Askep Spontan
Askep Spontan
Kepala : Mesochepal
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : Bersih, tidak ada polip.
Mulut : Gusi tidak bengkak, gigi bersih tidak ada caries, tidak
ada stomatitis, bibir lembab.
Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 45 cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : Ada
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
· BAK
Frekuensi : 7-8 x sehari
Jumlah : ±2500 ml
Warna Urine : kuning jernih
Masalah khusus : tidak ada
· BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak
Jumlah : ± 50cc
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama 10 jam, frekuensi 2 kali,
pola tidur saat ini : normal
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi : punggung , sifat : terus-menerus, intensitas : > 5x
KALA III
1. Tanda dan gejala : pasien mengatakan perut terasa mulas,
uterus globuler, tali pusat memanjang, terjadi semburan darah,
dan adanya kontraksi uterus.
2. Plasenta lahir jam : 09.40
3. Cara lahir plasenta : Normal
Karakteristik plasenta
o Ukuran 10 cm × 5 cm ×5cm
o Panjang tali pusat ±50 cm
o Kelainan : tidak ada
5. Perdarahan 200 ml, karakteristik : darah merah segar
6. Keadaan psikososial : pasien lega karena bayinya sudah
lahir
7. Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan :
a. Beri KIE tentang keadaan fisiologis pasca persalinan
kala II. Ibu paham tentang keadaan mulasnya yang
tergolong normal.
b. Pastikan tidak ada janin kedua. Tidak ada janin kedua.
c. Beri injeksi oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha
bagian luar. Ibu bersedia disuntik.
d. Observasi tanda pelepasan plasenta. Nampak adanya
tanda pelepasan plasenta, yaitu tali pusat memanjang,
terjadi semburan darah, dan adanya kontraksi uterus.
e. Lakukan peregangan tali pusat terkendali saat sudah
nampak tanda pelepasan plasenta. Tali pusat menegang
dan memanjang.
f. Lahirkan plasenta. Plasenta lahir tanggal 14 Maret 2021
Jam 10.20 WIB.
g. Lakukan masase uterus. Kontraksi uterus keras.
h. Periksa kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap
tidak ada yang tertinggal berat ± 500 gr panjang tali
pusat ±50 cm, tidak ada kotiledon yang tertinggal.
i. Evaluasi laserasi. Laserasi perineum derajat 1 di mukosa
vagina, fourchette posterior, kulit perineum).
9. Pengobatan : -
KALA IV
1. Mulai jam 09.50
2. Tanda-tanda vital: TD 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit,
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 14 Maret 2021/10.00
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : 8
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: 2600gram/47 cm/33 cm
5. Karakteristik khusus bayi
REFLEKS
Babinski Ada
Berkedip Ada
Grasping Ada
Nilai APGAR 1” 5”
Mataboneka Ada
Warna 2 2
Moro Ada
Pupil
Denyut Normal 2 2
Rooting
Reflek Ada 1 2
Sucking
Tonus otot Ada 2 2
Stepping
Pernafasan Tidakada 1 2
Total 8 10
Galant Ada
7. Suhu : 36oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat : perawatan tali pusat terbuka
10. Perawatan mata : Pemberian salep pada mata
Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
Pasien datang pada tanggal 14 Maret 2021 pukul 08.00, dilakukan
pemeriksaan fisik dengan hasil TD 120/80mmHg, N: 80x/menit, S:
36.5⁰C, RR : 20x/menit. Pemeriksaan palpasi abdomen Leopold I:
kepala, Tinggi fundus uteri 32,5 cm, Taksiran Berat Janin 2600 gram,
Leopold II: punggung kanan, Leopold III: kepala, Leopold IV: bagian
kepala janin masuk PAP (divergen), hasil pemeriksaan dalam : servis
terbuka 2 cm, perineum menonjol, tidak ada perdarahan pervagina,
kontraksi terjadi 3 x dalam 10 menit. Kala I pada pukul 09.00 dengan
tanda kontraksi lebih sering, terasa dorongan ingin BAB. Kala II terjadi
pada pukul 09.30 tejadi selama 30 menit. Pasien mengeluarkan cairan
kawah pada jalan lahir, ingin mengejan tidak bisa ditahan lagi, perineum
menonjol, pembukaan lengkap. Bayi lahir pada pukul 10.00 dengan BB
2600, PB : 47 cm, LK : 33 cm, S : 36⁰C, N : 152x/menit R : 52x/menit,
bayi normal, anus terbuka, apgar score 8 pada 1 menit pertama , 10 pada
5 menit pertama. Kala III terjadi pada pukul 09.40 dengan kondisi
plasenta : Plasenta lahir lengkap tidak ada yang tertinggal, ukuran 10 cm
× 5 cm ×5cm ± 500 gr panjang tali pusat ±50 cm, tidak ada kotiledon
yang tertinggal. Kala IV mulai pukul 09.50 dengan kondisi pasien TD :
2. Lampirkan Partograf
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I
Tgl/Jam: 14 Maret 2021/ 10.00
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB 2600 gram/47 cm
1. Perdarahan 200 cc
2. Masalah dalam persalinan : tidak ada
3. Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat (KB) : KB suntik 3 bulan sekali
Tanda Vital
Kepala : Mesochepal
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : Bersih, tidak ada polip.
