BAB III

STUDI KASUS

1. ASSESMENT
a. Pengkajian (Data Pasien Dan Pengkajian)
1) Identitas Pasien:
a) Nama : Tn. A
b) Umur : 62 tahun
c) No. Registrasi pasien : 33.68.xx
d) Agama : Kristen Protestan
e) Pendidikan : SLTA
f) Penanggungjawab : Tn. K
g) Dokter yang merawat : dr. U I, Sp. B & dr. R, Sp. PD
h) Ruangan tempat dirawat : Mawar
i) Rumah Sakit pasien di rawat : RSUD Tamiang Layang
2) Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum
3) Keluhan Utama
Klien mengatakan jari manis tangan kanan terasa nyeri dan bengkak.
Jari tidak bisa di tekuk karena bengkak
4) Keluhan saat ini
Pasien mengatakan tanggal 24 Desember 2020 jari manis tangan kanan
terkena duri sawit.Awalnya nyeri dan bengkak.Sudah berobat luka
dibersihkan di puskesmas dan diberikan obat Amoxicilin 3x1,Asam
Mefenamat 3x1, Vitamin C 3X1, tapi tidak ada perubahan.Pada
tanggal 30 Desember 2020 datang ke puskesmas lagi kemudian di
rujuk ke RSUD Tamiang layang. Sejak tanggal 30 Desember 2020 jam
14.00 WIB dirawat di ruangan Mawar RSUD Tamiang Layang.
Sampai IGD dilakukan pemeriksaan oleh dr. N dengan jari tangan
kanan tampak bengkak, kemerahan, teraba panas dan tidak bisa di
tekuk, pasien tampak meringis, dan dilakukan pemeriksaan tanda-

36
tanda vital TD= 110/70 mmHg T = 37 0C, N = 88 x/menit, R = 21
x/menit, SPO2 99%.

37
 38

Pasien diberikan terapi injeksi Cefuroxime 1gr (IV), injeksi Ketorolac

1 Amp (IV), injeksi Ondansetron 1 Amp (IV), injeksi ranitidin 1 amp
(IV), dan terpasang infuse RL 16 tpm. Kemudian dokter jaga IGD
menyarankan untuk rawat inap di ruang Mawar.
Di ruang mawar dirawat oleh dr. U I Sp.B dan dr. R, Sp. PD dan
mendapatkan terapi Piracetam Cefuroxime 1gr/ 12 jam (IV), injeksi Ke
torolac 1 Amp/ 8 jam (IV), injeksi Ondansetron 1 Amp/12 jam (IV),
injeksi ranitidin 1 amp/8 jam (IV), Novorapid 1 UI/Kg BB (SC),
Mefinal 3x1 (oral), Cefixime 2x1 (oral) dan terpasang infuse RL 16
tpm.
Saat pengkajian, pasien mengatakan jari manis tangan kanan terasa
nyeri dan bengkak. Jari tidak bisa di tekuk karena bengkak.” (P: nyeri
saat tidak dan beraktivitas, Q: ditusuk, R: jari manis, S: Skala Nyeri : 7
(1-10), T: terus menerus).
5) Riwayat penyakit sebelum
Pasien mengatakan “Sudah menderita DM sejak 5 tahun yang lalu,tapi
rutin minum obat glibenclamide dari puskesmas”
6) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa almarhum ibu pasien juga menderita DM
 39

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
7) Riwayat sosial
Pasien mengatakan “Hubungan bersama keluarga (istri dan anak),
kerabat, tetangga terjalin dengan baik.Saat sakit pun hubungan dengan
keluarga masih terjalin dengan baik.
8) Keadaan Umum
a. Keadaan Pasien tampak sakit sedang, GCS: E4 V5 M6,
sakit
kesadaran: composmentis. Tanda-tanda vital: TD=
110/70 mmHg T = 37 0C, N = 88 x/menit, R = 21
x/menit, SPO2 99%. Klien mengatakan pusing, jari
manis tangan kanan terasa nyeri dan bengkak. Jari
tidak bisa di tekuk karena bengkak.” (P: nyeri saat
tidak dan beraktivitas, Q: ditusuk, R: jari manis, S:
Skala Nyeri : 7 (1-10), T: terus menerus).
b. Kesadaran Compos Mentis E4 V5 M6 = 15

