atau program yang ingin
dicapai dalam jangkau waktu tertentu, indikator kinerja harus mempunyai syarat :
a. Lingkupnya jelas untuk unit atau program mana.
b. Measurable yang artinya indikator kinerja tersebut
harus bisa diukur (baik dalam bentuk jumlah ataupun presentase).
c. Achievable : Semestinya menentukan target/indikator
kinerja itu harus dapat dicapai, bila target terlalu tinggi, unit atau program
cenderung malas untuk mengejarnya.
d. Realible : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang
nyata/sesuatu yang tidak nyata akan sulit untuk dijadikan target.
 e. Time framenya juga harus jelas, jadi kapan seharusnya
indikator kinerja itu dicapai sudah jelas di awal pembuatan indikator kinerja
tersebut.
31. Evaluasi
Kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu proses
dan kinerja dalam implementasi sistem manajemen mutu
32. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai
maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
33. Prasarana
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya produksi.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Puskesmas Kedaloman berkomitmen untuk membangun sistem manajemen mutu.
2. Puskesmas Kedaloman menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas.
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan klinis yang meliputi :
a. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan
b. Kejelasan penanggung jawab
c. Penyediaan sumber daya
d. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan
kebutuhan masyarakat/pelanggan.
e. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai.
f. Pelaksanaan pelayanan.
g. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai
h. Monitoring dan evaluasi.
i. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Penyiapan dokumen akreditasi dengan tahapan sebagai berikut :
1. Identifikasi dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi penyiapan
tata naskah penulisan dokumen termasuk di dalamnya pengendalian dokumen
 akreditasi yang meliputi pengetahuan tentang kewenangan pembuatan, pemanfaatan
dan penyimpanan seluruh dokumen puskesmas.
2. Penyiapan Dokumen Akreditasi
a. Dokumen internal, meliputi :
1) Surat-surat keputusan
2) Pedoman mutu
3) Pedoman-pedoman yang terkait dengan pelayanan
4) Kerangka acuan
5) Standar prosedur operasional (SPO)
6) Rekam implementasi (Dokumen sebagai bukti telusur)
b. Dokumen eksternal yang perlu disediakan penyiapan dokumen sebagai regulasi
internal tersebut membutuhkan waktu lebih kurang 4 bulan
3. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh FKTP
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tipa unit/pelaksana, terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “.
c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI“. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada daftar distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
4. Penyusunan Dokumen
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang telah disusun oleh unit kerja/pelaksana disampaikan ke tim mutu
b. Fungsi tim mutu dalam penyusunan dokumen akreditasi yaitu :
 1) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi
dokumen antar unit
2) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda tangani oleh kepala
Puskesmas
5. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
6. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen.
7. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim yang bertanggung jawab atas :
a. Penomoran Dokumen
No. Urut/29/ Tahun
No. Urut : No surat kebijakan
29 : Kode surat sesuai dengan yang ditetapkan dari dinas
AK-SDM : Akreditasi Puskesmas Kedaloman
Tahun : Tahun pembuatan SK
8. Penyimpanan Dokumen
a) Dokumen asli yang sudah dinomori dan sudah ditandatangan disimpan dan
diserahkan tim akreditasi/bagian Tata Usaha
b) Dokumen fotokopi disimpan dibagian unit puskesmas/pokja
c) Dokumen di unit pokja diletakkan ditempat yang tidak dilihat, mudah diambil dan
mudah dibaca oleh pokja
9. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi dikelompokkan masing-masing
bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan secara berurutan
10. Revisi atau Perubahan Dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Rekaman hasil kegiatan di dokumentasikan dan dilakukan penyimpanan sesuai dengan
aturan yang berlaku dan dipelihara dengan baik.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu, penanggung jawab administrasi dan
manajemen, penanggung jawab upaya kesehatan perorangan, penanggung upaya
kesehatan masyarakat dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini dengan :
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan mengenai pentingnya memenuhi
kebutuhan pasien, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi layanan
melalui suatu briefing, rapat, apel, papan informasi ataupun media lainnya
2. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari visi dan misi Puskesmas
Kedaloman
3. Menetapkan sasaran mutu, dimasing-masing unit, yang selaras dengan pernyataan
kebijakan mutu

