FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PETUNJUK PENGISIAN!
Berilah tanda (√) pada jawaban yang menurut Bapak/Ibu sesuai,
jawaban boleh lebih dari satu.

Nama Responden : 1. ………………….

2. ………………….
Nama Surveyor :
Tanggal :

I. BIODATA KELUARGA
Nama KK :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Anggota Keluarga :
Imunisasi Letal
Nama L/P Umur Hub Agama Penddikan BCG DPT Polio Hepatitis Campak
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

II. LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
Wawancara:
1. Berapa luas rumah……………m2
2. Apakah dirumah terdapat jendela/lubang angin?
( ) ya ( ) tidak
bila ya, apakah jendela dibuka setiap hari?
( ) ya ( ) tidak
( ) kadang-kadang
3. Vector yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan
kesehatan?
( ) lalat ( ) nyamuk
( ) kecoa ( ) anjing
( ) burung ( ) kucing
Observasi:
1. Jenis lantai:
( ) tanah ( ) plester
( ) tegel/keramik ( ) papan
2. Dinding rumah terbuat dari:
( ) tembok penuh ( ) ½ tembok
( ) papan kayu ( ) lain-lain
( ) gedek/bilik
3. Luas jendela/lubang angin seluruhnya:
 ( ) < 10% luas lantai
( ) > 10% luas lantai
4. Cahaya matahari:
( ) masuk kedalam rumah
( ) tidak masuk kedalam rumah
5. Kebersihan dalam rumah:
( ) bersih
( ) tidak
Bila tidak bersih, disebabkan oleh:
( ) banyak sisa makanan ( ) debu
( ) sampah
6. Pemanfaatan halaman:
( ) tidak dimanfaatkan ( ) untuk berkebun
( ) untuk kandang ternak ( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman:
( ) bersih
( ) tidak bersih
2. Sumber air
Wawancara:
1. Dari mana air untuk masak dan minum:
( ) sumur pompa ( ) kolam
( ) sumur gali ( ) sungai
( ) mata air ( ) PAM
2. Dari mana air untuk mandi dan mencuci:
( ) sumur pompa ( ) kolam
( ) sumur gali ( ) sungai
( ) mata air ( ) PAM
Observasi:
1. Jarak sumber mata air dengan penampungan akhir kotoran:
( ) < 10 m ( ) > 10 m
2. Keadaan fisik air untuk minum:
( ) jernih ( ) berbau

3. Tempat penampungan air

Observasi:
1. Keadaan gentong/bak mandi:
( ) berlumut ( ) tidak ada jentik nyamuk
( ) ada jentik nyamuk ( ) tidak berlumut
2. Penampungan air minum:
( ) tertutup ( ) terbuka

4. Cara pembuangan sampah

Wawancara:
Bagaimana sampah dari rumah dibuang:
( ) dikumpulkan dan dibakar ( ) ditimbun dalam tanah
( ) di sungai ( ) sembarangan
 Observasi:
Keadaan tempat penampungan sampah:
( ) banyak lalat ( ) banyak kecoa
( ) bau busuk ( ) terpelihara

5. Pembuangan air bersih

Wawancara:
1. Dimana Bapak/Ibu/Saudara dalam melakukan buang air besar:
( ) sungai ( ) jamban angsatrine sendiri
( ) selokan ( ) jamban angsatrine umum
( ) sembarangan tempat ( ) lain-lain
( ) jamban cemplung sendiri
2. Adakah polusi udara dan buangan air limbah yang mengganggu
kesehatan:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, sumbernya dari mana:
( ) Pabrik ( ) lain-lain

III. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:
( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain
2. Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini:
( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain
3. Aspirasi disampaikan melalui:
( ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
( ) diberi kebebasan untuk menyampaikan kepada Kades
sewaktu-waktu
( ) pengajian
( ) lain-lain