c. Tanda-tanda TD: 110/70 mmhg,

Vital
N : 88 x/mnt, irama nadi teratur dan kuat,

T : 37 ℃ per aksila,

R : 21 x/mnt irama normal dan pernafasan perut

SpO2: 99%.
d. Pengukuran TB 168 cm, 60 BB kg BBI : 61,2, – 66,6 kg
BB dan TB
 40

9) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

No Area Fisik Hasil pemeriksaan Analisa

1 Mata 1. Inspeksi Berdasarkan

hasil dari
- Bentuk simetris pengkajian
kanan dan kiri menunjukkan
bahwa tidak ada
- Konjungtiva tidak masalah pada
anemis bagian mata
pasien
- Sklera tidak ikterik
- Palpebra tidak
mengalami edema
dan lesi
- Perdarahan tidak ada
- Reaksi terhadap
cahaya isokor
- Kornea tidak keruh
- Tidak eksoftalmus
- Tidak ada
penglihatan kabur
- Pasien tidak
menggunakan alat
bantu kacamata
2. Palpasi
- Tidak terdapat nyeri
tekan, dan tidak
adanya
edema/benjolan
2 Kepala 1. Inspeksi Berdasarkan
pengkajian
- Pusing (-)
distribusi rambut
- Bentuk simetris normal ‘ rambut
hitam’
- Distribusi rambut
 41

merata
- Warna kulit kepala
normal dan bersih
- Warna rambut hitam
- Rambut tampak
bersih dan kulit
kepala bersih
- Tidak ada luka
2. Palpasi
- Tidak terapat massa
abnormal (-)
- Tidak terdapat nyeri
tekan (-)
- Tidak ada krepitasi
(-)
3 Telinga 1. Inspeksi Berdasarkan
- Bentuk simetris hasil dari
kanan dan kiri pengkajian
- Konjungtiva tidak menunjukkan
anemis bahwa tidak ada
- Sklera tidak ikterik masalah pada
- Palpebra tidak bagian mata
mengalami edema pasien
dan lesi
- Perdarahan tidak ada
- Reaksi terhadap
cahaya isokor
- Kornea tidak keruh
- Tidak eksoftalmus
- Tidak ada
penglihatan kabur
- Pasien tidak
menggunakan alat
bantu kacamata
2. Palpasi
- Tidak terdapat nyeri
tekan, dan tidak
adanya
edema/benjolan
 42

4 Hidung 1. Inspeksi Berdasarkan

- Bentuk simetris hasil dari
- Tidak ada pengkajian
menunjukkan
pendarahan
bahwa tidak ada
- Tidak ada masalah pada
pernapasan bagian hidung
cuping hidung pasien
2. Palpasi
- Tidak ada nyeri
tekan
- Tidak ada
benjolan
5 Mulut & 1. Inspeksi Berdasarkan
Tenggorokan hasil dari
- Simetris
pengkajian
- Warna bibir tidak
menunjukkan
pucat bahwa tidak
- Mukosa lembab ada masalah
pada bagian
- Tonsil tidak
mulut dan
meradang tenggorokan
- Gusi normal dan gigi pasien
utuh
2. Palpasi
- Tidak ada nyeri
tekan
- Tidak ada
benjolanan
6 Telinga 1. Inspeksi Berdasarkan
- kulit bersih hasil dari
- warna sawo pengkajian
menunjukkan
matang
bahwa tidak ada
- tidak ada lesi masalah pada
- tidak ada bagian telinga
pembesaran vena pasien
jugularis
2. Palpasi
- Tidak ada nyeri,
 43

- tidak pembengkakan
kelenjar tiroid dan
limfe
7 Dada (Jantung 1. Inspeksi Berdasarkan
& Paru) - kulit bersih hasil dari
- warna sawo matang, pengkajian
menunjukkan
- tidak ada lesi
bahwa tidak ada
2. Palpasi masalah pada
- Tidak ada krepitasi bagian Dada
Jantung: (jantung & Paru)
3. Perkusi pasien
- Dullness
4. Auskultasi :
- Bunyi jantung
normal
Paru:
5. Auskultasi :
- sonor
8 Abdomen 1. Inspeksi Berdasarkan
- kulit bersih, hasil dari
- warna sawo pengkajian
menunjukkan
matang,
bahwa tidak ada
- simetris, masalah pada
permukaan rata, bagian abdomen
- tidak ada distensi, pasien
- tidak ada lesi,
- lingkar perut 80
cm
- bising usus 9
x/mnt di kuadran
kanan atas
2. Palpasi
- Timfani di kuadran
kanan dan kiri
bawah
- Nyeri tekan tidak
ada
9 Ekstremitas 1. Inspeksi Berdasarkan
(atas & bawah) hasil dari
- Ada luka di jari pengkajian ada
kelingking tangan luka di jari
 44

