ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DENGAN POST LAPARATOMI

PENITONITIS DIRUANG PERAWATAN BEDAH
RSUD KOTA MAKASSAR

Disusun oleh :
RAMLAH, S.Kep
14420202116

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
 2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang mengkaji : Chairul H Selan NIM : 14420202094

Tanggal masuk RS : 13-4-2021

Tanggal pengkajian : 20-04-2021
Dx medis :Post Laparatomi
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : By. H
Umur : 78 tahun
Tempat/tanggal lahir : Polmas, 31 12 1942
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Bugis/Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Lama bekerja :-
Alamat : Sudiang
Tanggal masuk RS : 13-04-2021
Ruangan : Perawatan Bedah
Golongan darah :B
Sumber Informasi :-
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn. M
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sudiang
Status Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Klien Mengatakan nyeri pada post operasi
2. Alasan Masuk RS : Klien mengatakan bahwa nyeri perut dialami sudah
sering sekak 50 tahun, jika suda mengkonsumsi obat promaag langsung
sembuh tetapi nyeri yang dirasakan kali ini sangat hebat dan tidak bisa
ditahan. Klien mengatakan nyeri pada post operasi dan susah tidur
3. Riwayat Penyakit :
Provocative/palliative : Abdomen
Quality : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Region : Nyeri bagian perut
Severity : Nyeri hebat skala 7
Timing : Nyeri dirasakan terus-menerus
4. Data Medik
a. Dikirin oleh : Perawatan Interna ke Perawatan Bedah
b. Diagnosa Medik :
Saat masuk : Ileus Obstruksi
Saat pengkajian : Post Laparatomi Penitonitis
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Dimasa mudah klien sudah mengalami
penyakit maag
Penyebab : Pasien sering telat makan
Riwayat Perawatan : Klien tidak pernah dirawat di RS
Riwayat operasi : Tidak ada
 Riwayat pengobatan : Klien sering mengkonsumsi obat maag
(promaag)
2. Riwayat Alergi : Klien tidak ada riwayat alergi
3. Riwayat Imunisasi :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi

Generasi I1, 2,3,4 : Meninggal dalam usia tua

Generasi II1, 2,4,5,7 : Meninggal karena usia

Generasi II9 : Meninggal karena kecelakaan

Kesimpulan : Tidak ada salah satu anggota keluarga menderita penyakit

keturunan dan penyakit yang sama dengan klien.
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : Bila ada masalah klien selalu dibicarakan dengan istri,
cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : Klien dan keluarga
berharap penyakitnya cepat sembuh
3. Faktor stressor : Klien nampak gelisah dan murung, klien merasa
kwatir dengan kondisi yang dialami
 4. Konsep diri : Klien mematuhi anjuran dokter terhada perawatan dan
pengobatan
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien sering bertanya tentang
penyakitnya, yaitu menanyakan bahwa apakah penyakitnya bisa sembuh
6. Adaptasi : Klien beradaptasi tadi dengan baik dengan lingkungan
sekitarnya
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Orang yang terdekat dengan
klien adalah istri, klien suka bergaul dengan keluarga, interaksi dalam
keluarga baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai
hubungan baik dengan masyarakat dan lingkungan nya
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara : Klien merespon dengan
baik orang yang ada di sekitarnya
10. Aktivitas social : Klien sering ikut berpartisipasi dalam kegiatan
masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi menggunakan
bahasa bugis dan Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Klien mengatakan lingkungan bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien sering ikut kegiatan ibadah
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien merasa penyakitnya tidak bisa
sembuh

