Suket Sehat
Suket Sehat
Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang
…………………………………
(Surat Kepututsan …………………, No
……………………………………..)
Nama :
Umur :
Alamat :
Spesialisasi :
Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik
Tempat :
Tanggal :
……………………………………………………………………
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI …………………………………., SIP ………………………………………………