Asuhan Keperawatan Pada TN
Asuhan Keperawatan Pada TN
H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLIK ABDOMEN
DI RUANGAN INTERNA
RSUD KOTA MAKASSAR DAYA
Disusun oleh :
SAPRI. A
14420202077
No. RM :
Tanggal : 05 April 2021
Tempat : RSUD Kota
Makassar Daya
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. H Umur : 78 tahun
telp. :-
Alamat : Sudiang
telp. :-
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri perut yang dialami disertai mual dan muntah serta nyeri
pada uluhati
2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan bahwa nyeri perut yang dialami sudah
sering sejak umur 50 tahun, jika sudah mengkonsumsi obat
promaag langsung sembuh, tetapi nyeri yang dirasakan kali ini
sangat hebat dan sudah tidak dapat ditahan.
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Abdomen
Quality : Nyeri seperti diremas
Region : Nyeri diseluruh daerah perut (abdomen)
Severity : 7 nyeri berat
Timing : Nyeri yang dirasakan terus menerus
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD √ Dokter Praktek
B. Diagnosa Medi is
o Saat masuk : Dyspepsia
: Kolik
o Saat pengkajian
Abdomen
Simbol genogram :
Genogram
X X X X
X X X X X X X X X
X
7
8 X
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
Hubungan dengan anggota : Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik
7. Keluarga dengan anggota keluarganya.
Hubungan dengan : Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan
8. Masyarakat masyarakat di lingkungannya.
Perhatian thd org lain & lawan
: Klien merespon dengan baik orang yang sedang berada
9. bicara disekitarnya.
10. Aktifitas social : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa indonesia.
: Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih.
12. Keadaan lingkungan
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan sering melaksanakan ibadah
2. Minum
Sebelum MRS : Saat haus, 7-8 X gelas sehari, tidak ada minuman
kesukaan, tidak ada minuman pantangan
Setelah MRS : Sangat susah untuk minum karna selelu mual
3. Tidur
Sebelum MRS : Tidur malam nyenyak tidur siang ya, lama tidur siang
± 2 jam, lama tidur malam ± 7-8 jam, tidak ada kesulitan
Setelah MRS : Selama di rumah sakit belum pernah tidur lelap dan sangat
susah tidur karena nyeri yang dirasakan
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 3X sehari, volumenya tidak ada ukuran pasti,
konsistensi encer, warna kuning
Setelah MRS : Belum pernah BAB
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : 5-6X sehari, volume tidak tahu, kejernihan ya,
warna kuning terang, amoniak
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Tidak ada hambatan dalam personal hygiene
(meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, Kerapian,
memotong kuku, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
Kelemahan
Perubahan mood
Vital sign
Tingkat
: KU lemah
Kesadaran : Klien terlihat murung
Ciri-ciri tubuh : TD 130/80mmhg, frekuensi nadi 102 kali/menit,
frekuensi napas 20 kali/menit, suhu 36,4 °C
: Composmentis/sadar penuh dengan nilai 15
2. Head to toe
o Kulit/integument : Kulit klien berwarna coklat, tidak terdapat adanya lesi, tidak
terdapat adanya edema. Kulit klien teraba hangat, turgor baik.
o Kepala & rambut : Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak berombak warnah hitam dan keputih-
putihan. Tidak teraba adanya benjolan di kepala
o Kuku : Kuku klien tampak bersih. Capilary refill time kurang dari 2
detik.
o Telinga/pendengaran : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada
luka, daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada
telinga, klien dapat mendengar dengan baik.Tidak ada luka daerah telinga, tidak
terdapat adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi : Bibir klien tampak kehitaman, tidak ada luka, gigi rapih dan
sudah berkurang, mulut tampak bersih.
o Abdomen : warna kulit normal, terdapat nyeri tekan pada perut, tekstur
abdomen mengkerut,terdengar hyperperistaltic usus.
o Perineum & genitalia :tidak dikaji.
o Extremitas atas & bawah : tampak terpasang infuse pada tangan kanan dengan
cairan RL
DS DO
-pasien mengatakan nyeri pada daerah -pasien nampak meringis
perut -pengkajian nyeri
-pasien mengatakan merasa lemas P :Area perut
-pasien mengatakan sulit mencari posisi Q :Nyeri seperti diremas
yang nyaman R :Seluruh area perut
-Pasien mengatakan sulit makan dan S :skala 7 (nyeri berat)
minum T :Nyeri terus menerus
-pasien mengatakan mual dan muntah -nyeri tekan abdomen
saat masih dirumah -pasien nampak gelisah
-pasien mengatakan perut terasa penuh -sulit tidur
-pasien tidak menghabiskan porsi makan
-pasien nampak sulit untuk makan
-pasien sering muntah
-terdengar bunyi peristaltik usus
………………., ……………………………
Yang mengkaji,
………………………………………………
NIM :
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DO :
-pasien tidak menghabiskan
porsi makan
-pasien nampak sulit untuk
makan
-pasien sering muntah
-terdapat bunyi peristaltik usus
-nyeri pada daerah perut Agen cedera fisiologis Nyeri akut
DS :
-pasien mengatakan nyeri pada
daerah perut
-pasien mengatakan merasa
lemas
-pasien mengatakan sulit
mencari posisi yang nyaman
DO :
-pasien nampak meringis
-pasien nampak gelisah
-sulit tidur
A. INTERVENSI
Kriteria Hasil : semi fowler sesuai indikasi. lebih menyebarke atas ; nyeri
6. Berikan pengobatan
seperti analgetik dan sedatif
setengah jam sebelum tidur.
2. Kaji