V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Pola makan nasi, sayur,dan lauk pauk, Frekwensi
makan 3x sehari, Nafsu makan baik tidak ada makanan pantang, Jenis
makanan yang tidak disukai tidak ada
Setelah MRS : Klien mengatakan napsu makan menurun, Porsi
makan tidak dihabiskan
 2. Minum
Sebelum MRS : Banyak minum 1500 – 2000 cc
Setelah MRS :-
3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur malam jam 22.00 s.d jam 06.00, Tidur siang jam
14.00 s.d 15.00, Klien tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Setelah MRS : Klien mudah terbangun, Kalau malam tidur jam 24.00
dan kalau bangun lagi karna merasakan nyeri pada post operasi
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Frekwensi 1x sehari, Warna kuning, Konsistensi
lembek
Setelah MRS : Tidak ada perubahan
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Frekwensi 3–4x/hari Warna kuning jernih, Bau pesing,
Jumlah  1000 – 100 cc
Setelah MRS : Frekwensi tidak ada perubahan,
6. Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS : Klien tidak suka berolahraga, Aktifitas sehari-hari
sebagai petani
Setelah MRS : Klien mengatakan badan terasa lemah, Semua aktifitas
dibantu oleh keluarga di tempat tidur seperti makan, minum dan
mandi.
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x sehari pakai sabun mandi , Gosok gigi 2 x
sehari, Cuci rambut 2x seminggu
Setelah MRS : Selama sakit klien dibantu oleh keluarga di tempat
tidur
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari…….., Tanggal………., Jam…………
1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : 62 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Kelemahan : KU Lemah
Perubahan Mood : -
Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37ºC
Pernapasan : 20x/m
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh :-
2. Head to toe (teknik pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode
inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Kepala & Rambut :
Inspeksi
a. Bentuk kepala Mesochepal
b. Warna rambut putih merata tidak ada ketombe
c. Tidak nampak adanya alopesia pada daerah kepala
d. Kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Rambut tidak mudah tercabut
Muka :
a. Muka simetris kiri dan kanan
b. Ekspresi wajah nampak murung/pucat
c. Warna kulit sama dengan sekitarny
Mata/Penglihatan :
Inspeksi
a. Palpebra tidak oedema
b. Sclera tidak icterus
c. Conjungtiva nampak pucat
d. Nampak adanya catarak pada bagian mata kiri
e. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
f. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
b. TIO tidak meningkat
Hidung/Penghiduan :
Inspeksi
a. Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b. Tidak tampak adanya sekret/cairan
c. Tidak tampak adanya tanda-tanda radang
d. Tidak ada deviasi septum nasi
e. Tidak tampak adanya polip
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
Telinga/Pendengaran :
Inspeksi
a. Bentuk telinga simetris kiri/kanan
b. Tidak tampak adanya cairan
c. Tidak tampak adanya peradangan
d. Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi
a. Tidak ada nyeri tekan
Mulut & Gigi :
Inspeksi :
a. Bibir tidak pecah-pecah, tidak cyanosis
b. Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
c. Tidak nampak adanya peradangan
d. Keadaan lidah bersih
Leher :
Inspeksi :
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tekanan vena jugularis tidak meningkat
d. Tidak ada kaku kuduk
Palpasi :
a. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid
b. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe
c. Tidak ada nyeri tekan
Dada & Paru :
Inspeksi
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak nampak adanya benjolan/tumor
d. Irama pernafasan ikut gerak nafas
Palpasi
a. Tidak teraba adanya massa/tumor
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang kiri/kanan
Perkusi
a. Sonor
Auskultasi
a. Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan whezing atau ronchi
Jantung :
Inspeksi
a. Pergerakan dada simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi
a. : tidak teraba massa, ictus coordis teraba pada intercosta ke 4
dan 5
Perkusi
a. Pekak
Auskultasi
a. S1 > SII, reguler
Abdomen :
Inspeksi
a. Nampak luka post op laparatomi eksplorasi dan perut terlihat
b. Warna knapak luka post op laparatomi eksplorasi dan perut terlihat
kembung
Auscultasi
a. Peristaltik terdengar 7x/menit
Perkusi
a. Terdengar bunyi tympani pada seluruh area
Palpasi
a. Pasien mengeluh nyeri saat di raba pada daerah post op dengan nyeri
skala 7
b. Tidak teraba adanya pembesaran limfe
c. Ginjal tidak teraba
d. Tidak ada nyeri tekan.
Perineum & Genetalia :
Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan
Ekstremitas atas & bawah :
Inspeksi
a. Tidak nampak adanya oedema
 b. Tidak nampak adanya atrofi/hypertrofi
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak teraba adanya massa
c. Kekuatan otot 4 (ROM)
d. Tidak ada clubbing finger
e. Kuku tidak pucat/cyanosis
Perkusi refleks fisiologis :
a. Biceps +/+
b. Triceps +/+
c. Patella +/+
d. Achilles +/+
e. Refleks patologi Babinsky (–)
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto thoraks tanggal 15 – 7 – 2020
Kesan :
1) KP duplex lama aktif disertai tanda atelektasis paru kanan.
2) Gant bullae paru kiri/kanan
3) Pleura section kanan
b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 – 7 – 2020
4. Penatalaksanaan Medis/Terapi
Perawatan
a. Terpasang infus Rl
b. Terpasang Ngt
c. Terpasang kateter
d.
Pengobatan
a. Injeksi Ceftriaxone 1 gr Antibiotik
 b. Injeksi Ketorolac 30 mg Analgetik
c. Injeksi Ranitidine 2 x 25mg Antimual, pengobatan tukak Lambung
d. Dexametasome
e. Antasida
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Klien mengatakan Gangguan pola tidur
susah tidur karna nyeri Nyeri
pada post operasi
Do: Klien tampak gelisah
Klien sulit tidur dan
mudah terbangun