B. FOKUS KEPADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Tim Mutu
Puskesmas :
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasikan dan dituangkan ke dalam
pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu serta
dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan
unutuk memenuhi kepuasan pelanggan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pasien, memperhatikan keselamatan pasien, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA/MUTU
1. Puskesmas Kedaloman merencanakan dan menetapkan proses-proses yang
dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan dukungan yang
prima kepada pelanggan, serta konsisten dengan persyaratan sistem manajemen mutu,
yang dituangkan ke dalam rencana mutu.
2. Puskesmas Kedaloman menetapkan rencana mutu sebagai satu metode untuk
mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan operasional.
3. Puskesmas Kedaloman memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan
layanan mencakup:
a. Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada pelanggan .
b. Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional serta kriteria
tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.
c. Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu telah dipenuhi
oleh seluruh petugas pelayanan
4. Perencanaan mutu dituangkan dalam program mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi:
a. Penilaian kinerja baik pelayanan UKM maupun UKP dan tindak lanjutnya
b. Monitoring dan pengukuran sasaran keselamatan pasien (tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahan prosedur, kepatuhan pelaksanaan hand hygiene) dan tindak lanjutnya
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC) dan tindak lanjutnya
d. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
e. Penerapan manajemen risiko pada area pelayanan prioritas
f. Evaluasi kontrak kerja pihak ketiga
g. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu pelayanan obat

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Kepala Puskesmas
 a. Menetapkan kebijakan mutu, sasaran mutu sesuai dengan Akreditasi Puskesmas
b. Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk memastikan efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu
c. Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan sistem manajemen mutu
Akreditasi Puskesmas

2. Penanggug Jawab Manajemen Mutu

a. Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk acuan regulasi dan kebijakan
mutu, kepada seluruh pegawai.
b. Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan diterapkan oleh seluruh
pegawai dengan efektif.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk satu orang Ketua Tim Mutu/Wakil Manajemen mutu
atau Manajemen Representatif.
1. Mengidentifikasi dan menetapkan urutan interaksi proses yang mempengaruhi mutu
ke dalam peta proses pelayanan.
2. Menerapkan dan memelihara sistim manajemen mutu.
3. Memantau, mengukur dan menganalisa pencapaian sasaran mutu.
4. Melaporkan penerapan sistim manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi Internal dilakukan dengan tujuan : :
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memenuhi
kebutuhan pelanggan, termasuk regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi
layanan.
2. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing unit, melalui laporan secara
berkala.
3. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala untuk memastikan efektifitas dan
efisiensi penerapan sistem manajemen mutu.
4. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik manusia beserta
kebutuhan penunjang lainnya.
Komunikasi internal dilakukan dengan melalui media rapat lokakarya mini bulanan
puskesmas, briefing, apel pagi dan papan informasi/pengumuman.
Komunikasi internal dilakukan dengan melalui media rapat lokakarya mini
bulanan Puskesmas, briefing, apel pagi, dan papan informasi/pengunguman.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem
manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan untuk
efektivitas dan efisiensi penerapan sistem mutu. Rapat tinjauan manajemen dilakukan
minimal empat kali dalam setahun, Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan
jadwal dan peserta, pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat,
distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan
rapat.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh seluruh Tim Mutu Puskesmas yang terdiri dari
Penanggung Jawab Mutu, Ketua Tim Mutu, Tim Akreditasi, Tim Perbaikan Sarana
dan Prasarana, Tim Pengembangan SDM, Tim Audit Internal.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem Manajemen
Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya mengadakan perubahan
dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga)
bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelanggan serta
keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manjemen sebelumnya.
 g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
5. Pada kondisi tertentu, tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila
dibutuhkan.
6. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
a. Hasil audit
b. Umpan balik pelanggan
c. Kinerja proses
d. Pencapaian sasaran mutu
e. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
f. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
g. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
h. Perubahan yang perludilakukanterhadap system manajemen mutu/system pelayanan

