Format Pengkajian Data Komunitas
Format Pengkajian Data Komunitas
PETUNJUK PENGISIAN!
Berilah tanda (√) pada jawaban yang menurut Bapak/Ibu sesuai,
jawaban boleh lebih dari satu.
I. BIODATA KELUARGA
Nama KK :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Anggota Keluarga :
Imunisasi Letal
Nama L/P Umur Hub Agama Penddikan BCG DPT Polio Hepatitis Campak
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
IV. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak/Ibu/Saudara menerima informasi tentang
kesehatan:
( ) radio ( ) penyuluhan di
( ) Koran/majalah Puskesmas/Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW/Desa
( ) televisi
V. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/Saudara:
( ) pasar ( ) perusahaan
( ) KUD ( ) lain-lain,sebutkan:………
( ) Bank
2. Industry apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/Saudara:
( ) pakaian ( ) makanan
( ) peralatan rumah tangga ( ) lain-lain,sebutkan:………
3. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga per bulan:
( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( ) > Rp.500.000 ( ) lain-lain:……………………
4. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, apa alasan:
( ) penghasilan tidak cukup ( ) lain-lain, sebutkan:………
VII. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
( ) TK ( ) SMU/sederajat
( ) SD ( ) lain-lain, sebutkan:……
( ) SMP
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, program apa yang sudah berjalan:
( ) UKS ( ) Dokter kecil
( ) UKGS ( ) pemeriksaan kesehatan
( ) PMR ( ) lain-lain,sebutkan:…………
VIII. REKREASI
1. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:
( ) taman ( ) kebun binatang
( ) pantai ( ) lain-lain,sebutkan:…………
2. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:
( ) kadang-kadang ( ) 2 kali
( ) 1 kali ( ) > 3 kali
IX. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Penyakit yang diderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis Penyakit Yang Menderita – Umur
1. ISPA/batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain:……………………………
2. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit
( ) Dokter praktik ( ) Bidan Praktik
( ) Perawat/mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( ) Posyandu
3. Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak/Ibu/Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan:
( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
( ) pelayanan kesehatan yang bermutu baik
4. Bagaimana tanggapan Bapak/Ibu/Saudara mengenai petugas
kesehatan:
( ) baik ( ) kurang baik
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasakan perlu mendapat
pengarahan/ penyuluhan/informasi kesehatan:
( ) tidak ( ) ya, secara kelompok
( ) ya, secara individu
6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas:
( ) ya ( ) ya, 1 bulan sekali
( ) ya, jika dipanggil ( ) tidak pernah
7. Kapan waktu yang baik menurut bapak/Ibu/Saudara untuk
memberikan penyuluhan tersebut:
( ) pagi ( ) siang
( ) sore ( ) malam
8. Dimana tempat yang baik menurut Bapak/Ibu/Saudara untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( ) di rumah ( ) di arisan
( ) di pengajian ( ) lain-lain,sebutkan………
ISPA
1. Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( ) ya ( ) tidak
Jika Ya, berapa kali (episode serangan) dalam 1 tahun terakhir
tersebut:
( ) < 3 kali
( ) 3-6 kali
( ) > 6 kali
2. Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda sebagai
berikut:
( ) nafas cepat (>50 x/mnt) ( ) sesak nafas
( ) bernafas menggi ( ) bernafas ngorok
( ) diare/muntah ( ) kejang
3. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk
pilek:
( ) memberi obat
( ) memberi jeruk nipis dan kecap/madu
( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan
( ) memberi banyak minum
( ) jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( ) membersihkan ingus dengan kain bersih
( ) memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
4. Pola penanggulangan batuk pilek:
( ) baik > 6 ( ) buruk < 2
( ) cukup 3 – 5
5. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA:
( ) ya ( ) tidak
6. Kalau Ya, apa yang sudah bapak/Ibu dapatkan:
( ) memberikan makanan bergizi
( ) memberikan imunisasi
( ) menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) menghindarkan anak dari penderita ISPA
( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
7. Pola pencegahan ISPA:
( ) Baik, > 4 upaya ( ) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) kurang, < 2 upaya
8. Dari mana Bapak/Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA:
( ) kader ( ) tenaga kesehatan
( ) Media cetak ( ) lain – lain: sebutkan……
( ) media elektronik
DIARE
1. Apakah balita/Ibu memiliki faktor diare berikut ini:
( ) kurang gizi
( ) baru dikenalkan susu formula
( ) anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) sedang mendapatkan terapi imunosupresif
2. Apa yang dilakukan bapak/Ibu dirumah jika anak menderita diare:
( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) memberikan makanan seperti biasa
( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin
memburuk atau ada tanda dehidrasi berat
( ) lain – lain: sebutkan:…………………..
3. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang cara
pencegahan diare:
( ) ya ( ) tidak
Jika Ya, apa yang Bapak/Ibu ketahui adalah:
( ) meningkatkan pemberian ASI
( ) penggunaan air bersih
( ) membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
( ) membuang kotoran secara tepat di jamban
( ) memelihara kebersihan jamban
( ) imunisasi campak
Pengetahuan Bapak/Ibu:
( ) Baik, > 5 upaya
( ) Cukup, 3 – 5 upaya
( ) Kurang, < 3 upaya
3. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB:
( ) ya ( ) pernah tapi saat ini tidak
( ) tidak
2. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang telah digunakan:
( ) pil ( ) susuk KB
( ) suntik ( ) Kontap
( ) AKDR
3. Bila belum menjadi akseptor KB, alasanya:
( ) takut ( ) dilarang suami
( ) agama ( ) ingin anak (blm punya
( ) tidak tahu manfaat anak)
( ) sakit/kontra indikasi
4. Pada PUS yang menggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik,
alasan pemilihan:
( ) mudah cara penggunaannya
( ) petugas yang memilih
( ) tidak tahu
5. Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi
akseptor KB lagi, alasanya:
( ) tidak cocok (efek samping)
( ) lain – lain : sebutkan:………………….
6. Darimana mendapatkan informasi tentang KB:
( ) petugas kesehatan ( ) media TV
( ) radio ( ) toma/toga
KETERANGAN :
A. Resiko terjadi F. Sesuai program pemerintah
B. Resiko Parah G. Tempat memungkinkan
C. Potensi Pendidikan H. Waktu penyelesaian
Kesehatan I. Dana
D. Minat masyarakat J. Fasilitas kesehatan
E. Kemungkinan diatasi K. Sumber daya yang tersedia
L. Sesuai dengan peran perawat
KETERANGAN PEMBOBOTAN
1. Sangat Rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat Tinggi
PLAN OF ACTION (POA)
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN KOMUNITAS
DESA ………………………………….
KegiatanRencana
Jangka Pendek
Tujuan Jangka
Keperawatan
Panjang Dan
Pelaksanaan
Standart
Evaluasi
Masalah
Strategi
Tempat
Kriteria
Waktu
FORMAT EVALUASI
HASIL KEGIATAN PBL KEPERAWATAN KOMUNITAS
HASIL
WAKTU &
NO KEGIATAN RESPON FAKTOR
TEMPAT
MASYARAKAT PENDUKUNG PENGHAMBAT
1.
2.
Penanggung
Kegiatan
Rencana
Masalah
Sasaran
Tempat
Jawab
Waktu
DANA
Jangka Pendek