LEMBAGA SOSIAL MASYARAKAT

PEDULI KESELAMATAN HARTA AMANAT WARISAN ANAK YATIM

(PK.HAWAY)

Nomor :

-Pada hari ini,

tanggal

bulan

tahun 2012 (dua ribu dua

belas),----------------------------------------------------------

pukul

WIB (Waktu Indonesia Barat).-------------------------------------------------------------

-Menghadap kepada saya,-----------------------------------------------------------------

---------------- HABIB ADJIE, Sarjana Hukum, Magister Humaniora,----------

Notaris berkedudukan di kota Surabaya, wilayah jabatan Propinsi Jawa

Timur, dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang

nama-namanya akan disebutkan pada bagian akhir akta ini.---------------------

1. TUAN HUDJATUL ISLAM, dilahirkan di Surabaya, tanggal 23 (dua

puluh tiga), bulan Mei, tahun 1981 (seribu sembilan ratus delapan puluh

satu), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Surabaya,

Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun Tetangga (RT) 0014, Rukun Warga

(RW) 002, Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan, pemegang Kartu

Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor 3578152305810004.---------------

1
2. TUAN M HASUN, dilahirkan di Bangkalan, tanggal 30 (tiga puluh),

bulan Juni, tahun 1944 (seribu sembilan ratus empat puluh empat),

Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Surabaya,

Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun Tetangga (RT) 0014, Rukun Warga

(RW) 002, Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan, pemegang Kartu

Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor

12.5025.300644.0068.---------------------

3. TUAN FAROUQ HAQULLOH, dilahirkan di Surabaya, tanggal 22

(dua puluh dua), bulan Juli, tahun 1970 (seribu sembilan ratus tujuh

puluh), Warga Negara Indonesia, Belum Bekerja, bertempat tinggal di

Surabaya, Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun Tetangga (RT) 0014, Rukun

Warga (RW) 002, Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor---------------------

12.5625.220770.0002.------------------------------------------------------------------

4. NYONYA MUSRIFAH, dilahirkan di Bangkalan, tanggal 30 (tiga

puluh), bulan Juni, tahun 1946 (seribu sembilan ratus empat puluh

enam), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal

di Surabaya, Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun Tetangga (RT) 0014,

Rukun Warga (RW) 002, Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor---------------------

12.5625.700646.0112.------------------------------------------------------------------

5. NYONYA Hj. SALMA, dilahirkan di Bangkalan, tanggal 30 (tiga

puluh), bulan Juni, tahun 1970 (seribu sembilan ratus tujuh puluh),

2
 Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di

Surabaya, Jalan Dupak Rukun 3/24, Rukun Tetangga (RT) 0013, Rukun

Warga (RW) 002, Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor

12.5625.700646.0112.--------------

6. TUAN FARIS RAIS AAM ALFIRDAUS, dilahirkan di Surabaya,

tanggal 10 (sepuluh), bulan Januari, tahun 1991 (seribu sembilan ratus

sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Belum Bekerja,

bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Dupak Rukun 4/9, Rukun Tetangga

(RT) 014, Rukun Warga (RW) 002, Kelurahan Dupak, Kecamatan

Krembangan, pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.)

nomor----------------------

3578151001910002.---------------------------------------------------------------------

7. TUAN SLAMET KUSDIANTO, dilahirkan di Surabaya, tanggal 21

(dua puluh satu), bulan Oktober, tahun 1982 (seribu sembilan ratus

delapan puluh dua), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat

tinggal di Kabupaten Lamongan, Jalan KHA Dahlan 124, Rukun

Tetangga (RT) 001, Rukun Warga (RW) 002, Desa Tlogo Anyar,

Kecamatan Lamongan, pemegang Kartu Tanda Penduduk

(K.T.P./N.I.K.) nomor------

3578032110820002.---------------------------------------------------------------------

-untuk sementara ini berada di Surabaya.-----------------------------------------