kanan dibalut kelingking

tangan kanan
kasa,bengkak. dibalut kasa dan
- Tidak ada pitting bengkak,nyeri
pada area luka.
edema
2. Palpasi
- Nyeri saat disentuh
pada jari kelingking
kanan
- Akral teraba dingin
Temp. 370C
-
Skala kekuatan otot:
R5555 5555L
5555 5555

Keterangan :

0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan
dengan bantuan
3 : dapat melawan
gravitasi
4 : dapat menahan tahanan
grafitasi
5 : dapat menahan tahanan
Total
10 Kulit 1. Inspeksi Berdasarkan
- Warna kulit hasil dari
pasien normal pengkajian
menunjukkan
tidak ikterus dan
bahwa tidak ada
nampak kering masalah pada
- Jaringan parut bagian kulit dan
tidak ada kuku pasien
- Ada bekas luka
koreng kehitama
n di kaki kiri dan
 45

kanan
2. Palpasi
- CRT < 2 detik,
nadi teraba
cepat, kuat dan
teratur (88
x/menit)

10) Pengkajian Pola Kesehatan

a) Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
SMRS :Sebelum sakit, pasien mengatakan “ sering kontrol ke
puskesmas karena harus mengontrol gula darah dan mengambil
obat gula rutin.Karena sudah menderita DM selama 5 tahun jadi
pasien sangat menjaga diet dan minum obat”
MRS :Saat ini, pasien mengatakan “ingin mendapatkan perawatan
dan pengobatan sampai luka sembuh
Masalah Keperawatan : Tidak ada
b) Pola Nutrisi Metabolik
SMRS : Sebelum sakit, pasien mengatakan “Makan biasanya 3 kali
sehari, dan porsi makanan yang dihabiskan adalah cukup (1 porsi
makanan pada umumnya, nasi, lauk dan sayur)”.Makanan dirumah
biasanya dibuat sendiri karena pasien takut gula darahnya naik.
Pasien biasa minum 4-8 gelas perhari dan sudah 1 tahun ini
mengkonsumsi gula jagung.
MRS : Saat ini, pasien mengatakan “Makan biasa seperti di rumah
teratur menghabiskan 1 porsi makanan yang sudah disediakan
rumah sakit dan banyak minum air putih dan susu 1x/hari yang
disediakan di rumah sakit”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
c) Pola Eliminasi
SMRS : Sebelum sakit, pasien mengatakan “biasanya BAB 1 kali
dalam sehari,, tidak ada kesulitan dalam BAB. Untuk BAK
biasanya 7-8 kali dalam sehari berwarna kuning muda dan jernih,”.
 46

MRS : Saat ini, pasien mengatakan “BAB 2 hari sekali selama

dirawat, sedangkan untuk BAK pasien lebih sering karna banyak
minum dan dipasang infus”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
d) Pola Aktivitas dan Latihan
SMRS : Sebelum sakit pasien adalah PNS yang sehari-hari
mengurus kebun sawit di belakang rumah.Pasien tidak pernah olah
raga karena sibuk. Setelah sakit selama seminggu pasien tidak
melakukan aktivitas apa-apa karna kesulitan memegang sesuatu
saat jari manis tangan kanan luka.
MRS : Saat di rumah sakit, pasien tidak dapat melakukan aktivitas
sendiri dibantu perawat dan keluarga,

Ket : NO AKTIVITAS SMRS MRS

(SKOR) (SKOR)
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 2

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
(Alat bantu: tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker /
kacamata / dan lain-lain)
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
e) Pola Tidur dan Istirahat
 47