DS : Agen cedera fisik Nyeri Akut

P : pasien mengatakan
nyeri

Q : pasien mengatakan
nyeri seperti di tusuk-
tusuk

R : nyeri yang di rasakan

di bagian luka post op

S : skala nyeri 7

T : nyeri terus menerus

DO :

- pasien tampak menahan

nyeri

- Pasien tampak merintih

kesakitan

- KU lemah

- TD : 120/80 mmHg
- nadi : 90x/menit

- P : 20x/menit

S : 37 ° C

Data Subyektif : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas

- Klien mengatakan fisik
badan terasa lemah

- Klien mengatakan
nafsu makan
menurun

Data Objektif :
- Semua aktifitas
dibantu oleh
keluarga di tempat
tidur seperti
makan, minum dan
mandi, Klien
nampak lemah

- Porsi makan tidak

di habiskan
- TTV
TD :
120/80 mmHg
Nadi : 90
x/menit
Suhu : 37
ºC
Pernapasan :
20x/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)

(PPNI, 2017) (PPNI, 2018) (PPNI, 2018)
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi selama Dukungan Tidur
Definisi : Gangguan 2x24 jam , maka diharapakan pola Definisi : memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
kualitas dan kuantitas tidur membaik dengan kriteria hasil Tindakan
waktu tidur akibat faktor : Observasi :
eksternal - Keluhan sulit tidur menurun - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Keluhan sering terjaga menurun - Identifikasi factor pengganggu tidur (mis. Fisik dan/atau
- Keluhan pola tidur berubah psikologis)
menurun - Identifiksi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
- Keluhan istirahat tidak cukup (mis. Kopi, the, alcohol, makan mendekati waktu tidur, minum
menurun banyak air sebelum tidur)
Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang jika perlu
- Fasilitasi meghilangkan stress sebelum tidur
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu
tidur
- Ajarkan factor-faktor yang berkonstribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. Psikologis, gaya hidup, sering berubah shift
kerja)
Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri
Definisi : pengalaman 2x24 jam , maka tingkat nyeri Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik
sensorik atau emosional menurun dengan kriteria hasil : atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
yang berkaitan dengan - Keluhan nyeri menurun fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas
kerusakan jaringan atau - Meringis menurun ringan dan konstan
atau fungsiona dengan - Gelisah menurun Tindakan
onset mendadak atau - Kesulitan tidur menurun Observasi :
lambat dan berintensitas - Frekuensi nadi membaik - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
ringan hingga berat yang intensitas nyeri
berlangsung kurang dari 3 - Identifikasi skala nyeri
bulan - Identifikasi respon nyer nonverbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurang rasa nyeri
 (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, period dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perku
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi O:
b/d penurunan kekuatan keperawatan selama 1x 8 jam maka • Dukungan Ambulasi
otot d/d fisik lemah. ekspetasi membaik dengan kriteria • Dukungan Mobilisasi
hasil : • Manajemen Lingkungan
• Mobilitas Fisik • Pengaturan Posisi
• Toleransi Aktivitas T:
• Pemberian Obat
• Terapi Aktivitas
 E:
• Edukasi Latihan Fisik
• Edukasi Teknik Ambulasi
K:
• Konsultasi Kesehatan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

