KUESIONER

ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENERIMAAN

VAKSIN COVID-19 (SINOVAC) PADA MASYARAKAT KOTA KENDARI
BERDASARKAN TEORI HEALTH BELIF MODEL

A. Identitas Responden
Mohon isi identitas responden ini dengan kondisi responden yang sebenarnya
Nama : .............................................................
Umur : ..............................................................
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Agama : Islam / Kristen / Hindu / Budha

B. Penerimaan Vaksin Sinovac

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1 saya setuju bila saya disuntikan
vaksin sinovac

C. Pengetahuan Responden
1. Apakah pengertian dari vaksin covid (sinovac) ?
a. Imunisasi yang digunakan dalam memberikan kekebalan terhadap
penyakit campak (measles) dan campak jerman (rubella)
b. Imunisasi yang digunakan dalam memberikan kekebalan terhadap
penyakit campak (measles)
c. Imunisasi yang digunakan dalam memberikan kekebalan terhadap korona
(covid-19)
d. Imunisasi yang digunakan dalam memberikan kekebalan terhadap
penyakit Hepatitis B
2. Apa tujuan dari pemberian vaksin sinovac?
a. Merangsang terbentuknya imunitas atau kekebalan terhadap penyakit
korona (covid-19)
b. Menyembuhkan penyakit menular
c. Menambah nafsu makan
d. Dapat terhindar dari kuman
3. Apakah manfaat dari pemberian vaksin sinovac ?
a. Menambah berat badan
b. Memberikan perlindungan terhadap penyakit korona
c. Sebagai pengobatan penyakit menular
d. Tubuh menjadi sehat
4. Berapa kali imunisasi sinovac diberikan ?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
5. Sejak umur berapakah vaksin sinovac diberikan kepada masyarakat ?
a. Sejak umur 0 bulan
b. Sejak umur 5 bulan
c. Sejak umur >18 tahun
d. Semua benar
6. Bagaimana cara pemberian vaksin sinovac ?
a. Disuntik
b. Ditetes
c. Diminum
d. Dioles
7. Siapa saja yang diprioritaskan mendapatkan vaksin sinovac ?
a. Bayi baru lahir
b. Orang dewasa 18-55
c. Anak umur 9 bulan - 15 tahun
d. Lanjut usia
8. Individu yang memiliki penyakit penyerta seperti, hipertensi, gulah darah dan
lain-lain merupakan ?
a. Kontraindikasi
b. Efek samping
c. Orang yang dilarang untuk diberikan vaksin
d. KIPI
9. Efek samping atau KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) setelah pemberian
vaksin sinovac adalah ?
a. Nyeri
b. Pegal-pegal
c. Demam ringan
d. Semua benar
10. Dimanakah masyarakat bisa mendapatkan vaksin sinovac ?
a. Posyandu dan sekolah
b. Kantor Desa
c. Rumah dukun
d. Masjid

D. Kerentanan/Keseriusan yang dirasakan

Petunjuk : jawablah pernyataan berikut ini dengan memberi tanda (√ ) pada
kotak pilihan anda
Sangat
No Sangat Tidak
Pertanyaan setuju tidak
. setuju setuju
setuju
1 saya lebih beresiko tertular
penyakit korona
2 Saya prihatin tentang orang yang
sakit berat dikarenakan tertular
virus penyakit korona
3 Saya lebih mudah tertular penyakit
korona
4 Saya lebih beresiko tinggi tertular
 virus penyebab penyakit Korona
E. Manfaat yang dirasakan Responden
Petunjuk : jawablah pernyataan berikut ini dengan memberi tanda (√ ) pada
kotak pilihan anda

Sangat
No Sangat setuj Tidak
Pertanyaan tidak
. setuju u setuju
setuju
1 Vaksin sinovac efektif untuk
melindungi anak saya dari virus
korona
2 Mendapatkan vaksin sinovac akan
mencegah saya tertular virus
korona
3 Saya mendapatkan banyak
keuntungan dari vaksin sinovac
4 Vaksin sinovac melindungi anak
saya dari penyakit korona

F. Hambatan yang dirasakan Responden

Petunjuk : jawablah pernyataan berikut ini dengan memberi tanda (√ ) pada
kotak pilihan anda

Sanga Sangat
No Tidak
Pertanyaan t setuju tidak
. setuju
setuju setuju
1 Saya tidak perlu menyuntikan
vaksin sinovac
2 Vaksin sinovac memiliki efek
samping yang buruk untuk
saya.
3 Umumnya saya menentang
vaksin sinovac
4 Terlalu banyak kesulitan yang
saya hadapi untuk
 mendapatkan vaksin sinovac
5 Saya tidak punya waktu untuk
ke pelayanan kesehatan untuk
mendapatkan vaksin sinovac
6 Saya khawatir vaksin sinovac
yang diberikan kepada saya
tidak halal karena
menggunakan bahan vaksin
yang haram.
.