3
-Penghadap (-para penghadap) saya, Notaris, telah kenal berdasarkan

identitasnya yang diperlihatkan kepada saya, Notaris

:-----------------------------Penghadap (-para penghadap) menyatakan secara

bersama-sama mendirikan persekutuan dengan mempergunakan peraturan

dan ketentuan seperti tercantum dalam anggaran dasar persekutuan

sebagaimana tercantum di bawah

ini :---------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 1

-------------------------------------------Persekutuan ini menjalankan kegiatannya

dengan memakai nama bersama LEMBAGA SOSIAL MASYARAKAT

(LSM) PEDULI KESELAMATAN HARTA AMANAT WARISAN ANAK

YATIM (PK. HAWAY).--------------------

-berkedudukan dan berkantor pusat di Surabaya, Jalan Dupak Rukun Gang

IV (empat), nomor 4 (empat), kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

akan tetapi dapat mengadakan cabang-cabang dan atau perwakilan-

perwakilan di tempat-tempat lain.---------------------------------------------------------

-persekutuan ini berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945

serta Agama Islam.---------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 2 -------------------------------------------

-Persekutuan ini bertujuan menjalankan kegiatannya berupa :------------------

1. Mengajak umat agar lebih peduli (pro aktif) menyantuni anak yatim

piatu serta anak jalanan, sehingga Tuhan Yang Maha Esa tidak mencap

4
 kita sebagai seorang pendusta agama (Q.S. Al Ma’un : 1-

2).----------------------

2. Mendidik mereka, agar kelak menjadi insan berakhlaq mulia,

bertaqwa kepada Tuhannya, cerdas dan cakap, sehat jasmani dan

rohani, berguna bagi keluarga, nusa, bangsa dan

negaranya.-------------------------

3. Memelihara dan menyelamatkan amanat yang berupa harta warisan

bagi anak

yatim.---------------------------------------------------------------------------

4. Bila mereka telah dewasa atau telah sanggup untuk berkeluarga,

kita wajib membantu agar mengembalikan harta warisan kepemiliknya

(Q.S An. Nissa :

6).------------------------------------------------------------------------------

5. Mendirikan gedung tempat menampung dan mendidik mereka yang

belum dewasa.----------------------------------------------------------------------------

Kegiatan tersebut dilaksanakan dalam arti kata yang seluas-luasnya.---------

-------------------------------------------- PASAL 3 -------------------------------------------

Persekutuan ini didirikan untuk jangka waktu yang tidak ditentukan

lamanya, dan dimulai pada saat ditandatangani akta ini, dengan ketentuan

bahwa masing-masing sekutu pada setiap waktu berhak untuk

mengundurkan diri dari persekutuan, asal saja niat pengunduran diri itu

sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya diberitahukan dengan surat

kepada sekutu yang lain, dan apabila yang keluar sekutu pengurus, maka ia

5
wajib dahulu membereskan dan menyelesaikan semua laporan tentang

keadaan keuangan yang pernah ia lakukan dan mempertanggungjawabkan

atas apa yang telah ia

lakukan.------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 4 -------------------------------------------

-Modal persekutuan tidak ditentukan besarnya dan sewaktu-waktu akan

ternyata dalam buku perseroan dan dari buku-buku persekutuan harus

ternyata pula mengenai jumlah bagian masing-masing sekutu dalam modal

persekutuan.-----------------------------------------------------------------------------------

-Jika terjadi penambahan modal, selain harus dicatat dalam buku

persekutuan harus diterbitkan tanda terimanya sekurang-kurangnya oleh

seorang sekutu pengurus.------------------------------------------------------------------

-Selain modal uang barang yang dimasukkan sekutu sebagaimana tercatat

dalam buku persekutuan, setiap sekutu akan memasukkan tenaga, pikiran

dan keahliannya untuk kepentingan dan kemajuan

persekutuan.----------------------------------------------------------- PASAL 5

--------------------------------------------Para sekutu semuanya berhak mengurus

persekutuan termasuk untuk menangani apa yang biasa dilakukan sehari-

hari dalam bidang Konsultasi dan memberikan informasi tentang Harta

Amanat Warisan Anak Yatim atau mendidik mereka menjadi

tanggungjawab, tetapi menjadi tanggungjawab terhadap rekan sekutu-

sekutu lainnya atas perbuatan yang telah

6
dilakukannya.----------------------------------------------------------------------------------

-Setiap sekutu, baik masing-masing ataupun bersama-sama berwenang

melakukan semua tindakan menghubungkan persekutuan dengan pihak

luar, tetapi dengan ketentuan bahwa

untuk :-------------------------------------------

a. Memperoleh bagi persekutuan, atau melepaskan, atau

memindahkan segala barang, baik yang berupa barang bergerak

ataupun barang yang tidak bergerak yang merupakan kekayaan

bersama dalam------------------

persekutuan ;------------------------------------------------------------------------------

b. Meminjam atau meminjamkan uang uktuk atau atas

nama-------------------

persekutuan ;------------------------------------------------------------------------------

c. Membebani harta kekayaan bersama dalam persekutuan

sebagai barang

jaminan ;--------------------------------------------------------------------------

d. Mengikat persekutuan sebagai penjamin (borg) haruslah

terlebih dahulu mendapatkan persetujuan tertulis dari sekalian

sekutu.------------------------

-------------------------------------------- PASAL 6 -------------------------------------------

-Pembagian tugas dan pekerjaan diantara para sekutu, diatur dan

ditetapkan oleh dan atas persetujuan sekalian para sekutu.----------------------

7
-------------------------------------------- PASAL 7

-------------------------------------------Masing-masing sekutu berhak untuk

sewaktu-waktu keluar dari persekutuan, asal saja kehendaknya itu paling

sedikit 3 (tiga) bulan sebelumnya diberitahukan dengan surat kepada

sekutu-sekutu lainnya, dengan ketentuan bahwa sekutu yang bersangkutan

harus lebih dahulu manyelesaikan pekerjaanya yang menjadi kewajibannya

dan membuat kegiatan laporan tentang keadaan keuangan dan

kegiatannya.------------------

-------------------------------------------- PASAL 8 -------------------------------------------

-Apabila seorang sekutu meninggal dunia persekutuan tidak harus

dibubarkan, teapi para sekutu yang masih ada berkah sepenuhnya untuk

melanjutkan kegiatan persekutuan.------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 9 -------------------------------------------

-Apabila salah satu seorang sekutu dinyatakan pailit, diperkenankan

menunda pembayaran hutang-hutangnya (surseance betaling) atau

dinyatakan dalam/dibawah pengampun (onder curatele gesteld), maka

sekutu yang bersangkutan dianggap telah dikeluarkan dari persekutuan

sehari sebelum peristiwa itu terjadi.------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 10 -----------------------------------------

-Bagian sekutu yang keluar atau dianggap keluar dari persekutuan akan

dibayarkan dengan uang tunai kepada yang berhak menerimanya, yaitu

sejumlah bagiannya dalam persekutuan menurut neraca dan perhitungan

8
laba rugi yang dibuat pada waktu keluar atau dianggap keluarnya sekutu

yang bersangkutan dalam waktu 3 (tiga) bulan tanpa bunga.---------------------

-Dengan pembayarannya tersebut maka para sekutu yang masih ada

berhak sepenuhnya untuk melanjutkan kegiatan persekutuan dengan sisa

kekayaan-kekayaan dan beban-beban (activa dan passiva) dan bungan

tetap memakai nama persekutuan.-------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 11 -----------------------------------------

1. Para sekutu tidak diperkenankan untuk mengalihkan atau

melepaskan hak dan atau dengan cara bagaimanapun juga membebani

bagian mereka dalam persekutuan, baik seluruhnya atau sebagian,

kecuali dengan persetujuan sekalian para sekutu

lainnya.------------------------------

2. Perjanjian-perjanjian yang bertentangan dengan apa yang ditetapkan

dalam pasal ini tidak berlaku terhadap persekutuan.----------------------------

-------------------------------------------- PASAL 12 -----------------------------------------

-Setidak-tidaknya tiap-tiap tahun pada akhir bulan Desember buku-buku

persekutuan harus ditutup dan dalam waktu selambat-lambatnya pada akhir

bulan Desember tahun berikutnya harus sudah dibuat neraca dan

perhitungan laba rugi

persekutuan.-------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 13 -----------------------------------------

-Neraca dan perhitungan laba rugi tersebut dalam Pasal 12 di atas setelah

disetujui oleh para sekutu harus ditandatangani oleh para sekutu bersama-

9
sama sebagai tanda pengesahan, dengan penandatanganan mana berarti

bahwa para sekutu saling memberikan pengesahan dan pembebasan serta

pelepasan tanggungjawab sepenuhnya (acquit et decharge) atas segala

pekerjaan dan tindakan dalam kegiatan mereka masing-masing untuk tahun

buku yang telah lalu.-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 14 -----------------------------------------

1. Keuntungan-keuntungan dan atau kerugian-kerugian yang diperoleh

dari atau yang diderita oleh persekutuan akan dibagikan kepada dan

ditanggung oleh para sekutu masing-masing sebanding dengan

pemasukkan tenaga kerjanya maka harus dinilai sebagai sama seperti

dengan sekutu yang memasukkan modal

terkecil.-------------------------------

2. Pembagian keuntungan akan dilakukan dalam waktu 1 (satu) bulan

setelah neraca dan perhitungan laba rugi yang dimaksudkan dalam

Pasal 13 di atas disahkan.-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 15 -----------------------------------------

1. Apabila dianggap perlu, atas persetujuan para sekutu, sebelum

keuntungan itu dibagikan kepada/antara para sekutu, sebagian dari

keuntungan itu dapat disihkan untuk dana cadangan yang besarnya

ditetapkan oleh dan atas persetujuan para sekutu.------------------------------

2. Uang dana cadangan tersebut adalah keuntungan yang belum dibagikan

kepada dan atau di antara para sekutu dan dapat dibagikan sewaktu-

10
 waktu apabila dianggap perlu oleh dan atas persetujuan sekalian para

sekutu.--------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 16

------------------------------------------Segala sesuatu yang tidak atau belum

lengkap diatur dalam akta ini akan diputus oleh para sekutu atas dasar

musyawarah untuk mufakat mereka

bersama.----------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 17

------------------------------------------Tentang akta ini dan segala akiatnya para

sekutu memilih tempat kedudukan hukum yang tetap di Kantor

Kepaniteraan Pengadilan Negeri di

Surabaya.---------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------- PASAL 18 -----------------------------------------

-Susunan pengurus sebagai berikut :----------------------------------------

-Ketua :----------------------------------------------------------------------------------

TUAN M HASUN, dilahirkan di Bangkalan, tanggal

30 (tiga puluh), bulan Juni, tahun 1944 (seribu

sembilan ratus empat puluh empat), Warga Negara

Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di

Surabaya, Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun Tetangga

(RT) 0014, Rukun Warga (RW) 002, Kelurahan

Dupak, Kecamatan Krembangan, pemegang Kartu

11
 Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor-----------------

12.5025.300644.0068.---------------------------------------

-Wakil Ketua :-------------------------------------------------------------------------

TUAN SLAMET KUSDIANTO, dilahirkan di

Surabaya, tanggal 21 (dua puluh satu), bulan

Oktober, tahun 1982 (seribu sembilan ratus delapan

puluh dua), Warga Negara Indonesia, Swasta,

bertempat tinggal di Kabupaten Lamongan, Jalan

KHA Dahlan 124, Rukun Tetangga (RT) 001, Rukun

Warga (RW) 002, Desa Tlogo Anyar, Kecamatan

Lamongan, pemegang Kartu Tanda Penduduk--------

(K.T.P./N.I.K.) nomor 3578032110820002.-------------

-Sekretaris I :-------------------------------------------------------------------------