C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi manusia,
keuangan, peralatan/infrastutur baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun
pelayanan klinis. Penyediaan sumber daya dilakukan dengan berbagai metode yang
disusun berdasarkan perencanaan puskesmas.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Penyediaan sumber daya manusia dilakukan dengan melakukan analisa kebutuhan
tenaga yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas. Hasil analisa kebutuhan tenaga
dipergunakan sebagai usulan kebutuhan tenaga kepada Dinas Kesehatan. Rekrutmen yang
dilakukan oleh Dinas Kesehatan untuk tenaga/karyawan Puskesmas.
Setiap karyawan baru wajib mengikuti kegiatan orientasi. Kegiatan orientasi bertujuan
untuk mengenalkan, menilai skil kemampuan agar penempatan karyawan sesuai bidang
kompetensinya.
Guna peningkatan kompetensi karyawan Puskesmas, Tim Mutu mengkaji kualifikasi
petugas secara periodik minimal 1 kali setahun. Adanya perubahan peraturan, teknologi
terbaru, program/pelayanan baru, ilmu yang terbarukan menjadi dasar guna penentuan
kebijakan pelatihan bagi karyawan.

C. INFRASTUKTUR
Pengelolaan infrastruktur dilakukan melalui pemeliharaan gedung, sarana dan
prasarana Puskesmas. Pemeliharaan dilakukan minimal 1 kali setahun. Tim Mutu
menyusun perencanaan pemeliharaan yang dituangkan dalam perencanaan puskesmas.
Bukti pemeliharaan dituangkan dalam kartu pemeliharaan.

D. LINGKUNGAN KERJA
Tim mutu bertanggung jawab terhadap keamanan, kenyamanan, kebersihan
lingkungan kerja. Pemeliharaan lingkungan kerja dilakukan secara rutin. Bukti
pemeliharaan lingkungan kerja dilakukan dalam kartu pemeliharaan ruangan. Sebagai
 kontrol pencemaran dilakukan pemeriksaan kualitas lingkungan secara rutin yang berupa
pemeriksaan kualitas air bersih di dalam dan lingkungan sekitar Puskesmas, baik
mikrobiologi dan kimia terbatas.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengkuran Kinerja (Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP)).
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap satu tahun sekali
yang dilakukan pada akhir tahun anggaran untuk perencanaan tahun yang akan datang.
Perencanaan Upaya Kesehatan mengakomodir kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dituangkan melalui lokakarya lintas sektor, lokakarya mini Puskesmas, kotak
saran, usulan langsung masyarakat, hasil analisia capain kinerja Puskesmas (PKP),
pencapaian indikator SPM, pencapaian indicator MDGS, hasil analisis permasalahan
di lapangan.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan di Puskesmas mengacu pada RPK yang telah
disusun baik besaran biaya yang harus dikeluarkan maupun waktu pelaksanaan
kegiatan. Perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dilakukan dengan
mengajukan usulan perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan pada penangung jawab
Upaya Kesehatan Puskesmas.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
sesuai sistem manajemen mutu. Manajemen representative mengidentifikasi dan
memastikan persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan
mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan. Penanggung
jawab pelayanan terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk
memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk memenuhi
persyaratan pelanggan.
b. Tinjauan Terhadap persyaratan Sasaran
1) Menetapkan persyaratan pelanggan terkait dengan pelayanan, meliputi :
2) Persyaratan untuk menerima pelayanan dan alur pelayanan
3) Persyaratan lainnya diperlukan untuk pelanggan tertentu
c. Komunikasi dengan Sasaran
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan
pelanggan mengenai :
 1) Informasi pelayanan
2) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan
3) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan
3. Pembelian/Pengadaan Barang
Puskesmas Kedaloman menjamin setiap barang yang dibeli sesuai dengan persyaratan-
persyaratan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan
barang dipuskesmas.
1) Proses Pembelian
1) Petugas menerima pengajuan pembelian kebutuhan barang dari masing2 unit
pelayanan
2) Petugas merekap semua usulan dari semua unit pelayanan
3) Petugas membuat usulan pembelian barang
4) Petugas setelah membuat usulan pembelian barang, melakukan penawaran harga
ke toko minimal tiga tempat pembelian.
5) Petugas menerima jawaban penawaran harga dan langsung menetapkan tempat
pembelian dan harga pembelian Setelah ditentukan harga petugas mengajukan
usulan ke kepala puskesmas melalui bendahara JKN
6) Petugas menerima dana dari bendahara JKN Setelah dana pembelian diterima
langsung dibelikan barang sesuai usulan
7) Setelah barang di beli lalu diserahkan dengan penerima barang disertai dengan
penandatangann bukti penyerahan barang
8) Petugas mendokumentasikan rekapan pembelian barang
2) Verifikasi Barang Yang Dibeli
1) Petugas menerima Barang dari pembeli barang
2) Petugas memeriksa barang dan di cocokkan dengan kartu pemesanan
barang,Apa bila barang tidak sesuai dengan pemesanan dan dalam keadaan tidak
baik barang dikembalikan ke pembeli barang apabila barang telah selesai di
periksa dan sesuai dengan pesanan, di masukkan di kartu barang
3) Apabila semua pesanan barang sudah sesuai pesanan petugas penerima barang
menanda tangani bukti penerimaan barang
4) Setelah itu di masukkan di kartu barang, di distribusikan ke masing-masing unit
yang mengajukan permintaan.
5) Apa bila ada barang yang belum didisribusikan kemasing2 unit barang disimpan
didalam gudang penyimpanan
6) Setelah itu petugas mendokumentasikan barang yang diterima