  Pukul  Implementasi Paraf Evaluasi

O: S : Klien mengatakan tidak

bisa tidur, tidur hanya 4 jam
09 : 00  Megidentifikasi pola dalam sehari
aktivitas dan tidur
 Mengidentifikasi Klien mengatakan kurang
faktor pengganggu istirahat
tidur
 Mengidentifikasi O:
makanan dan
minuman yang  Klien tampak berbaring
mengganggu tidur di tempat tidur
 Mengidentifikasi
obat tidur yang  Klien tampak susah tidur
dikonsumsi
 TD : 120/80 mmHg
T:
P : 20 X/meni
 Memodifikasi
lingkungan S : 37°C
Membatasi waktu
N : 89 x/menit
tidur siang
 Memfasilitasi A : Masalah belum teratasi
menghilangkan stres
sebelum tidu P : Intervensi dilanjutkan
 Menetapkan jadwal
tidur rutin  Mengidentifikasi
 Melakukan prosedur pola aktivitas dan
 untuk meningkatkan tidur
kenyamanan  Mengidentifikasi
 Menyesuaikan faktor pengganggu
jadwal pemberian tidur
obat dan tindakan  Mengidentifikasi
untuk menunjang makann dan
siklus tidur terjaga minuman yang
mengganggu tidur
E:
 Mengidentifikasi
 Menjelaskan obat tidur yang
pentingnya tidur dikonsumsi
cukup selama sakit  Memodifikasi
Menganjurkan lingkungan
menepati kebiasaan  Memfasilitasi
waktu tidur menghilang kan
 Menganjurkan stres sebelum tidur
menghindari  Menjelaskan
makanan/minuman pentingnya tidur
yang mengganggu cukup selama sakit
tidur.  Menganjurkan
 Menganjurkan menepati kebiasaan
penggunaan obat waktu tidur
tidur yang tidak  Menganjurkan
mengandung menghindari
supresor terhadap Makanan/minuman
tidur REM yang mengganggu
 Mengajarkan faktor- tidur
 faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur
 Mengajarkan
relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya
Selasa, 21-04 2021 O: S:

10 :00 - Membantu Klien Klien mengatakan nyeri

Mangindetifikasi pada luka post Operasi
nyeri
- Mambatasi Klien mangatakan badan
Pengunjung terasa lemah
- Melakukan
Pemantauan Nyeri O:
- Melakukan
• Ekspresi wajah meringis
Perawatan Luka
pada luka post Op • Skala nyeri 4-5
Laparatomi
• Terdapat bekas operasi
T:
A: Masalah belum teratasi
- Melakukan
Pemberian Obat P: Intervensi dilanjutkan
- Latihan Pernapasan
 - Terapi Relaksasi - Kaji skala nyeri
- Pemberian Obat
E:

- Mengajarkan Teknik
Relaksasi
- Melakukan
Pemantauan Skala
nyeri
K:

- Kolaborasi
Pemberian Analgeti
11 : 30 O: S:

Memberikan Dukungan • Klien mangatakan susah

Ambulasi mengangkatkedua tungkai
bawahnya
Mengatur Posisi
• Klien mengatakan nyeri
Mengidentifikasi mobilitas kalau memiringkan
fisik pasien badannya atau berktifitas
T: O:
• Mmefasilitasi aktivitas • Klien terlihat terbaring
mobilisasi lemah ditempat tidur
• Melakukan Terapi
 Aktivitas • Klien tampak lemah

E: A:

• Anjurkan melakukan • Masalah belum teratasi

Latihan Fisik
P: Intervensi dilanjutkan
• Anjurkan Melakukan
Ambulasi • Dukungan Ambulasi

• Terapi Aktivitas

Rabu, 22 April 2021 Dukungan Tidur S:

08: 45 O - Klien mengatakan

tidak bisa tidur, tidur
- Mengidentifikasi hanya 4 jam sehari
makanan dan - Klien mengatakan
minuman yang waktu istirahat
mengganggu tidur berkurang
T O:
- Memodifikasi - Klien tampak susah
lingkungan tidur
- Membatasi waktu
tidur siang A : Masalah belum teratasi
- Melakukan prosedur
P : Intervensi dilanjutkan
untuk meningkatkan
kenyamanan - Mengidentifikasi
 makann dan
minuman yang
mengganggu tidur
- Membatasi waktu
tidur siang
- Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
09 : 20 O S:

- Membantu Klien - Klien menyatakan

mangindetifikasi nyeri post op
nyeri
O:
- Membambatasi
Pengunjung - KU lemah
- Melakukan - TTV
Pemantauan Nyeri Td 110/70 mmHg
T N : 92
S : 36°C
- Melakukan P: 20×/i
Pemberian Obat
A:
- Latihan Pernapasan
- Terapi Relaksasi P: Lanjutkan intervensi
E:
- Kaji skala nyeri
- Bantu adl klien
- Mengajarkan Teknik - Penatalaksanaan
 Relaksasi pemberian obat

- Melakukan
Pemantauan Skala
nyeri

K:

- Kolaborasi
Pemberian Analgeti