IV. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak/Ibu/Saudara menerima informasi tentang
kesehatan:
( ) radio ( ) penyuluhan di
( ) Koran/majalah Puskesmas/Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW/Desa
( ) televisi

V. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/Saudara:
( ) pasar ( ) perusahaan
 ( ) KUD ( ) lain-lain,sebutkan:………
( ) Bank
2. Industry apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/Saudara:
( ) pakaian ( ) makanan
( ) peralatan rumah tangga ( ) lain-lain,sebutkan:………
3. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga per bulan:
( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( ) > Rp.500.000 ( ) lain-lain:……………………
4. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:
( ) ya ( ) tidak
Bila tidak, apa alasan:
( ) penghasilan tidak cukup ( ) lain-lain, sebutkan:………

VI. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

1. Sarana transportasi umum apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/Sdr:
( ) bus ( ) angkutan pedesaan
( ) andong ( ) lain-lain, sebutkan:….
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak/Ibu/Sdr:
( ) dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( ) dapat dilewati sepeda motor
( ) dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain-lain, sebutkan………………..
3. Apabila Bapak/Ibu/Sdr pergi ke Puskesmas naik apa:
( ) jalan kaki,……jam ( ) naik sepeda motor,…..jam
( ) naik sepeda,…….jam ( ) lain-lain, sebutkan:……

VII. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
( ) TK ( ) SMU/sederajat
( ) SD ( ) lain-lain, sebutkan:……
( ) SMP
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, program apa yang sudah berjalan:
( ) UKS ( ) Dokter kecil
( ) UKGS ( ) pemeriksaan kesehatan
( ) PMR ( ) lain-lain,sebutkan:…………

VIII. REKREASI
1. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:
( ) taman ( ) kebun binatang
( ) pantai ( ) lain-lain,sebutkan:…………
2. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:
( ) kadang-kadang ( ) 2 kali
( ) 1 kali ( ) > 3 kali
IX. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Penyakit yang diderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis Penyakit Yang Menderita – Umur
1. ISPA/batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain:……………………………
2. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit
( ) Dokter praktik ( ) Bidan Praktik
( ) Perawat/mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( ) Posyandu
3. Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak/Ibu/Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan:
( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
( ) pelayanan kesehatan yang bermutu baik
4. Bagaimana tanggapan Bapak/Ibu/Saudara mengenai petugas
kesehatan:
( ) baik ( ) kurang baik
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasakan perlu mendapat
pengarahan/ penyuluhan/informasi kesehatan:
( ) tidak ( ) ya, secara kelompok
( ) ya, secara individu
6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas:
( ) ya ( ) ya, 1 bulan sekali
( ) ya, jika dipanggil ( ) tidak pernah
7. Kapan waktu yang baik menurut bapak/Ibu/Saudara untuk
memberikan penyuluhan tersebut:
( ) pagi ( ) siang
( ) sore ( ) malam
8. Dimana tempat yang baik menurut Bapak/Ibu/Saudara untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( ) di rumah ( ) di arisan
( ) di pengajian ( ) lain-lain,sebutkan………

PENKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS MASALAH BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi/balita:

Wawancara:
A. Status gizi bayi dan balita
1. Apakah bayi/balita ibu mempunyai KMS:
( ) ya ( ) tidak
Jika tidak, apa alasannya:
( ) tidak pernah ke posyandu, alasan:……………….
( ) tidak sempat ke posyandu, alasan:……………….
( ) tidak ada posyandu
Jika ya, apakah ibu dapat meningterpretasikan grafik KMS:
( ) ya ( ) tidak
2. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari:
( ) 1 kali ( ) 3 kali
( ) 2 kali
3. Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari:
( ) makanan pokok saja
( ) makanan pokok + protein hewani/nabati
( ) makanan pokok + protein + sayur/buah
( ) lengkap semua sumber gizi
4. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi/balita:
( ) ya ( ) balita
Jika ya, jenisnya adalah
( ) telur, alasan:……… ( ) lain-lain, sebutkan:…
( ) ikan, alasan:…………
5. Bagaimana pengadaan bahan makanan bayi/balita:
( ) membeli ( ) lain-lain, sebutkan:…
( ) memasak sendiri
6. Apakah bayi ibu masih diberikan ASI:
( ) ya ( ) tidak
Jika tidak, alasanya:
( ) produksi ASI kurang ( ) ibu sakit
( ) estetika ( ) bayi tidak mau makan
( ) ibu bekerja ( ) keadaan putting mamae
Apakah bayi/balita ibu mendapatkan vitamin A:
( ) ya ( ) tidak
Observasi:
1. Adakah kartu KMS:
( ) ya
( ) tidak
2. Grafik KMS………………..
3. Berat badan hasil pembagian di KMS:
( ) meningkat setiap bulan ( ) tidak
( ) datar setiap bulan ( ) lain – lain, sebutkan:………
( ) menurun setiap bulan
4. Test keluarga dalam membaca grafik KMS:………………….
5. Anak ke:
6. Usia
7. Pemilikan KMS:
B. Imunisasi
Tanggal kunjungan terakhir:………………..
1. Apakah bayi/balita ibu sudah di imunisasi dasar:
( ) ya ( ) tidak
Bila ya, jenis imunisasi apakah yang sudah diberikan:
( ) BCG ( ) Polio IV
( ) DPT I – Polio I ( ) Campak
( ) DPT II – Polio II ( ) Hepatitis
( ) DPT III – Polio III
Bila tidak, alasannya:
( ) takut ( ) tdk tahu manfaat imunisasi
( ) tidak sempat ( ) lain-lain: sebutkan:…………
( ) sedang sakit

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA

Wawancara:
1. Menurut Ibu, tingkat tumbang bayi/balitanya:
( ) normal ( ) tidak normal
( ) mengalami perlambatan
2. Apakah Ibu/keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan
deteksi dini tumbang pada bayi/balitanya:
( ) ya ( ) tidak
3. Jika YA, informasi tentang stimulasi dan deteksi dini didapat dari
mana:
( ) media cetak ( ) penyuluhan
( ) televisi ( ) lain – lain, sebutkan:………
( ) radio
4. Dari hasil observasi jika perkembangan kemampuan kurang dari 3
karakteristik (tidak sesuai perkembangan normal) alasannya:
( ) tidak tahu tentang perkembangan bayi / balita
( ) tahu tetapi tdk mau melatih motorik/psikomotor
( ) sibuk/tdk sempat melatih
( ) lain-lain, sebutkan……………
5. Siapa yang paling dominan dalam mengasuh bayi/balita:
( ) ortu ( ) kakak
( ) kakek/nenek ( ) saudara
( ) tetangga ( ) lain-lain, sebutkan:…………
Observasi:
1. Jika bayi ibu berusia 0-3 bulan:
( ) dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan sama
mudahnya teknik terlentang
( ) memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya
( ) mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
2. Jika bayi ibu berusia 3-6 bulan:
 ( ) mengangkat kepala dengan tegak pada posisi tengkurap
( ) meraih benda yang menarik/mainan yang terjangkau olehnya
( ) menengok kea rah sumber suara
( ) mencari benda yang dipindahkan
3. Jika bayi berusia 6-9 bulan:
( ) ketika didudukkan, bisa mempertahankan posisi duduk dgn
kepala tegak
( ) memindahkan benda dari tangan yang 1 ke tangan yang lain
( ) tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
( ) makan biscuit tanpa dibantu
4. Jika bayi berusia 9-12 bulan:
( ) berjalan dengan berpegangan
( ) mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya
( ) mengatakan dua suku kata yang sama: mama, Papa, dada, dll
( ) dapat bermain ci-luk-ba
5. Jika bayi / balita ibu berusia 12-18 bulan:
( ) berjalan sendiri tanpa jatuh
( ) mengambil benda kecil sebesar biji jagung dengan ibu jari dan
telunjuknya (menjepit)
( ) mengungkapkan keinginan secara sederhana:mimi,mama, ee..
( ) minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
6. Jika bayi/balita ibu berusia 18 – 24 bulan:
( ) berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
( ) mencoret-coret dengan alat tulis
( ) membuat nama dan menunjuk 1 bagian tubuh dengan benar
( ) meniru pekerjaan rumah
7. Jika bayi / balita ibu berusia 2 -3 tahun:
( ) berdiri dengan 1 kaki tanpa pegangan selama paling sedikit 2
hitungan
( ) meniru membuat garis lurus
( ) mengungkapkan keinginan paling sedikit dengan dua kata
( ) menyatakan keinginan buang air besar/kecil
8. Jika bayi / balita berusia 3 – 4 tahun:
( ) berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
( ) meniru membuat gambar lingkar
( ) mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
( ) mematuhi peraturan sederhana dalam permainan
9. Jika bayi /balita berusia 4-5 tahun:
( ) melompat dengan satu kaki
( ) mengacingkan baju
( ) melalui lubang kancing
( ) bercerita seperti rata-rata anak yang sebayanya
( ) menolong dan mengerjakan tangan dengan tanpa bantuan
10.Point yang didapat dari karakteristik tentang perkembangan
bayi/balita:
( ) < 3 karakteristik (tidak sesuai dengan perkembangan normal)
 ( ) > 3 karakteristik (sesuai dengan perkambangan normal)