SMRS : Sebelum sakit, pasien mengatakan “biasanya tidur ± 7 jam

(biasa tidur dari pukul ( 21:00 WIB – 04:00 WIB)“.
MRS : Saat ini, pasien mengatakan “tidur terganggu sering
terbangun karena nyeri pada jari manis tangan kanan yang terus
menerus.Bisa tidur kalau sudah disuntik obat itu juga tidak
nyenyak.”
Masalah Keperawatan : Tidak ada
f) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
SMRS : Sebelum sakit bisa berbicara dengan baik dan kooperatif
dalam diskusi saat dilakukan pengkajian.Pasien mampu berperan
dan berorientasi dengan baik kepada orang-orang disekitar.
MRS : Klien mengatakan sama se[erti sebelum sakit bisa berbicara
dengan baik dan kooperatif dalam diskusi saat dilakukan
pengkajian.Pasien mampu berperan dan berorientasi dengan baik
kepada orang-orang disekitar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

g) Pola Konsep Diri

SMRS : Saat sebelum sakit, pasien mengatakan “bersyukur dengan
apa yang dimiliki sekarang ini.
MRS : Saat ini, pasien mengatakan “ingin cepat sembuh biar bisa
bekerja seperti biasanya dan bisa berkumpul dengan keluarga
seperti sebelum sakit,karena selama sakit tidak bisa bertemu anak-
anak”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
h) Pola Peran dan Hubungan
SMRS : Sebelum sakit, pasien mengatakan “sebagai kepala keluar
ga, keseharian merawat kebun sawit karena sudah pension.,namun
karena sakit yang diderita klien,klien tidak bisa merawat kebun
 48

sawit.. Hubungan bersama keluarga, kerabat, maupun tetangga

terjalin dengan baik”
MRS : Saat ini, pasien mengatakan hubungan bersama keluarga,
kerabat, dan keluarganya baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada
i) Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, pasien sudah menikah dan
mempunyai 2 orang anak.
j) Pola Mekanisme Koping
SMRS : Sebelum sakit pasien mengatakan “disaat sedang
mempunyai suatu masalah, selalu bercerita kepada keluarga dan
berusaha mencari jalan keluar dari permasalahan yang dialami”.
MRS : Klien mengatakan selama sakit sama seperti sebelum sakit
“disaat sedang mempunyai suatu masalah, selalu bercerita kepada
keluarga dan berusaha mencari jalan keluar dari permasalahan
yang dialami”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

k) Pola Sistem Nilai Kepercayaan

SMRS : Sebelum sakit, pasien mengatakan “dapat melakukan
kegiatan ibadah dengan baik di rumah karena saat ini sedang pande
mi ”.
MRS : Saat ini, pasien mengatakan “kegiatan beribadah masih bisa
dilakukan tapi dirumah sakit hanya berdoa saja..
Masalah Keperawatan : Tidak ada
 49

b. Pemeriksaaan Penunjang

HEMATOLOGI
Jenis
Hari /
Pemeriksaa Hasil Nilai Normal Analisa
Tanggal
n
Kamis, Hemoglobin 16,0g/dl L:13,0-18,0 Normal
31/12/202 P:12,0-16,0
0 Leukosit 29.100/mm 3.200-10.000 Leukosit menunjukkan adanya infeksi dalam darah
LED 25/mm/jam L<15,P<20 LED meningkat menunjukan adanya peradangan dalam
tubuh
Lymphosit 4 x 10ᶺ3/uL 0.8 - 4.0 Normal
Segmen 91 % 37.0 - 73.0 Normal
3
Trombosit 377.000/mm 170.000 – 380.000 Trombosit meningkat menunjukan adanya kerusakan
jaringan,infeksi,peradangan.
Hematokrit 48.0 % 40.0 – 50.0 Normal
MCV 79 fL 82.0 – 95.0 Normal
MCHC 32 g/dl 32-36 pg Normal
KIMIA DARAH
Kamis, GDS 416 mg/dl 110-115 mg/dl GDS meningkat menunjukan adanya peningkatan jumlah gu
31/12/202 la darah di tubuh
0 Trigliserida 182 mg/dl < 200 Normal
Colesterol 170 mg/dl < 200 Normal
Albumin 2,8 g/dl 3,4 - 4,8 Albumin menurun menunjukan adanya peradangan,penyakit
 50

kronis
Ureum 37 mg/dl 17- 43 Normal
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,6 – 1,3 Normal
SGOT 35 µ/I 15 - 40 Normal
 51

