Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI RUMAH

Pada hari ……………... tanggal ...... bulan ……………... tahun ……., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Orangtua/ Wali : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………
Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Jalur Masuk : SNMPTN/SBMPTN/SM-UPNVJ
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: .......................................................................................... Alamat rumah
: ……………………………………………………………………………………… No Handphone
: ………………………………………………………………………………………

Benar-benar tidak
1. memiliki rumah *

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Calon Mahasiswa Orangtua/Wali

…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan orangtua/wali

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan* Nama terang dan tanda tangan

Catatan: Nama dan Tanda Tangan Ketua RT dibubuhi Cap

Anda mungkin juga menyukai