ISPA
1. Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( ) ya ( ) tidak
Jika Ya, berapa kali (episode serangan) dalam 1 tahun terakhir
tersebut:
( ) < 3 kali
( ) 3-6 kali
( ) > 6 kali
2. Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda-tanda sebagai
berikut:
( ) nafas cepat (>50 x/mnt) ( ) sesak nafas
( ) bernafas menggi ( ) bernafas ngorok
( ) diare/muntah ( ) kejang
3. Apa yang bapak/ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk
pilek:
( ) memberi obat
( ) memberi jeruk nipis dan kecap/madu
( ) memberikan obat dari tenaga kesehatan
( ) memberi banyak minum
( ) jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( ) membersihkan ingus dengan kain bersih
( ) memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
4. Pola penanggulangan batuk pilek:
( ) baik > 6 ( ) buruk < 2
( ) cukup 3 – 5
5. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA:
( ) ya ( ) tidak
6. Kalau Ya, apa yang sudah bapak/Ibu dapatkan:
( ) memberikan makanan bergizi
( ) memberikan imunisasi
( ) menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) menghindarkan anak dari penderita ISPA
( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
7. Pola pencegahan ISPA:
( ) Baik, > 4 upaya ( ) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) kurang, < 2 upaya
8. Dari mana Bapak/Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA:
( ) kader ( ) tenaga kesehatan
( ) Media cetak ( ) lain – lain: sebutkan……
( ) media elektronik

DIARE
1. Apakah balita/Ibu memiliki faktor diare berikut ini:
( ) kurang gizi
 ( ) baru dikenalkan susu formula
( ) anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) sedang mendapatkan terapi imunosupresif
2. Apa yang dilakukan bapak/Ibu dirumah jika anak menderita diare:
( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) memberikan makanan seperti biasa
( ) membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin
memburuk atau ada tanda dehidrasi berat
( ) lain – lain: sebutkan:…………………..
3. Apakah Bapak/Ibu pernah mendapat informasi tentang cara
pencegahan diare:
( ) ya ( ) tidak
Jika Ya, apa yang Bapak/Ibu ketahui adalah:
( ) meningkatkan pemberian ASI
( ) penggunaan air bersih
( ) membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB
( ) membuang kotoran secara tepat di jamban
( ) memelihara kebersihan jamban
( ) imunisasi campak
Pengetahuan Bapak/Ibu:
( ) Baik, > 5 upaya
( ) Cukup, 3 – 5 upaya
( ) Kurang, < 3 upaya