2. Drug Study

Nama Obat/
Dosis Pasien/ Indikasi Peran dan
Frekuensi/ Spesifik/ Alasan Efek Samping Tanggung
Mekanisme Aksi Kontraindikasi Obat
Rute/ Rentang Pemberian Utama Jawab Perawat
Jarak pada Pasien (Konsiderasi
Pemberian
Cefuroxime Antibiotik Chepa Bekerja dengan cara Alergi antibiotic Mual, muntah, diare dan sa Pre :
1gr/ 12 jam losporin untuk m menekan pertumbuhan kit perut, pruritus - Mengkaji
golongan chepa
(IV) engatasi infeksi bakteri di dalam tubuh. riwayat alergi
bakteri losporin
- Menggunakan
Hati – hati pada prinsip 12
ibu hamil dan m benar dalam
enyusui,ganggu pemberian
an ginjal
obat.
- Menjelaskan
efek samping
obat.
Post :
- Observasi efek
samping obat
- Observasi efek
 52

terapi obat
-Observasi tanda-
tanda alergi
Cefixime 2 x 1 Antibiotik spektr Bekerja dengan - Riwayat Mual,muntah,nyeri uluh ha Pre :
(oral) um luas untuk gr menghambat syok dan alerg ti - Mengkaji
am positif dan gr perkembangbiakan i terhadap che riwayat alergi
am negative.untu bakteri
palosporin - Menggunakan
k mengatasi infe
ksi saluran perna prinsip 12
fasan,infeksi kuli benar dalam
t dan jaringan lu pemberian
nak,ISK. obat.
- Menjelaskan
efek samping
obat.
Post :
- Observasi efek
samping obat
- Observasi efek
terapi obat
-Observasi tanda-
tanda alergi
Ketorolac 1 Anti inflamasi n bekerja dengan cara - Alergi k - Berat badan naik dr Pre :
Amp / 8 jam on steroid untuk menghambat produksi astis, sakit perut, mual m - Mengkaji
etorolac atau
(IV) mengurangi nyer senyawa kimia yang untah, peningkatan tekan riwayat alergi
i dan peradangan bisa menyebabkan NSAIDs sepe
an darah, mulut kering, sa - Menggunakan
peradangan dan rasa
 53

nyeri rti aspirin da riawan, diare, pusing prinsip 12

n ibuprofen benar dalam
pemberian
- Riwayat
obat.
tukak lambun - Menjelaskan
g,perdarahan efek samping
obat.
saluran cern
Post :
a,perdarahan - Observasi efek
otak,gagal gi samping obat
- Observasi efek
njal,gagal jan
terapi obat
tung -Observasi tanda-
tanda alergi
Mefinal 3 x 1 Asam mefenama Bekerja dengan Hipersensitivita Mual, muntah,nyeri uluh h Pre :
500 mg (oral) t golongan anti i menghambat sintesa ati - Mengkaji
s Peradangan at
nlamasi non ster prostaglandin dalam riwayat alergi
oid sebagai anti jaringan tubuh dengan au tukak pada g
- Menggunakan
nyeri tingkat ring menghambat enzim
astrointestinal prinsip 12
an sampai sedan siklooksigenase
g benar dalam
pemberian
obat.
- Menjelaskan
efek samping
obat.
 54

Post :
- Observasi efek
samping obat
- Observasi efek
terapi obat
-Observasi tanda-
tanda alergi
Ondancentron Obat untuk Ondancentron adalah Efek samping Hipersensitivitas terhadap Pre :
1 Amp / 8 jam mencegah dan sebagai antagonis secara umum ondansentron dan - Mengkaji
(IV) mengatasi mual terhadap receptor adalah pusing, kombinasi dengan riwayat alergi
dan muntah serotonin 5-HT3. apomorphin
mengantuk, - Menggunakan
Serotonin adalah zat
alami tubuh yang lelah dan prinsip 12
menyebabkan mual dan sembelit. benar dalam
muntah. pemberian
obat.
- Menjelaskan
efek samping
obat.
Post :
- Observasi efek
samping obat
- Observasi efek
terapi obat
- Observasi
tanda-tanda
 55

alergi
Ranitidine 1 Mengobati ulkus Bekerja dengan Lansia, Ibu Muntah-muntah, Sakit Pre :
amp / 8 jam menghambat sekresi hamil, Ibu kepala, Sakit perut, Sulit - Mengkaji
lambung dan
(IV) asam lambung berlebih menyusui menelan, Urine yang keruh riwayat alergi
duodenumkeron
Kanker - Menggunakan
gkongan, contoh lambung prinsip 12
nya pada GERD Penyakit ginjal benar dalam
Mengonsumsi o pemberian
Mencegah tukak
bat non-steroid obat.
lambung agar anti-inflamasi - Menjelaskan
tidak berdarah Sakit paru paru efek samping
Diabetes obat.
digunakan
Masalah dengan Post :
sebelum operasi sistem - Observasi efek
bedah, kekebalan tubuh samping obat
supaya asam Porfiria akut - Observasi efek
(gangguan terapi obat
datang tidak metabolisme - Observasi
tinggi selama langka) tanda-tanda
pasien tidak alergi

