Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Pada hari ……………... tanggal ...... bulan ……………... tahun ……., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Orangtua/ Wali : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………
Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Jalur Masuk : SNMPTN/SBMPTN/SM-UPNVJ
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: .......................................................................................... Alamat rumah
: ……………………………………………………………………………………… No Handphone
: ………………………………………………………………………………………
Benar-benar tidak
1. memiliki rumah *
Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Calon Mahasiswa Orangtua/Wali
…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan orangtua/wali
…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan* Nama terang dan tanda tangan