Mulut : Gusi tidak bengkak, gigi bersih tidak ada caries, tidak
ada stomatitis, bibir lembab.
Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
Abdomen
o Involusi uterus : penurunan tinggi fundus uteri
o Fundus uterus: tidak ada kontraksi
o Kandung kemih : Normal
o Fungsi pencernaan : Normal
o Masalah khusus: tidak ada
Perineum dan Genital
o Vagina: Integritas kulit normal , Edema : tidak ada, Memar :
tidak ada, Hematom : tidak ada
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
· Kebersihan : Bersih
· Lokia
o Jumlah : ± 200 cc
o Jenis/warna : merah gelap
o Konsistensi : kental
o Bau : amis
· Hemorrhoid: tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 45 cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : Ada
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
· BAK
Frekuensi : 7-8 x sehari
Jumlah : ±2500 ml
Warna Urine : kuning jernih
Masalah khusus : tidak ada
· BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lunak
Jumlah : ± 50cc
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama 10 jam, frekuensi 2 kali,
pola tidur saat ini : normal
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi : punggung , sifat : terus-menerus, intensitas : > 5x
Nilai APGAR 1” 5”
Warna 2 2
Denyut 2 2
Reflek 1 2
Tonus otot 2 2
Pernafasan 1 2
Total 8 10
Riwayat Persalinan
Karanganyar
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: 14 Maret 2021
Jam : 10.00
Jenis Kelamin: Laki-laki
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
Nilai APGAR 1” 5”
Warna 2 2
Denyut 2 2
Reflek 1 2
Tonus otot 2 2
Pernafasan 1 2
Total 8 10
· Tindakan resusitasi : tidak ada
· Plasenta: Berat ± 500 gram
· Tali pusat: Panjang : 50 cm
· Ukuran 10 cmx 5 cm x 5 cm
· Kelainan : tidak ada
Pengkajian Fisik
REVIEW SYSTEM
NO SISTEM HASIL
1 Umum Baik
2 Kulit Kulit kemerahan, terdapat verniks, tidak ada bercak hitam dan
tanda lahir
3 Kepala Rambut hitam tipis, ada ubun-ubun, tidak ada pembengkakan,
tidak ada succedanum dan tidak ada cephal hematoma
4 Mata Simetris, konjungtiva merah, sklera putih
8 Tenggorokan Normal
10 Dada Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing
13 Gastrointestinal Normal
14 Genitourinary Normal, terdapat labia minora serta klitoris
15 Gynekology -
18 Endokrin Normal
REFLEKS
Babinski Ada
Berkedip Ada
Grasping Ada
Mata boneka Ada
Moro Ada
Pupil Normal
Rooting Ada
Sucking Ada
Stepping Tidak ada
Galant Ada
Antropometri (gunakan
grafik)
Berat badan/Panjang badan 2600 gram/ 47 cm
Lingkar kepala/ lingkar dada 33 cm/ 32 cm
LLA -
Tanda vital
Suhu Aksila 36.5°C
Denyut Jantung 152x/ menit
Pernafasan 52x/ menit
Tekanan Darah -
Postur Tegap
Kulit
Warna Kemerahan
Sianosis Tidak ada
Tulang belakang
Retraksi/ derajat Normal
Tidak ada retraksi dinding dada
Paru-paru
Suara nafas Tidak ada suara nafas tambahan
Pernafasan Spontan
Jantung
Letak Apeks Normal
Murmur Tidak ada
Pengisapan kapiler Normal, CRT : < 3 detik
Nadi brakialis 58x/ menit
6.
Anus Patent
Ekstremitas
Bentuk/ kesimetrisan Simetris
Jumlah jari Lengkap
ROM Aktif
Tonus otot Kuat
Dislokasi Tidak ada
Neuromuskular Ekstremitas fleksi, kepala jatuh saat duduk, menoleh
saat tengkurap, kepala lurus dengan punggung saat
tengkurap
44
45
............................................
............................................
52