sadar. Mengobati
Sindrom
Zollinger-Ellison
 56

(Tingginya kadar
hormon gastrin
yang
menyebabkan
lambung mempr
oduksi terlalu
banyak asam).
Mengobati sakit
maag beserta
gejala-gejala
yang
ditimbulkannya

Novorapid 1 Sediaan insulin Bekerja dengan - Hipoglik Keringat dingin,jantung Pre :

UI/Kg BB untuk memperbaiki produksi emia berdebar,pucat,gemetar,g - Mengkaji
(SC) mengurangi insulin dalam tubuh angguan riwayat alergi
kadar gula darah
penglihatan,kejang - Menggunakan
dengan diabetes
melitus danpenurunan kesadaran prinsip 12
benar dalam
pemberian
obat.
 57

- Menjelaskan
efek samping
obat.
Post :
- Observasi efek
samping obat
- Observasi efek
terapi obat
- Observasi
tanda-tanda
alergi
 58

3. Pathway Kasus

Sumber: (Nanda NIC NOC, 2017)

 59

4. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Hiperglikemia Nyeri akut
↓
Pasien mengatakan “ Ja
Penyerapan nurtisi dalam sel
ri manis tangan kanan t menurun
ertusuk duri sawit, nyer ↓
i , tidak bisa ditekuk ka Luka di jari manis tangan ka
nan
rena bengkak”
↓
DO :
Gangguan sirkulasi pembulu
- Pasien tampak meri h darah
ngis saat jari manis t ↓
angan kanan disentu Suplay darah ke jaringan per
ifer menurun
h atau digerakan
↓
- P :Luka pada jari m
Iskemia jaringan
anis tangan kanan
↓
Q : Seperti ditusuk- Nyeri
tusuk R : Hanya di j
ari manis tangan ka
nan saja S : 6 ( 1-10
) T : terus menerus
- BP : 110 /70 mmhg,
P : 88 x/mnt, R : 2
1 x/mnt, T : 37 ˚c
DS: Hiperglikemia Gangguan Integritas k
↓
Pasien mengatakan “Lu ulit/ jaringan
Penyerapan nurtisi dalam sel
ka sudah 2 minggu tida menurun
k sembuh dan bengkak ↓
Luka di jari manis tangan ka
nan
DO :
↓
- Tampak luka dibalu
Gangguan sirkulasi pembulu
t kasa di jari manis h darah
 60

tangan kanan ,beng ↓

Suplay darah ke jaringan per
kak,kemerahan
ifer menurun
- Panjang luka 5 cm
↓
- Leukosit 29.100 Luka tidak bisa sembuh
- LED 25 ↓
- Trombosit 377.000 Infeksi
- Albumin 2,8 ↓
Kerusakan Integritas Jaringa
- GDS 416
n

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Diagnosa Keperawatan 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis; iskemia jaringan ditandai dengan jari manis tangan
terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan bengkak. (D.0077)
b. Diagnosa Keperawatan 2 : Gangguan Integritas kulit/jaringan
berhubungan dengan penurunan suplai darah ke jaringan perifer ditandai
dengan jari manis kanan bengkak dan kemerahan. (D0129)
 61

4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (DX KEPERAWATAN, KRITERIA HASIL, INTERVENSI, RASIONAL,

IMPLEMENTASI, EVALUASI)

Nama / Umur : Tn. A / 62 Tahun

Kamar : Mawar
Dokter : dr. U I Sp. B & dr. R Sp. PB
Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2020

Diagnosa Keperawatan 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis; iskemia jaringan ditandai dengan
jari manis tangan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan bengkak. (D.0077)