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
 1) Proses pelayanan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan secara
terkendali
2) Pengendalian upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan sesuai perencanaan dan
alur pelayanan
3) Tiap unit menyediakan SOP dalam pelayanan.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksanaan agar dapat melaksanakan
pelayanan sesuai dengan output yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dipastikan tersedia memenuhi
persyaratan.
6) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan oleh penaggung jawab
program atau unit pelayanan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1) Proses pelayanan upaya kesehatan masyarakat dipastikan divalidasi
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
3) Kriteria atau persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih dulu
ditetapkan oleh koordinator
4) Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi yang
telah ditentukan
5) Prosedur untuk validasi harus dipastikan
6) Validasi pelayanan dilakukan dengan membuat inform consent untuk pelayanan
rawat jalan yang disetujui oleh pelanggan
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap-tahap pelayanan upaya kesehatan masyarakat harus dipastikan,
diberikan identifikasi secara jelas
2) Cara identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak
sesuaian yang diinginkan
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak sesuaian
yang diinginkan
4) Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/pengukuran dan
pemantauan terhadap proses pelayanan
5) Bilamana syarat ketelusuran merupakan suatu keharusan yang dipersyaratkan
oleh sasaran maka wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta
sasaran pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
 Hak sasaran adalah hak-hak pribadi yang dimiliki sasaran, sedangkan
Kewajiban pasien adalah sesuatu yang harus dilakukan oleh seorang atau suatu
badan hukum.
1) Hak sasaran
a) Sasaran berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur
b) Sasaran berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar tanpa deskriminasi
c) Sasaran mendapat sosialisasi upaya dengan kerjasama lintas sektoral dan
lintas upaya
d) Sasaran mendapatkan informasi dan pelayanan upaya di puskesmas atau
kelompok-kelompok sasaran
e) Sasaran dapat menanyakan hal-hal yang belum jelas tentang upaya yang
disampaikan
f) Sasaran mendapatkan materi hasil dan sosialisasi
g) Sasaran mendapatkan hasil dari pendataan atau pemantauan yang dilakukan
petugas
2) Kewajiban Sasaran
1) Mengakses fasilitas kesehatan
2) Datang ke posyandu
3) Mematuhi anjuran dari tenaga kesehatan
4) Melaksanakan Perilaku hidup Bersih dan Sehat
5) Mengikuti kegiatan UKM sesaui jadwal yang telah ditentukan
6) Memberikan jawaban dengan jujur atas pertanyaan yang diberikan petugas
7) Memberikan akses seluas-luasnya kepada petugas untuk melakukan
pendataan dan pengamatan
8) Menghadiri undangan sosialisasi upaya
9) Bekerja sama dengan petugas dalam memecahkan masalah yang ada
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pasien adalah barang-barang yang bukan milik puskesmas
Kedaloman yang berada diwilayah puskesmas Kedaloman adalah tanggung
jawab puskesmas Kedaloman
2) Barang milik pasien harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah hal-hal
yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pasien harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik
pasien sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 4) Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan/ketidak sesuaian maka harus
dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada pemiliknya sebelum digunakan.
5) Yang termasuk barang milik pasien adalah kartu sasaran, obat sasaran dan
barang lain yang merupakan milik sasaran.
Dokumen terkait : Prosedur pengendalian barang milik pasien

