YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

T AN PEM
WA ER
A I NT
KE
PER AH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI
I
DEM

Jl. Dr. Wahidin No. 49 Ngawi (0351) 744859, 749569 Ngawi

A KA

Y P K K

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ..............................................................
NIM : ..............................................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................................

IDENTITAS KLIEN
Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
No. Register : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Tanggal MRS : ..............................................................
KELUHAN KLIEN
Keluhan utama:

Keluhan Saat masuk rumah sakit

Keluhan Saat pengkajian

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya

Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Pola interaksi dan komunikasi

Pola pertahanan

Pola nilai dan kepercayaan

Pengkajian konsep diri

Genogram

POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

Pola-pola Sebelum sakit Sesudah sakit

Nutrisi

Eliminasi BAB-BAK

Istirahat

Personal Hygiene

Aktifitas
 Pola-pola Sebelum sakit Sesudah sakit

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Klien

Pemeriksaan Kepala dan Muka

Pemeriksaan Telinga

Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan Mulut dan Faring

Pemeriksaan Leher

Pemeriksaan Payudara dan ketiak

Pemeriksaan Thorak
h.1. Pemeriksaan paru-paru

h.2. Pemeriksaan Jantung

Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan Integumen
Pemeriksaan Anggota Gerak/Ekstermitas

Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus

Pemeriksaan status Neurologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat
Jenis ..................................................................................................................
Hari/tgl/pukul....................................................................................................
Hasil..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Radiologi
Jenis ..................................................................................................................
Hari/tgl/pukul....................................................................................................
Hasil..................................................................................................................
..................................................................................................................
 .................................................................................................................. ................
..................................................................................................
PENATALAKSANAAN

ANALISA DATA

Nama : Ruang :
Umur : No. Reg :
Tanggal/
Pengelompokan Data Penyebab Masalah
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
 Tanda Tangan
No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Dan
Nama Terang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
Tanda Tangan
Tujuan dan
No. Dx Intervensi Rasional Dan
Kriteria Hasil
Nama Terang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
Tanda Tangan
No. Tanggal/Jam Tindakan Perawatan dan Responnya Dan
Nama Terang
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
No. Dx. Tanggal : TT Tanggal : TT Tanggal : TT
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO
AN P EM
AT ER
AW
KEP
ER IN T
AH AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI
I
DEM

Jl. Dr. Wahidin No. 49 Ngawi (0351) 744859, 749569 Ngawi

A KA

YP K K

FORMAT PENGKAJIAN HEMODIALISIS

Nama Mahasiswa : ..............................................................

NIM : ..............................................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................................

IDENTITAS KLIEN
Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
No. Register : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Tanggal MRS : ..............................................................
Diagnosa Medis : ..............................................................

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD

KELUHAN KLIEN /ALASAN HD :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

GENOGRAM KELUARGA
POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

Pola-pola Sebelum sakit Sesudah sakit

Nutrisi

Eliminasi BAB-BAK

Istirahat

Personal Hygiene

Aktifitas
 Pola-pola Sebelum sakit Sesudah sakit

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
B1 (Breathing ) :
Pola napas reguler/irreguler RR= …..x/mnt
Batuk
Sputum
Sesak napas
Bantuan O2 ( ……………………)
Pernapasan cuping hidung
Penggunaan otot bantu pernapasan
Pergerakan dada simetris/asimetris
Suara pernapasan, ………………….
Suara napas tambahan : Ronkhi/wheezing/krekels
Sumbatan jalan napas
Snoring
Gurgling
Stridor
Keterangan lain : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B2 (Blood) :
TD …………..
Nadi regular/ireguler, kuat/lemah N=…….x/mnt
Suhu ………°C
Akral dingin/hangat
Sianosis
Konjungtiva anemis
Perdarahan
CRT < 2 detik / > 2 detik
Turgor kulit elastis/tidak elastis
Keterangan lain :
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
B3 (Brain ) :
Kesadaran : …………………
GCS : ……………………….
Kejang
Gelisah
Muntah proyektil
Keterangan lain :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
B4 (Blader ) :
Peningkatan haluaran urin
Penurunan haluaran urin
Full blass
Hematuria
Keterangan lain :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
B5 (Bowel) :
Mual muntah
Bising usus ……….x/mnt
Timpani/hipertimpani/dullness
Kesulitan BAB
Nyeri
Distensi abdomen
Keterangan lain :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
B6 ( Bone ) :
Fraktur
Dislokasi sendi
Memar/lesi
 Plegia/parese
Keterangan lain :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat
Jenis ..................................................................................................................
Hari/tgl/pukul....................................................................................................
Hasil..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Radiologi
Jenis ..................................................................................................................
Hari/tgl/pukul....................................................................................................
Hasil..................................................................................................................
..................................................................................................................
RIWAYAT ALERGI : Ya Tidak Bila Ya sebutkan :........................................
AKSES VASKULER Fistula AV (Cimino) Femoral Double Lumen Catheter
Lokasi : ...................................................
Kondisi : Tanda Infeksi : Ya Tidak
Aneurisma : Ya Tidak
Thrill (AV Fistula) : Ya Tidak
Bruit (AV Fistula) : Ya Tidak
Mesin HD : ..............................................
Nomor Mesin : ...............................................
Dializer : Low Flux High FLux
Baru Reuse
Hemodialisa Ke : ............................................
Dialisat : .............................................
BB Kering : ..........................Kg BB Sekarang :................................Kg
Lama HD : ..........................jam Blood Flow Rate (Qb): ..................ml/menit
Ultrafiltration Goal : .................ml Heparin : Reguler Minimal Free
Total : ......................IU
Bolus awal : ......................IU
Kontinyu : ......................IU
Pemakaian Obat Rutin : Ya (sebutkan.............................)
Tidak
Observasi Jam QB UF rate TD Nadi Suhu Resp Intake (ml) Ket. Paraf &
(ml/mnt/Ja (ml) (mmHg) (X/mnt) (⁰C) (X/mnt) Lain Nama Jelas
m)
NaCl D Mkn/ Lain- UF
0,9 % 40% Minum lain Tercapai

Pre - HD

Intra - HD

Jumlah: Jumlah: Balance

Post –
HD
Total UF: .................................ml

Penyakit selama HD:

Masalah Aritmia Sakit Kepala Menggigil Hipotensi
Akses
Nyeri Dada First Use Demam Kram otot Hipertensi
Syndrome
Perdarahan Gatal - gatal Mual - Hiperkalemi Lain-Lain
muntah
Akses Nama dan Tanda Tangan Perawat yang Bertugas
Vaskuler
oleh
 ANALISA DATA
Nama : Ruang :
Umur : No. Reg :

Tanggal/
Pengelompokan Data Penyebab Masalah
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
Tanda Tangan
No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Dan
Nama Terang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
Tanda Tangan
Tujuan dan
No. Dx Intervensi Rasional Dan
Kriteria Hasil
Nama Terang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Register :
Tanda Tangan
No. Tanggal/Jam Tindakan Perawatan dan Responnya Dan
Nama Terang
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
Ruang :
Umur :
No. Register :
No. Dx. Tanggal : TT Tanggal : TT Tanggal