RENCANA KEPERAWATAN
N
PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
O
INTERVENTION
1 Setelah dilakukan peraw 1. Kaji nyeri, intensitas, 1. Menentukan i 1. Mengkaji nyeri pasien S:
atan nyeri berkurang area, skala nyeri, kara ntervensi yan 2. Menggunakan teknik - Pasien mengataka
Dengan kriteria hasil : kteristik,frekuensi dan g tepat sesuai terapeutik untuk men n “nyeri luka masi
1. Penderita secara kualitas nyeri dengan kebut getahui pengalamann h terasa karena m
verbal mengatakan 2. Gunakan teknik uhan dan jeni yri pasien sebelumnya asih bengkak ,
nyeriberkurang/hilan komunikasi terapeutik s nyeri yang d 3. Mengajarkan nafas da O :
 62

g untuk mengetahui ialami pasien lam,menonton tv dan - P :Luka pada jari

2. Penderita dapat pengalaman nyeri 2. Komunikasi t mendengarkan musiks manis tangan ka
melakukan metode klien sebelumnya erapeutik me aat merasa nyeri nan, Q : Seperti
atau tindakanuntuk 3. Ajarkan teknik mbuat pasien 4. Mengontrol factor lin ditusuk-tusuk, R
mengatasi atau relaksasi, distraksi nyaman untuk gkungan dengan men : Hanya di jari
mengurangi nyeri . dll) untuk mengatasi menceritakan ghidupkan AC dan m manis tangan ka
3. Pergerakan penderita nyeri.. nyeri yang di embatasi pengunjung. nan saja, S : 6 (
bertambah luas 4. Kontrol faktor alami 5. Memberikan injeksi a 1-10 ), T : terus
4. Tidak ada keringat lingkungan yang 3. Mengatasi ny nalgesic ketorolac 3 x menerus
dingin, tanda vital mempengaruhi nyeri eri dengan car 30 mg ( IV) - BP : 120 /90 mm
dalam batas normal. ( seperti suhu ruangan, a non farmak hg, P : 89 x/mn
S : 36 – 37,5˚C, N: 60 pencahayaan, ologi t, R : 23 x/mnt,
– 80 x /menit, TD : kebisingan T : 37,1 ˚c
100 –130 mmHg, 5. Berikan analgesik ses
RR : 18 – 20 x /menit uai order dokter 4. Mengurangi f - Pasien masih tam
). aktor yang m pak meringis saat
emperberat n jari manis tangan
yeri pasien kanan disentuh at
5. Mengurangi n au digerakan
 63

yeri secara far A:

makologi - Masalah belum te
ratasi
P:
- Lanjutkan interve
nsi 1-5

Nama / Umur : Tn. A / 62 Tahun

Kamar : Mawar
Dokter : dr. U I Sp. B & dr. R Sp. PB
Hari / Tanggal : Kamis, 31 Januari 2020

Diagnosa Keperawatan 2 : Gangguan Integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan suplai darah ke jaringan
 64

perifer ditandai dengan jari manis kanan bengkak dan kemerahan. (D.0129)

RENCANA KEPERAWATAN
NO PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
1 Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji karakteristik 1. Penilaian luka yan 1. Mengkaji luka pasi S :
integritas jaringan baik deng luka, catat ukuran, g benar untuk men en - Pasien mengata
an kriteria hasil: bau, lokasi, warn entukan intervensi 2. Mencatat tanda dan kan “ luka di ja
1. Berkurangnya oedema a, perdarahan dan keperawatan yang t gejala terjadinya in ri manis tangan
sekitar luka. adanya pus epat feksi kanan masih ba
2. pus dari jaringan 2. Catat tanda dan g 2. Infeksi memperlam 3. Membersihkan luk sah,bengkak da
berkurang ejala infeksi pada bat penyembuhan l a dengan menggant n jari masih bel
3. Adanya jaringan luka uka i balutan yang koto um bisa diteku
granulasi 3. Bersihkan luka se 3. Mengurangi penum r secara aseptic k”
4. Tidak ada bau busuk cara aseptic sesua pukan eksudat yan 4. Memberikan antibi O :
pada luka i order dokter g keluar dari luka otik Cefuroxime2 x - Tampak luka d
4. Berikan antibiotik 4. Mengurangi dan m 750 mg ( IV ), Nov ibalut kasa di j
dan insulin sesuai encegah infeksi da orapid 3 x 12 µ ari manis tang
order dokter n mengontrol gula an kanan , ben
darah yang mempe gkak, kemerah
 65

rparah luka an
- Panjang luka 5
cm
- Luka masih ba
sah,pus tidak a
da,perdarahan
sedikit terlihat
di kasa balutan
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Lanjutkan inte
rvensi 1-4
 66

1) CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl. CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E) TTD