TUAN FAROUQ HAQULLOH, dilahirkan di

Surabaya, tanggal 22 (dua puluh dua), bulan Juli,

tahun 1970 (seribu sembilan ratus tujuh puluh),

Warga Negara Indonesia, Belum Bekerja, bertempat

tinggal di Surabaya, Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun

Tetangga (RT) 0014, Rukun Warga (RW) 002,

Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.)

nomor 12.5625.220770.0002.------------------------------

-Sekretaris II :-------------------------------------------------------------------------

12
 TUAN FARIS RAIS AAM ALFIRDAUS, dilahirkan di

Surabaya, tanggal 10 (sepuluh), bulan Januari,

tahun 1991 (seribu sembilan ratus sembilan puluh

satu), Warga Negara Indonesia, Belum Bekerja,

bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Dupak Rukun

4/9, Rukun Tetangga (RT) 014, Rukun Warga (RW)

002, Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.)

nomor

3578151001910002.---------------------------------

-Bendahara :-------------------------------------------------------------------------

TUAN HUDJATUL ISLAM, dilahirkan di Surabaya,

tanggal 23 (dua puluh tiga), bulan Mei, tahun 1981

(seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga

Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di

Surabaya, Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun Tetangga

(RT) 0014, Rukun Warga (RW) 002, Kelurahan

Dupak, Kecamatan Krembangan, pemegang Kartu

Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor------------------

3578152305810004.------------------------------------------

-Anggota :-------------------------------------------------------------------------

-NYONYA MUSRIFAH, dilahirkan di Bangkalan,

tanggal 30 (tiga puluh), bulan Juni, tahun 1946

13
 (seribu sembilan ratus empat puluh enam), Warga

Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat

tinggal di Surabaya, Jalan Dupak Rukun 4/4, Rukun

Tetangga (RT) 0014, Rukun Warga (RW) 002,

Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.)

nomor 12.5625.700646.0112.------------------------------

-NYONYA Hj. SALMA, dilahirkan di Bangkalan,

tanggal 30 (tiga puluh), bulan Juni, tahun 1970

(seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara

Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di

Surabaya, Jalan Dupak Rukun 3/24, Rukun

Tetangga (RT) 0013, Rukun Warga (RW) 002,

Kelurahan Dupak, Kecamatan Krembangan,

pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.)

nomor 12.5625.700646.0112.------------------------------

-Pengangkatan Pengurus tersebut telah diterima oleh masing-masing yang

bersangkutan.----------------------------------------------------------------------------------

-Selanjutnya penghadap (-para penghadap) menyatakan pula bahwa :-

--Menjamin kebenaran dan bertanggungjawab sepenuhnya atas isi

semua identitas/surat/dokumen dan keterangan yang disampaikan

kepada saya, Notaris, dan isinya yang dicantumkan/disebutkan dalam

akta ini.-----------------------------------------------------------------------------------

14
 --Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala

akibat hukum apapun yang timbul, baik sekarang maupun di kemudian

hari.----------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ----------------------------------

-Dibuat dan diselesaikan di Surabaya dengan dihadiri oleh :---------------------

1. Fita Eva Aviana, dilahirkan di Surabaya, tanggal 21 (dua puluh

satu), bulan Desember, tahun 1979 (seribu sembilan ratus tujuh puluh

sembilan), bertempat tinggal di Sidoarjo, Jalan Simowau nomor 57,

Sepanjang.--------------------------------------------------------------------------------

2. Rengganis, dilahirkan di Surabaya, tanggal 27 (dua puluh tujuh), bulan

Desember, tahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu),

bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Bentul 1/24.------------------------------

-keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.---------------------------

-Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada penghadap (-para---

penghadap) dan para saksi, maka kemudian penghadap (-para----------------

penghadap), para saksi dan saya Notaris, menandatangani akta ini.--------

15
-Dibuat dengan 2 (dua) perubahan yang terdiri dari 1 (satu) coretan, 1

(satu) gantian, dan tanpa tambahan.----------------------------------------------------

-Minuta akta ini telah ditanda tangani dengan lengkap.----------------------------

-Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.------------------------------------

Notaris di Surabaya.-

Habib Adjie, S.H.,M.Hum.-

16