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Puskesmas mengacu pada inikator Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP).
b. Pemantauan dan pengukuran
Pemantauan pencapaian kinerja upaya kesehatan Puskesmas dilakukan 1 bulan
sekali dan dilaporkan melalui lokakarya mini bulanan Puskesmas. Pengukuran
pencapian kinerja puskesmas dilakukan 1 tahun sekali yang dilakukan pada akhir
tahun/awal tahun.
1) Kepuasan pelanggan
Instrumen pengukuran kepuasan pelanggan disusun oleh tim mutu
Puskesmas. Pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan 2 kali dalam 1 tahun.
Sasaran pengukuran kepuasan pelanggan adalah pelanggan dalam kegiatan UKP
maupun UKM. Hasil pengukuran kepuasan pelanggan dianalisi dan dinyatakan
dalam Indeks Kepuasan Masyarakat.
2) Audit internal
Audit adalah suatu kegiatan audit yang sistimatis, mandiri dan terdokumentasi
untuk mendapatkan bukti audit dan mengevaluasi dengan obyektif untuk
menentukan tingkat pemenuhan kriteria audit Puskesmas yang disepakati. Audit
internal bertujuan untuk memastikan keefektifan penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan mengidentifikasi serta memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu. Audit internal dilakukan oleh Tim
Audit Internal secara periodik , dilakukan minimal 1 bulan sekali. Tim Mutu
nenentukan sasaran dan indikator audit berdasarkan kajian kebutuhan audit
internal.
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantaun dan pengukuran proses dilakukan 1 bulan sekali, dilaporkan
melalui lokakarya mini Puskesmas. Indikator pengukuran proses mengacu
pada Penilaian Kinerja Puskesmas. Penanggung jawab program/pelaksana
kegiatan melakukan pengumpulan dan analisa data guna melakukan
pengukuran capaian kinerja.
 b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantuan dan pengukuran hasil layanan dilakukan 1 tahun sekali pada
akhir tahun/awal tahun berikutnya. Indikator pengukuran proses mengacu
pada Penilaian Kinerja Puskesmas Hasil pengukuran hasil layanan
disosialisasikan melalui lokakarya mini lintas sektor/lintas program.
Penangung jawab upaya melakukan analisa data dari hasil pengukuran
indikator proses.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai Target
Penangung jawab upaya Puskesmas melakukan analisa terhadap indikator yang
hasilnya tidak sesuai dengan target yang ditentukan. Analisa meliputi ketersediaan
SDM, sumber dana, metode dan bahan yang dipergunakan. Dari hasil analisa
dilakukan pencarian dan pemilihan alternatif pemecahan masalah yang mempunyai
daya ungkit untuk dilaksanakan guna meningkatkan capaian target sesuai yang
diharapkan.
d. Analisis Data
Penangung jawab program/pelaksana kegiatan melakukan dokumentasi kegiatan
yang telah dilaksanakan. Hasil kegiatan dilakukan pencatatan, analisa dan
pelaporan data yang terangkum dalam indikator penilaian kinerja puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Segenap karyawan Puskesmas berkewajiban untuk melakukan peningkatan
berkelanjutan dalam semua aspek kegiatan/pelayanan. Tim mutu berkewajiban
menjaga agar target indikator mutu puskesmas bisa dicapai. Penyusunan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh Tim mutu.
f. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap
adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut dilakukan analisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk
kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk
mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang
kembali.
g. Tindakan Preventif
Tindakan preventif merupakan upaya yang dilakukan guna mencegah
kejadian/hasil yang tidak sesuai. Tim mutu melakukan analisis resiko yang
mungkin terjadi. Dari hasil analisa dilakukan tindakan preventif guna mencegah
kejadian/hasil yang tidak diinginkan.
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Kedaloman menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan – persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah di
dokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode – metode operasional yang
digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan, yaitu :
a. Sasaran mutu untuk pelayanan
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-
sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan
c. Pelaksanaan verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses
dan pelayanan yang dilakukan
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a. Penetapan Persyaratan Pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
sesuai sistem manajemen mutu. Manajemen representative mengidentifikasi dan
memastikan persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem
pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggung jawab pelayanan terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan
untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
b. Tinjauan Terhadap persyaratan Sasaran
1) Menetapkan persyaratan pelanggan terkait dengan pelayanan, meliputi :
2) Persyaratan untuk menerima pelayanan dan alur pelayanan
3) Persyaratan lainnya diperlukan untuk pelanggan tertentu
c. Komunikasi dengan Sasaran
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan
pelanggan mengenai :
1) Informasi pelayanan
2) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan
3) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan
3. Pembelian/Pengadaan Barang
Puskesmas Kedaloman menjamin setiap barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan-persyaratan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
pengadaan barang dipuskesmas.
a. Proses Pembelian
 1) Petugas menerima pengajuan pembelian kebutuhan barang dari masing2 unit
pelayanan
2) Petugas merekap semua usulan dari semua unit pelayanan
3) Petugas membuat usulan pembelian barang
4) Petugas setelah membuat usulan pembelian barang, melakukan penawaran harga
ke toko minimal tiga tempat pembelian.
5) Petugas menerima jawaban penawaran harga dan langsung menetapkan tempat
pembelian dan harga pembelian Setelah ditentukan harga petugas mengajukan
usulan ke kepala puskesmas melalui bendahara JKN
6) Petugas menerima dana dari bendahara JKN Setelah dana pembelian diterima
langsung dibelikan barang sesuai usulan
7) Setelah barang di beli lalu diserahkan dengan penerima barang disertai dengan
penandatangann bukti penyerahan barang
8) Petugas mendokumentasikan rekapan pembelian barang
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
1) Petugas menerima Barang dari pembeli barang
2) Petugas memeriksa barang dan di cocokkan dengan kartu pemesanan
barang,Apa bila barang tidak sesuai dengan pemesanan dan dalam keadaan tidak
baik barang dikembalikan ke pembeli barang apabila barang telah selesai di
periksa dan sesuai dengan pesanan, di masukkan di kartu barang
3) Apabila semua pesanan barang sudah sesuai pesanan petugas penerima barang
menanda tangani bukti penerimaan barang
4) Setelah itu di masukkan di kartu barang, di distribusikan ke masing-masing unit
yang mengajukan permintaan.
5) Apa bila ada barang yang belum didisribusikan kemasing2 unit barang disimpan
didalam gudang penyimpanan
6) Setelah itu petugas mendokumentasikan barang yang diterima
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Kontrak dengan pihak ketiga akan dilakukan apabila pembelajaanyang dilakukan
melebihi Rp. 50.000.000.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan dan alur
pelayanan
3) Tiap unit menyediakan SOP dalam pelayanan
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksanaan agar dapat melaksanakan
pelayanan sesuai dengan output yang direncanakan
 5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dipastikan tersedia memenuhi
persyaratan
6) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan oleh penaggung jawab
ruangan atau unit pelayanan
Dokumen terkait : Prosedur rencana monitoring pelayanan klinis dan prosedur
persiapan pelayanan klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
3) Kriteria atau persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih dulu
ditetapkan oleh koordinator
4) Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi yang
telah ditentukan
5) Prosedur untuk validasi harus dipastikan
6) Validasi pelayanan rawat jalan dilakukan dengan membuat inform consent untuk
pelayanan rawat jalan yang disetujui oleh pelanggan
7) Sedangkan untuk produk yang baru dirintis, maka validasi dilakukan dengan
mendapatkan respon tertulis dari pelanggan.
Dokumen terkait : Prosedur validasi pelayanan klinis
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan, diberikan identifikasi
secara jelas
2) Cara identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak
sesuaian yang diinginkan
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak sesuaian
yang diinginkan
4) Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/pengukuran dan
pemantauan terhadap proses pelayanan
5) Bilamana syarat ketelusuran merupakan suatu keharusan yang dipersyaratkan
oleh pasien , maka wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta
pasien pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi
Dokumen terkait : Prosedur rekam medik