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASALAH MATERNAL DAN KB

1. KESEHATAN IBU HAMIL (jika dalam keluarga ada ibu hamil)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil:
( ) ya ( ) tidak
2. Jika Ya, kehamilan yang ke:
( )1 ( )2
( )3 ( )4
( )5 ( ) >5
3. Lakukan pemeriksaan:
BB :…………………..kg, TB:……………..cm
TD : ………./………..mmHg
HPHT : ………………. Tafsiran Partus:………….
Palpasi Leopold: I :
II :
III :
IV :
4. Jarak kehamilan dengan sebelumnya:
 ( ) >3 tahun ( ) < 3 tahun
5. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini:
( ) jantung ( ) anemia
( ) tekanan darah tinggi ( ) DM
6. Usia Ibu saat ini:
( ) < 17 tahun ( ) 17 – 25 tahun
( ) 26 – 35 tahun ( ) >35 tahun
7. Apakah Ibu memeriksakan kehamilan (cocokkan dengan KMS ibu
hamil):
( ) ya ( ) tidak
8. Jika Ya, dimana:
( ) Dukun ( ) Puskesmas
( ) Dokter Spesialis ( ) Bidan Desa
( ) Rumah sakit ( ) Rumah bersalin
9. Jika telah periksa, berapa kali:
( ) 1 kali ( ) 3 kali
( ) 2 kali ( ) 4 kali
10. Jika trisemester III, periksa kurang dari 4 kali alasan:
( ) tidak tahu ( ) tidak perlu
( ) tidak punya biaya ( ) tidak sempat
( ) kurang fasilitas
11. Pelayanan yang diterima selama hamil:
( ) imunisasi TT ( ) Pendidikan kesehatan
( ) pemeriksaan Hb ( ) Pemberian tablet Fe
12. Jika imunisasi TT, bagaimana status imunisasinya:
( ) lengkap ( ) belum lengkap
( ) tidak lengkap
13. Jika imunisasi tidak lengkap, alasannya:
( ) tidak tahu ( ) tidak sempat
( ) tidak terjangkau ( ) merasa cukup
( ) pusat pelayanan jauh
14. Pernahkah Ibu mendapat pendidikan kesehatan yang berkaitan
dengan kehamilan, jika Ya tentang apa:
( ) perawatan payudara ( ) perawatan tali pusat
( ) gizi pada ibu hamil ( ) senam hamil
( ) ASI ( ) persiapan persalinan
15. Jika pernah melakukan pemeriksaan Hb, berapa hasilnya:
( ) > 12 gr% ( ) 10 – 12 gr%
( ) < 10 gr% ( ) tidak tahu
16. Pemeriksaan Hb dengan metode Sahli:
Hasil :…………………..Gr%
17. Jika diberi tablet Fe, berapa jumlah yang tidak diminum:
Fe I : 30 tablet
Fe II : 90 tablet
Hitung tablet Fe yang ada pada Ibu:……………….
 18. Apakah Ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar
selama kehamilan:
( ) ya ( ) tidak
19. Apakah Ibu hamil dapat menjelaskan komposisi makanan
kehamilan dengan benar:
( ) ya ( ) tidak
20. Rencana persalinan ditolong oleh:
( ) Dukun ( ) Bidan Desa
( ) Dokter spesialis ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Rumah bersalin

