SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR : 01/APB/VIII/2018

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : TRIA MAISYURA, S. Farm.,Apt.
Alamat lengkap : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON
Jabatan : APA
SIPA : 19930513/SIPA-11.06/2016/2017

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh
Telp : (0651) 26773

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Nama Obat-Obat Bentuk dan
No. Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Tertentu Kekuatan Sediaan
1 AMITRIPTHYLLINE TAB DAN 25 Mg BOX 20 DUA PULUH

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : PUTROU BUNGSU
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : JL. GATOT SUBROTO (JL. PASAR INPRES) TAKENGON
Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMPTSP/2016

,………………,2018
Pemesan

TRIA MAISYURA, S.Farm., Apt.

SIPA No 19930513/SIPA-11.06/2016/2017
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 a Aceh

akit/ Instalasi farmasi

t Yang tidak digunakan

…,2018

S.Farm., Apt.
06/2016/2017
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NOMOR : ….../SP/PSI/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Alamat lengkap :
Jabatan :
STRA :

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh
Telp : (0651) 26773

Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama Psikotropika Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana :
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap :
Nomor Izin Sarana :

,………………,2018
Pemesan

.
SIPA
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
NOMOR : ….../SP/OMP/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Alamat lengkap :
Jabatan :
SIPA :

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh
Telp : (0651) 26773

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk dan
No. Mengandung Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan
Prekursor Farmasi

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana :
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap :
Nomor Izin Sarana :

,………………,2018
Pemesan

.
SIPA
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NOMOR : ….../SP/PSI/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Marzuki S.Farm., Apt.
Alamat lengkap : Matang Reudup
Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Jl. Ir. Mohd-Thaher No.5A-5D, Gp.Lamdom, Kec. Lueng Bata, Banda Aceh
Telp : (0651) 26773

Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama Psikotropika Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan

1 Alprazolam 0,5 mg tablet kotak isi 100 360 (Tiga ratus enam
puluh kotak)

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : JL. Prof A. Majid
Nomor Izin Sarana :

,………………,2017
Pemesan

Marzuki S.Farm., Apt.

19690814/STRA-UNTAG/2003/10767
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
NOMOR : ….../SP/OOT/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Marzuki S.Farm., Apt.
Alamat lengkap : Matang Reudup
Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Telp : (0651) 26773

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Nama Obat-Obat Bentuk dan
No. Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Tertentu Kekuatan Sediaan

(Tujuh ratus
1 Khlorpromazine 100 mg tablet kotak isi 100 790 sembilan
puluh Kotak)
(Dua ratus
2 Tramadol 100 mg/2ml Injeksi kotak isi 5 ampul 206
enam kotak)

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : JL. Prof A. Majid
Nomor Izin Sarana :_

Idi,………………,2016
Pemesan

Marzuki, S.Farm., Apt.

19690814/STRA-UNTAG/2013/10767
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
NOMOR : ….../SP/OOT/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Marzuki S.Farm., Apt.
Alamat lengkap : Matang Reudup
Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Telp : (0651) 26773

Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :

Nama Obat-Obat Bentuk dan
No. Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Tertentu Kekuatan Sediaan

1 Haloperidol 5 mg tablet kotak isi 100 1000 (Seribu kotak)

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : JL. Prof A. Majid
Nomor Izin Sarana :_

Idi,………………,2016
Pemesan

Marzuki, S.Farm., Apt.

19690814/STRA-UNTAG/2013/10767
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NOMOR : ….../PSI/…./…../2016

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Marzuki S.Farm., Apt.
Alamat lengkap : Matang Reudup
Jabatan : Ka. Sie Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur
STRA : 19690814/STRA-UNTAG/2003/10767

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:
Alamat Lengkap : PT. Indofarma Global Medika Cabang Banda Aceh
Telp : (0651) 26773

Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Nama Obat-Obat Bentuk dan
No. Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Tertentu Kekuatan Sediaan

(Tujuh ratus
1 Alprazolam 0,5 mg tablet kotak isi 100 745 empat puluh
lima kotak)

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : DINAS KESEHATAN ACEH TIMUR
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan)*) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : JL. Prof A. Majid
Nomor Izin Sarana :_

Idi,………………,2016
Pemesan

Marzuki, S.Farm., Apt.

19690814/STRA-UNTAG/2013/10767
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap