ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA Ny.

H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLIK ABDOMEN
DI RUANGAN INTERNA
RSUD KOTA MAKASSAR DAYA

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :

SAPRI. A
14420202077

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa yang mengkaji : SAPRI. A NIM : 14420202077

No. RM :
Tanggal : 05 April 2021
Tempat : RSUD Kota
Makassar Daya
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. H Umur : 78 tahun

Tempat/Tanggal lahir : 09-11-1972 Jenis kelamin : P

Status perkawinan : Cerai mati Agama : Kristen

Pendidikan terakhir : S1 Suku : Bugis

Pekerjaan : Pensiun Lama bekerja :-

Dx Medis : Kolik Abdomen

Alamat : Sudiang

telp. :-

Tanggal masuk RS : 11 April 2021 Ruangan : Interna

Tanggal Pengkajian : 13 April 2021 Sumber info : klien
Golongan darah :-

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn. M Umur : 45

Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Mahasiswa

Hubungan dengan klien : Nenek

Alamat : Sudiang

telp. :-
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri perut yang dialami disertai mual dan muntah serta nyeri
pada uluhati

2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan bahwa nyeri perut yang dialami sudah
sering sejak umur 50 tahun, jika sudah mengkonsumsi obat
promaag langsung sembuh, tetapi nyeri yang dirasakan kali ini
sangat hebat dan sudah tidak dapat ditahan.

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Abdomen
Quality : Nyeri seperti diremas
Region : Nyeri diseluruh daerah perut (abdomen)
Severity : 7 nyeri berat
Timing : Nyeri yang dirasakan terus menerus
 4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD √ Dokter Praktek
B. Diagnosa Medi is
o Saat masuk : Dyspepsia
: Kolik
o Saat pengkajian
Abdomen

III.Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Dimasa tua pasien sudah mengalami penyakit maag
Penyebab : Pasien sering telat makan
Riwayat perawatan : Tidak pernah dirawat di rumah sakit
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat maag (promaag)
Riwayat alergi : Tidak ada alergi terhadap obat-obatan dan makanan
Riwayat immunisasi : Pasien mengatakan tidak ingat
Lain-lain : Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan
anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal
dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua,
bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan
harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : Diadopsi : kembar non

: Perempuan : Berpisah Identic

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien hidup bersama
: lahir mati

Genogram
X X X X
 X X X X X X X X X
X

7
8 X

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Pola koping baik, klien mengatasi masalahnya

dengan berdiskusi dengan keluarganya, Klien
berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali
beraktivitas seperti biasanya.
2. Harapan : Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat
kembali beraktivitas seperti biasanya.
3. Faktor stressor :Klien mengatakan heran dengan kondisi yang
dialaminya
4. Konsep diri :Klien mematuhi anjuran perawat dan dokter
terhadap perawatan dan pengobatannya.
5. Pengetahuan klien ttg : Klien tidak mengetahui tetapi dapat menerima
penyakitnya penyakitnya.

6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.

Hubungan dengan anggota
7. Keluarga
Hubungan dengan
8. Masyarakat
Perhatian thd org lain & lawan
9. bicara
10. Aktifitas social
11. Bahasa yang sering digunakan
12. Keadaan lingkungan
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan sering melaksanakan ibadah
: Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik
dengan anggota keluarganya.
: Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan
masyarakat di lingkungannya.
: Klien merespon dengan baik orang yang sedang berada
disekitarnya.
: Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
: Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia.
: Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih.

14. Keyakinan tentang kesehatan

: Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari tuhan
dan semua ada obatnya.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : 3X sehari, 1 porsi di habisakan , tidak ada alergi makanan,
tidak ada makanan pantangan, nafsu makan baik
 Setelah MRS : Susah makan dan minum karna selalu mual dan muntah

2. Minum
Sebelum MRS : Saat haus, 7-8 X gelas sehari, tidak ada minuman
kesukaan, tidak ada minuman pantangan
Setelah MRS : Sangat susah untuk minum karna selelu mual

3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur malam nyenyak tidur siang ya, lama tidur siang
± 2 jam, lama tidur malam ± 7-8 jam, tidak ada kesulitan
Setelah MRS : Selama di rumah sakit belum pernah tidur lelap dan sangat
susah tidur karena nyeri yang dirasakan

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 3X sehari, volumenya tidak ada ukuran pasti,
konsistensi encer, warna kuning
Setelah MRS : Belum pernah BAB

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 5-6X sehari, volume tidak tahu, kejernihan ya,
warna kuning terang, amoniak

Setelah MRS : Belum pernah BAK

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Aktifitas di kerjakan sendiri
Setelah MRS : Selama sakit aktifitas di bantu keluarga dan perawat
karena klien belum mampu bergerak dengan bebas akibat
nyeri pada perutnya

7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Tidak ada hambatan dalam personal hygiene
(meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, Kerapian,
memotong kuku, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

: Ada hambatan karena klien belum dapat banyak bergerak

bebas, klien belum dapat mandi hanya dilap dengan tisu
basah atau waslap akibat klien belum mampu bergerak
Setelah MRS dengan normal.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari selasa, tanggal 13 April 2021, jam 12.15 WITA
1. Keadaan umum
Kehilangan BB: BB 60 kg TB 170 CM, Sebelum dan saat masuk RS tidak terjadi
perubahan BB. Imt 25,6 kg/m

Kelemahan
 Perubahan mood

Vital sign
Tingkat
: KU lemah
Kesadaran : Klien terlihat murung
Ciri-ciri tubuh : TD 130/80mmhg, frekuensi nadi 102 kali/menit,
frekuensi napas 20 kali/menit, suhu 36,4 °C
: Composmentis/sadar penuh dengan nilai 15

: Bentuk tubuh normal tidak ada penurunan BB

2. Head to toe
o Kulit/integument : Kulit klien berwarna coklat, tidak terdapat adanya lesi, tidak
terdapat adanya edema. Kulit klien teraba hangat, turgor baik.

o Kepala & rambut : Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak berombak warnah hitam dan keputih-
putihan. Tidak teraba adanya benjolan di kepala
o Kuku : Kuku klien tampak bersih. Capilary refill time kurang dari 2
detik.

o Mata/penglihatan : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, konjungtiva

tampak anemis. Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika
terkena cahaya. Gerakan bola mata normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada
bola mata

o Hidung/penghiduan : Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada

sekret, potensi hidung normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,
maxsilaris dan sinus etmodialis

o Telinga/pendengaran : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada
telinga, klien dapat mendengar dengan baik.Tidak ada luka daerah telinga, tidak
terdapat adanya nyeri tekan

o Mulut dan gigi : Bibir klien tampak kehitaman, tidak ada luka, gigi rapih dan
sudah berkurang, mulut tampak bersih.

o Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada

distensi vena jugularis.
 o Dada : simetris kiri dan kanan, Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan, pengembangan sama di paru kanan dan kiri, tidak ada kelainan.

o Abdomen : warna kulit normal, terdapat nyeri tekan pada perut, tekstur
abdomen mengkerut,terdengar hyperperistaltic usus.
o Perineum & genitalia :tidak dikaji.

o Extremitas atas & bawah : tampak terpasang infuse pada tangan kanan dengan
cairan RL

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian KDM yang terganggu)

DS
-pasien mengatakan nyeri pada daerah
perut
-pasien mengatakan merasa lemas
-pasien mengatakan sulit mencari posisi
yang nyaman
-Pasien mengatakan sulit makan dan
minum
-pasien mengatakan mual dan muntah
saat masih dirumah
-pasien mengatakan perut terasa penuh
DO
-pasien nampak meringis
-pengkajian nyeri
P :Area perut
Q :Nyeri seperti diremas
R :Seluruh area perut
S :skala 7 (nyeri berat)
T :Nyeri terus menerus
-nyeri tekan abdomen
-pasien nampak gelisah
-sulit tidur
-pasien tidak menghabiskan porsi makan
-pasien nampak sulit untuk makan
-pasien sering muntah
-terdengar bunyi peristaltik usus

4. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

Senin, 11 April 2021
a. Infus RL 20 tpm
b. Ceftriaxone 1gr/12j/iv
c. Ranitidin 1amp/8j/iv
d. Ketorolac 1amp/8j/iv
e. PCT 1 vial/8j/iv

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,
………………………………………………
 NIM :

ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS : Intoleransi makanan Disfungsi mortilitas gastrointestinal

-Pasien mengatakan sulit makan
dan minum
-pasien mengatakan mual dan
muntah saat masih dirumah
-pasien mengatakan perut terasa
penuh

DO :
-pasien tidak menghabiskan
porsi makan
-pasien nampak sulit untuk
makan
-pasien sering muntah
-terdapat bunyi peristaltik usus
-nyeri pada daerah perut Agen cedera fisiologis Nyeri akut

DS :
-pasien mengatakan nyeri pada
daerah perut
-pasien mengatakan merasa
lemas
-pasien mengatakan sulit
mencari posisi yang nyaman