2. KESEHATAN IBU MENETEKI

(Jika ada Ibu mempunyai anak yang berusia 0-2 tahun)
1. Apakah Ibu menyusui anaknya:
( ) ya ( ) tidak
2. Jika ya, berapa lama rencana pemberian ASInya:
( ) sampai usia anak 1 ( ) sampai usia anak 4
bulan bulan
( ) sampai usia anak 2 ( ) sampai usia anak 6
bulan bulan
3. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan balita dengan
ibu menyusui:
( ) ya ( ) tidak
4. Jika Ya, pendidikan kesehatan tersebut diperoleh:
( ) posyandu ( ) bidan desa
( ) rumah bersalin ( ) puskesmas
( ) rumah sakit ( ) media komunikasi

3. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB:
( ) ya ( ) pernah tapi saat ini tidak
( ) tidak
2. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang telah digunakan:
( ) pil ( ) susuk KB
( ) suntik ( ) Kontap
( ) AKDR
3. Bila belum menjadi akseptor KB, alasanya:
( ) takut ( ) dilarang suami
( ) agama ( ) ingin anak (blm punya
( ) tidak tahu manfaat anak)
( ) sakit/kontra indikasi
4. Pada PUS yang menggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik,
alasan pemilihan:
( ) mudah cara penggunaannya
( ) petugas yang memilih
( ) tidak tahu
 5. Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi
akseptor KB lagi, alasanya:
( ) tidak cocok (efek samping)
( ) lain – lain : sebutkan:………………….
6. Darimana mendapatkan informasi tentang KB:
( ) petugas kesehatan ( ) media TV
( ) radio ( ) toma/toga

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS MASALAH LANSIA

(Jika keluarga mempunyai anggota keluarga lansia)
1. Adakah anggota keluarga yang berumur lansia:
( ) ya
( ) tidak
2. Jika Ya, berapa umurnya:
( ) 55 – 59 tahun ( ) > 70 tahun
( ) 60 – 69 tahun
3. Apakah lansia saat ini mempunyai keluhan penyakit:
( ) ya
( ) tidak
4. Jika Ya, apa jenis penyakitnya:
( ) hipertensi ( ) liver
( ) DM ( ) jantung
( ) Rheumatik/arthritis ( ) penyakit kulit
( ) asma ( ) lain – lain : sebutkan:………
( ) osteoporosis
( ) TBC
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan lansia:
( ) berobat ke dukun /sinshe
( ) berobat ke praktik tenaga kesehatan
( ) berobat ke sarana kesehatan
( ) diobati sendiri, sebutkan:……………..
6. Observasi faktor lingkungan yang berisiko terjadi kecelakaan fisik:
( ) lantai licin/jalan
( ) tangga rapuh / tanpa pengaman
( ) terdapat selokan terbuka / jurang
( ) lain – lain : sebutkan:…………………
7. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan
seimbang bagi lansia:
( ) menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat
( ) memberikan makanan yang mudah dicerna
( ) menghidangkan makanan yang bervariasi
( ) memotivasi lansia agar makan sayuran dlm porsi kecil yg besar
( ) memberikan makanan sesuai dengan selera
( ) mengurangi makanan berupa gula murni, garam dan lemak jenuh
8. Pola makan lansia:
( ) baik : > 5 upaya ( ) kurang : < 3 upaya
( ) cukup : 3 – 5 upaya
9. Apakah lansia terbiasa melakukan aktifitas olahraga:
( ) ya ( ) tidak
10. Jika Ya, jenis olahraga apa yang dilakukan lansia:
( ) berkebun/pekerjaan rumah ( ) bersepeda
( ) jalan – jalan ( ) lain – lain : sebutkan:…….
( ) jogging
11. Bentuk bantuan apa yang dibutuhkan lansia di masyarakat:
( ) dana sehat ( ) panti jompo
( ) pelayanan kesehatan ( ) penyuluhan kesehatan/rohani
( ) kelompok lansia ( ) lain – lain : sebutkan :…