Jam
Senin, Diagnosa Keperawatan 1 :
4/1/2021
Pukul. 08.00
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Rh
WIB fisiologis; iskemia jaringan ditandai dengan jari
manis tangan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan
bengkak.
S/ :
- Pasien mengatakan “nyeri luka berkurang
setelah dibersihkan dan diganti perban,masih
bengkak tapi berkurang dari kemaren”
O/ :
- BP : 120 /70 mmhg, P : 84 x/mnt, R : 19
x/mnt, T : 36,6 ˚c
- P :Luka pada jari manis tangan kanan, Q :
seperti ditusuk-tusuk, R : Hanya di jari manis
tangan kanan saja, S : 4 ( 1-10 ), T : pada
saat digerakan atau disentuh
- Pasien masih tampak kesakitan saat jari manis
tangan kanan digerakan
A/ :
- Masalah belum teratasi
P/ :
- Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5
I/ :
- Mengkaji nyeri pasien
- Menggunakan teknik terapeutik untuk menget
ahui pengalaman nyeri pasien sebelumnya
- Mengajarkan nafas dalam,menonton tv dan m
endengarkan music saat merasa nyeri
 67

- Mengontrol faktor lingkungan dengan menghi

dupkan AC dan membatasi pengunjung.
- Memberikan injeksi analgesic ketorolac 3 x 3
0 mg ( IV)

E/ :
- Pasien masih tampak kesakitan saat jari manis
tangan kanan digerakan
- Skala numerik nyeri 4 (Sedang)
Selasa Diagnosa Keperawatan 1 :
5/1/2021
Pukul. 08.00
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera Rh
WIB fisiologis; iskemia jaringan ditandai dengan jari
manis tangan terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan
bengkak.
S/ :
- Pasien mengatakan “nyeri luka tidak ada lagi
setelah dibersihkan dan diganti perban,
bengkak tidak ada lagi”
O/ :
- BP : 110 /80 mmhg, P : 80 x/mnt, R : 20
x/mnt, T : 36,3 ˚c
- Luka pada jari manis tangan kanan sudah
mengering dan tidak ada bengkak
- Pasien tidak kesakitan saat jari manis tangan
kanan digerakan
A/ :
- Masalah teratasi teratasi
P/ :
- Lanjutkan intervensi mandiri

Senin , Diagnosa Keperawatan 2:

4/1/2020 Gangguan Integritas kulit/jaringan berhubungan Rh
 68

Pukul. 08.00 dengan penurunan suplai darah ke jaringan perifer

WIB ditandai dengan jari manis kanan bengkak dan
kemerahan.
S/ :
- Pasien mengatakan “nyeri luka berkurang
setelah dibersihkan dan diganti perban,masih
bengkak tapi berkurang dari kemaren”
O/ :
- BP : 120 /70 mmhg, P : 84 x/mnt, R : 19
x/mnt, T : 36,6 ˚c
- P :Luka pada jari manis tangan kanan, Q :
seperti ditusuk-tusuk, R : Hanya di jari manis
tangan kanan saja, S : 4 ( 1-10 ), T : pada
saat digerakan atau disentuh
- Pasien masih tampak kesakitan saat jari manis
tangan kanan digerakan
A/ :
- Masalah belum teratasi
P/ :
- Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5

I/ :
- Mengkaji luka pasien
- Mencatat tanda dan gejala terjadinya infeksi
- Membersihkan luka dengan mengganti
balutan yang kotor secara aseptic
- Memberikan antibi.otik Cefuroxime 2 x 750
mg ( IV ), Novorapid 3 x 12 µ
E/ :
- Luka mulai, kemrahan berkurang dan
bengkak berkurang
Selasa , Diagnosa Keperawatan 2:
5/1/2020 Gangguan Integritas kulit/jaringan berhubungan Rh
 69

Pukul. 08.00 dengan penurunan suplai darah ke jaringan perifer

WIB ditandai dengan jari manis kanan bengkak dan
kemerahan.
S/ :
- Pasien mengatakan luka mengering dan tidak
ada bengkak lagi”
O/ :
- BP : 110 /80 mmhg, P : 80 x/mnt, R : 20
x/mnt, T : 36,3 ˚c
- Luka pada jari manis tangan kanan sudah
mengering dan tidak ada bengkak
A/ :
- Masalah teratasi teratasi
P/ :
- Lanjutkan intervensi mandiri