DO :
-pasien nampak meringis
-pasien nampak gelisah
-sulit tidur
 A. INTERVENSI

No Diagnosa Noc Nic Rasioanal

Keperawatan
1 Nyeri Akut Tujuan : 1. Kaji keluhan nyeri, catat 1. Perubahan dalam
− Nyeri lokasi, lama, intensitas lokasi/intensitas tidak umum

. teratasi/terkontrol ( skala nyeri 4) dan tetapi dapat menunjukkan

karakteristiknya. terjadinya komplikasi. Nyeri
2. Pertahankan posisi tidur cenderung menjadi konstan,

Kriteria Hasil : semi fowler sesuai indikasi. lebih menyebarke atas ; nyeri

- Memperlihatkan 3. Berikan tindakan dapat lokal bila terjadi abses

teknik relaksasi. kenyamanan ( pijatan 2. Memudahkan drainase cairan

- Metode lain untuk punggung, napas dalam, karena gravitasi dan

meningkatkan latihan relaksasi). meminimalkan nyeri karena

kenyamanan 4. Ciptakan lingkungan yang gerkan.

- Mempertahankan menyenangkan bagi klien, 3. Meningkatkan relaksasi dan

skala nyeri 0-2 sehingga dapat beristirahat meningkatkan kemampuan

- Ekspresi wajah klien dengan tenang. koping klien dengan

rileks. 5. Berikan terapi analgetik, memfokuskan perhatian.

narkotik sesuai indikasi. 4. Menurunkan laju metabolik

6. Berikan terapi yang dapat menghilangkan

antipiretiksesuai program nyeri.

medic 5. Menghilangkan nyeri

abdomen
6. Menurunkan ketidak
nyamanan sehubungan dengan
demam.
2. Defisit Nutrisi Noc: a. Muntah/ diare diduga terjadi
Nic:
Tujuan : obstruksi usus.
a. Pantau/catat adanya b. Hiperaktivitas usus
Pemenuhan nutrisi yang
muntah/ diare. kemungkinan terjadinya
adekuat.
b. Auskultasi bising usus, inflamasi/ iritasi usus.
catat ada nya hiperaktivitas c. Memnerikan bukti perubahan
Kriteria hasil:
usus. distensi gaster, usus, akumulasi
− Mual dan muntah
asites.
hilang c. Ukur lingkar abdomen
d. Kehilangan/ peningkatan dini
− Makan habis 1 porsi setiap hari.
BB menunjukkan perubahan
− Berat badan normal
d. Lakukan penimbangan hidrasi.
BB secara rutin dan catat e. Identifikasi kembalinya fungsi
hasil penimbangan. usus dan kemampuan untuk

e. Kaji abdomen dengan memulai masukan peroral.

sering : adanya distensi, f. Memberikan diet yang hiti-

peristaltik usus, kelancaran hati dapat menurunkan risiko

flatus. iritasi gaster.

g. Menurunkan mual/ muntah,
f. Berikan diet sesuai
yang dapat meningkatkan nyeri
indikasi, secara bertahap
intraabdomen
mulai dari diet cairan dan
h. Menurunkan mual/ muntah
meningkatkan secara
bertahap.

g. Berikan perawatan mulut

yang sering.

h. Berikan terapi antipiretik

sesuai program medik
3. Gangguan Pola Noc: 1. Memberikan informasi dasar
Nic:
Tidur Tujuan : dalam menentukan rencana
1. Lakukan kajian masalah perawatan
1. Pasien dapat tidur 6-8
gangguan tidur klien, 2. Mengatur pola tidur.
jam setiap malam
karakteristik, dan penyebab 3. Meningkatkan tidur.
Dan secara verbal
kurang tidur. 4. Meningkatkan tidur
mengatakan dapat lebih
rileks dan lebih segar. 2. Lakukan persipan untuk 5. Mengurangi gangguan tidur.
tidur malam seperti jam 9 6. Mengurangi gangguan tidur.
malam sesuai dengan pola

Kriteria hasil: tidur klien.

− Pola tidur 6-8 jam 3. Keadaan tempat tidur

setiap malam. yang nyaman, bersih, dan
− Lebih rileks dan segar. bantal yang nyaman.

4. Anjurkan makan yang

cukup satu jam sebelum
tidur.

5. Bunyi telefon, dan alaram

diperkecil

6. Berikan pengobatan
seperti analgetik dan sedatif
setengah jam sebelum tidur.

2. Kaji