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASALAH PENYAKIT KRONIS
TUBERKULOSIS (TBC)
1. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan
keluhan batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh - sembuh :
( ) ya ( ) tidak
2. Bila Ya, apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan:
( ) ya ( ) tidak
Bila belum/tidak berobat, alasannya :
( ) tidak ada biaya ( ) pelayanan kesehatan jauh
( ) mengobati sendiri ( ) menganggap penyakit biasa
3. Apakah dalam keluarga ada yang pernah menderita batuk selama 3
minggu tidak sembuh-sembuh :
( ) ya ( ) tidak
Bila Ya, apakah sudah pernah mendapatkan pengobatan (obat anti
TBC):
( ) ya ( ) tidak
Bila pernah mendapatkan pengobatan dan saat ini tidak menggunakan
obat lagi alasannya:
( ) tidak ada biaya ( ) pelayanan kesehatan jauh
( ) malas ( ) lain – lain, : sebutkan:……
4. Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat
ini sakit batuk 3 minggu lebih tidak sembuh-sembuh :
( ) menjalankan pengobatan hingga tuntas
( ) memberikan nutrisi yang bergizi
( ) istirahat yang cukup
( ) lain – lain : sebutkan:
5. Pengetahuan tentang penyakit TBC :
 ( ) Baik : bila > 2 upaya
( ) Cukup : bila 2 upaya
( ) Kurang : bila < 2 upaya
6. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan
TBC : Bila > 2 upaya
( ) menutup mulut pada saat batuk atau bersin
( ) menyediakan tempat khusus dan tertutup untuk dahak
( ) imunisasi pada bayi
( ) memberikan nutrisi yang bergizi
( ) menyediakan alat makan yang terpisah untuk penderita TBC
( ) menjemur tempat tidur secara teratur
( ) menggunakan desinfektan saat mengepel lantai
7. Pengetahuan tentang upaya pencegahan TBC:
( ) Baik : bila > 5 upaya
( ) Cukup : bila 3 – 5 upaya
 ANALISA DATA MASALAH KESEHATAN
DESA / DUKUH ..............................

DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KEPERAWATAN

KOMUNITAS
DESA / DUKUH ................................................................
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Tanda
Dx Data Pendukung Ditemukan Teratasi Tangan

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RENCANA
TUJUAN
DX. KEPERAWATAN METODE
EVALUATOR
KEP TUM TUK NO. INTERVENSI EVALUASI
NIC
 PRIORITAS MASALAH KESEHATAN / DIAGNOSA KEPERAWATAN
KOMUNITAS
DESA..............................................
POKJAKES : ..................................
MASALAH / Skore JML PRIORITAS
No DIAGNOSA
A B C D E F G H I J K L
KEPERAWATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN :
A. Resiko terjadi F. Sesuai program pemerintah
B. Resiko Parah G. Tempat memungkinkan
C. Potensi Pendidikan H. Waktu penyelesaian
Kesehatan I. Dana
D. Minat masyarakat J. Fasilitas kesehatan
E. Kemungkinan diatasi K. Sumber daya yang tersedia
L. Sesuai dengan peran perawat

KETERANGAN PEMBOBOTAN
1. Sangat Rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat Tinggi
 PLAN OF ACTION (POA)
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN KOMUNITAS
DESA ………………………………….

KegiatanRencana
Jangka Pendek
Tujuan Jangka
Keperawatan

Panjang Dan

Pelaksanaan

Standart

Evaluasi
Masalah

Strategi

Tempat

Kriteria
Waktu
FORMAT EVALUASI
HASIL KEGIATAN PBL KEPERAWATAN KOMUNITAS
HASIL
WAKTU &
NO KEGIATAN RESPON FAKTOR
TEMPAT
MASYARAKAT PENDUKUNG PENGHAMBAT
1.
2.

RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL ) PBL KEPERAWATAN KOMUNITAS

DESA .....................................................................
Tujuan Jangka
Panjang Dan
Keperawatan

Penanggung
Kegiatan
Rencana
Masalah

Sasaran

Tempat

Jawab
Waktu

DANA
Jangka Pendek