SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya *orang tua/ suami/ istri/ wali dari :

Nama Mahasiswa : M. Bahar Jundi Yunan

NIM : G3A020126

Alamat Rumah : Ds. Triharjo Rt03/01, Kc. Gemuh, Kab. Kendal

Alamat Kost : Gemah Timur Rt06/06 no29, pedurungan, semarang

(diisi apabila Kost)

No. Telp. : 083865757916

Dengan ini menyatakan bahwa saya *MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN
*anak/suami/isti/anak wali tersebut mengikuti proses pembelajaran Pendidikan
Profesi Ners di Rumah Sakit yang ditunjuk dengan mentaati Protokol Kesehatan dan
tidak menuntut institusi akademik atau Rumah Sakit jika terjadi hal yang tidak
diinginan. Jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan akan diselesaikan bersama.

Apabila tidak memberikan ijin praktik, maka yang bersangkutan akan

melaksanakan praktik pada semester berikutnya yang secara otomatis akan
memperpanjang masa studi di Program Studi Pendidikan Profesi Ners Fikkes
Unimus dengan pembiayaan SPP tetap berjalan.
Alasan saya tidak mengizinkan adalah……………………………………………………………….......
...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya tanpa adanya
tekanan dari orang lain.

Mengetahui,
*Orang tua/wali/istri/suami
Kaprodi Pendidikan Profesi Ners Materai
10.000

Ns. Heryanto Adi N, M.Kep., Sp.Kom ……………………………….

NIK. 28.6.1026.020

*Coret yang tidak perlu