d. Hak dan Kewajiban Pasien

 Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien ,
sedangkan kewajiban pasien adalah sesuatu yang harus dilakukan oleh seorang atau
suatu badan hukum.
1) Hak Pasien
a) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di puskesmas
b) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur
c) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi kedokteran/dokter gigi dan tanpa deskriminasi
d) Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan dengan standar profesi
keperawatan
2) Kewajiban Pasien
a) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati peraturan dan tata tertib
puskesmas
b) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
dalam pengobatan
c) Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang memeriksa
d) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan
atas jasa pelayanan puskesmas
e) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pasien adalah barang-barang yang bukan milik puskesmas
Kedaloman yang berada diwilayah puskesmas Kedaloman adalah tanggung
jawab puskesmas Kedaloman
2) Barang milik pasien harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah hal-hal
yang tidak diinginkan
3) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pasien harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik
pasien sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan/ketidak sesuaian maka harus
dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada pemiliknya sebelum digunakan
5) Yang termasuk barang milik pasien adalah kartu pasien, obat pasien dan barang
lain yang merupakan milik pasien.
Dokumen terkait : Prosedur pengendalian barang milik pasien
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
 Manejemen resiko klinis merupakan pendekatan untuk mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada suatu resiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya
resiko tersebut. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) melakukan indentifikasi
potensi resiko yang bisa terjadi. Hasil identifikasi tersebut akan dilakukan kajian oleh
Tim Mutu Puskesmas guna dilakukan langkah-langkah upaya pencegahan.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Layanan Klinis
Indikator layanan klinis disusun dan ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas.
Audit internal melakukan monitoring, penilaian kinerja layanan klinis berdasarkan
indikator yang sudah ditetapkan. Penilaian indikator kinerja layanan klinis
dilakukan secara berkala minimal 4 kali/tahun.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Keselamatan pasien merupakan sistem untuk mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Tim mutu menetapkan indicator
sasaran keselamatan pasien yang meliputi : tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di
Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh. Pengukuran pencapaian sasaran
keselatan pasien dilakukan secara berkala oleh Tim Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Puskesmas minimal 4 kali/tahun.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Apabila terdapat insiden keselamatan pasien dilakukan pencatan dan pelaporan
oleh petugas. Pelaporan disampaikan kepada Tim Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Puskesmas yang kemudian akan dilakukan evaluasi oleh Tim Mutu
Puskesmas guna mencegah kejadian serupa terulang kembali.
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisis dan tindak lanjut dilakukan secara berkala oleh Tim Mutu Puskesmas.
Hasil pembahasan akan dilakukan sosialisasi kepada seluruh karyawan melalui
kegiatan komunikasi internal Puskesmas.
e. Penerapan manajemen risiko
Manejemen resiko dilaksanakan pada suatu resiko dan tindakan untuk mencegah
terjadinya resiko tersebut. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) melakukan
indentifikasi potensi resiko yang bisa terjadi. Hasil identifikasi tersebut akan
dilakukan kajian oleh Tim Mutu Puskesmas guna dilakukan langkah-langkah upaya
pencegahan.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
1) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalaisa
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk:
a) membuktikan kesesuain pelayanan rawat jalan
b) memastikan kesesuian sistem manajmen mutu
c) melakukan perbaikan secara terus menerus.
5) Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
Dokumen Terkait : Prosedur SOP pelayanan klinis, Prosedur Rekam Medik
b. Pemantauan dan Pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
b. Persepsi pasien dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan
Puskesmas harus dipantau secara berkala.
c. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan sesuai dan pasien telah
mengetahui.
