PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Perintis kemerdekaan No 3 Telp. (0263) 264829-264760 Cianjur

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI/SEKOLAH : SDN BATUWANGI

ALAMAT LENGKAP : KP. BATUWANGI DESA BOJONGKASIH KECAMATAN
KADUPANDAK

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : ANINDYA RAHMAT SETIADI, S.ST

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Asep Kuswara,S.Pd.I
2. Nomor Induk PPPK : 197008172021211004
3. Golongan : IX
4. T.M.T Golongan : 01-03-20211 JANUARI 2009
5. Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur 17 Agustus 1970
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam
8. Alamat Lengkap : KP. CIPETIR
RT/RW : 001/003
DESA : Bojongkasih
KECAMATAN : Kadupandak
KABUPATEN : Cianjur
9.T.M.T Pegawai : 01-01-2021 1 JANUARI 200
10. Jenis Kepegawaian*) : PPPK

11. Status Kepegawaian**) : ASN Daerah

12. Status Kepegawaian**) : PPPK G. Pokok Rp. 2.966.500

13. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 98 Thn. 2020
14. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500
15. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Tertentu
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
17. SK. Terakhir yang dimiliki : SK PPPK 13-02-2009
18. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Cianjur, 08 Maret 2021

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

Barnas Somantri,S.Pd. Asep Kuswara,S.Pd.I

NIP. 196304101984101005 NI PPPK.197008172021211004
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI
NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
LAHIR PERKAWINAN KE
1 ELA NURLAELA CIANJUR 30-07-1977 3203177007770003 IRT 15-08-1995 1 -
2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

MASIH/TIDAK PUTUSAN
DARI SUDAH BELUM PENGADILAN
TEMPAT TANGGAL STATUS DAPAT/TIDAK
NO NAMA ANAK ISTRI/SUA L/P SEK/KULIAH KHUSUS
LAHIR LAHIR ANAK TUNJ.
MI KE
KAWIN BEKERJA
TAUFIK RUSDI ANAK
1. CIANJUR 26-02-2002 1 L DAPAT - - MASIH -
MUNAWAR KANDUNG
ANAK
2 MUIZ ABDURROHMAN CIANJUR 31-07-2003 1 L - - MASIH -
KANDUNG