d. Metode untuk memperoleh informasi dan pemantauan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait : Prosedur penanganan keluhan pasien, Prosedur survey
kepuasa pelanggan, SOP komunikasi dan informasi
e. Audit Internal.
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh manajemen Representatif dan disyahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanaka audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan di audit
d) Audit harus dilakukan secara sistemmatis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukansesuai dengan prosedur audit yang telah sitetapkan.
f) Dalam setiap pelaksaan audit, indikator harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
 h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinatoor unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak lanjuti
temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak
sesuain yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif.
Dokumen Terkait : Prosedur audit internal, Prosedur tindakan
koreksi/pencagahan
f. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja.
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu pelayana rawat jalan harus dipastikan
kebenarannya.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuai terhadap
pelayanan.
Dokumen Terkait : Prosedur persiapan pelayanan, Prosedur daftar tilik
g. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan
a) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilakukan sesuai
prosedur.
b) Tujuan pemanatauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan klinis terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan tahapan yang telah ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan rawat jalan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan klinis.
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis harus dicatat
termasuk petugas yang melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
1) Hasil pelayanan klinis yang tidak sesuai adalah hasil pelayanan rawat jalan yang
kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana
monitoring pelayanan klinis.
 2) Hasil pelayanan klinis yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani Hasil
Pelayanan klinis yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam SOP
d. Analisis Data
1) Data-data pasien atau implementasi sistem manajemn mutu harus dikelola
dengan baik.
2) Analisa data dilakukan oleh setiap penanggung jawab ruangan, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing petugas melihat kesenjangan–
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
3) Prosedur analisa data dibuat oleh RM dan menjadi acuanbagi semua fungsi
lainnya.
4) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuain,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yangdiperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau :
a) Kepuasan pasien
b) Kesesuaian terhadap Persyaratan hasil pelayanan rawatjalan
c) Karakteristik dan kecenderungan proses hasilpelayanan rawat jalan
d) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Yan Klinis
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Perbaikan terus menerus
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mut sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi danprevensi
sertabtinjauan manajemen.
Dokumen Terkait : SOP hasil monitoring dan tindak lanjut, SOP Yan Klinis,
SOP Kajian awal Rekam Medik
f. Tindakan Korektif dan Preventif
1) Penyebab-penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi/dihilangkan dan dicegah tidak terjadi lagi.
2) Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas
secara keseluruhan
3) Upaya tindakan korektif/ preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
 4) Agar proses tindakan korektif berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan korektif disediakan yang mencakup :
a) meninjau ketidaksesuaian termasuk kelakuan pelanggan
b) menetukan penyebab-penyebab masalah
c) merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
d) menyimpan arsip tindakan koreksi
e) meninjau efektivitas tindakan koreksi
5) Penanggung jawab ruangan bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
6) Tindakan koreksi/ prevensi harus seuai dengan dampak dari masalah
7) Prosedur tindakan koreksi/prevensi dipastikan dibuat.
Dokumen Terkait : Prosedur pengulangan yang tidak perlu

BAB VII
PENUTUP

Manual mutu sebagai pedoman dalam dalam menentukan kebijakan ,tindakan, dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan. Manual
mutu disyahkan oleh Kepala Puskesmas sebagai penanggung jawab mutu Puskesmas.

Selamat bekerja, seluruh karyawan mendukung sepenuhnya pelaksanaan manajemen

mutu ini sebagai komitmen guna upaya peningakatan mutu pelayanan di Puskesmas.