PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUARA JOLOI
Jl. Puskesmas Desa Muara Joloi Kecamatan Seribu Riam Kalimantan Tengah

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/370.a/SPT/PKM.MJ/2017

DASAR 1 Peraturan Bupati Murung Raya No 1 Tahun 2016, tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Murung Raya No.29 Tahun 2015

Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Murung Raya
2 Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Murung Raya No. 188.4/04/02 DPA/2017 Tanggal 03 Januari 2017 tentang
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun 2017
3 Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Murung Raya No. 188.4/188/02-DPPA/2017 Tanggal 17 Oktober 2017 tentang Dokumen
Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Murung Raya Tahun Anggaran 2017

MENUGASKAN

KEPADA : 1. Nama : BHINNEKA KARTIKA YUDHA, A.MKG

NIP : 19890425 201101 1 003
Pangkat/Golongan : Pengatur TK.I II/d
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Joloi

UNTUK : Dalam Rangka Melengkapi Administrasi, dan Konsultasi Buku Kas Umum JKN Bulanan Ke Dinas Kesehatan Kabupaten Murung raya

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan : 2 (Dua) hari
dari tanggal : 04 Desember 2017
sampai dengan : 05 Desember 2017
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan tersebut kepada Kepala Puskesmas Muara Joloi
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Muara Joloi

PADA TANGGAL : 04 Desember 2017

Kepala Puskesmas Muara Joloi

GUNAWANSYAH
NIP.19710719 199303 1 004

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
2. Kabag. Umum/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
3. Kabag. Keuangan/Kasubbag. Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUARA JOLOI
Jl. Puskesmas No.1 Desa Muara Joloi I Kec.Seribu Riam Kab.Murung Raya Kal-Teng
Lembaran Ke : I, II, III, IIV, V,
Kode Nomor :
Nomor : 094/370.a/SPPD/PKM.MJ/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Muara Joloi

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan 1. BHINNEKA KARTIKA YUDHA, A.MKG NIP. 19890425 201101 1 003

3 a. Pangkat dan Golongan a. 1. Pengatur TK.I II/d

b. Jabatan/ Instansi b. 1. Staf Puskesmas Muara Joloi

c. Tingkat Pegawai c.

Dalam Rangka Melengkapi Administrasi, dan Konsultasi Buku Kas Umum JKN Bulanan Ke
4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Murung raya
5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Desa Muara Joloi I
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari
b. Tanggal Berangkat b. 04 Desember 2017
c. Tanggal Harus Kembali/tiba c. 05 Desember 2017
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
b. Mata Anggaran b. No.Rek: 1.02.01.14.50.01.5.2.2.25.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Muara Joloi

Pada Tanggal : 04 Desember 2017

Kepala Puskesmas Muara Joloi

.

GUNAWANSYAH
NIP.19710719 199303 1 004
 Berangkat dari : Desa Muara Joloi I
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 04 Desember 2017
Ke : Dinas Kesehatan

Kepala Puskesmas Muara Joloi

GUNAWANSYAH
NIP.19710719 199303 1 004
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 04 Desember 2017 Ke : Desa Muara Joloi I
Pada tanggal : 05 Desember 2017
Kasubag. Keuangan Kasubag. Keuangan

MURJANI THAMRIN, SE MURJANI THAMRIN, SE

NIP.19650813 198903 1 014 NIP.19650813 198903 1 014
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Kembali ke : Desa Muara Joloi I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
( tempat kedudukan ) atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 05 Desember 2017 kepentingan jabatan /Dinas.

Pimpinan Puskesmas Muara Joloi, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya

GUNAWANSYAH dr.SURIA SIRI

NIP.19710719 199303 1 004 NIP. 19690915 200212 1 008
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD nomor : 094/370.a/SPPD/PKM.MJ/2017
Tanggal : 04 Desember 2017

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
Gol II 1 org X Rp 450,000 X 2 hr Rp 900,000

2 Biaya Transport
Puskesmas Muara Joloi -
Dinas Kesehatan 1 org X Rp 350,000 X 2 (PP) Rp 700,000

Jumlah Rp 1,600,000

Terbilang : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Muara Joloi, 04 Desember 2017

Rp 1,600,000 Telah menerima uang sebesar :
Rp 1,600,000

Bendahara BPJS Yang menerima

Puskesmas Muara Joloi,

Bhinneka Kartika Yudha,A.MKg Bhinneka Kartika Yudha,A.MKg

NIP.19890425 201101 1 003 NIP. 19890425 201101 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp
Yang telah dibayar semula Rp
Sisa kurang/ lebih Rp

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Muara Joloi

GUNAWANSYAH
NIP.19710719 199303 1 004
 DAFTAR TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

No.SPPD : 094/370.a/SPPD/PKM.MJ/2017
Tanggal : 04 Desember 2017

Lumpsum
No. Nama Eselon II.B/ Transport Jumlah Tanda Terima
Gol.IV Gol.III Gol.II PTT Honorer
Gol. IV

1 BHINNEKA KARTIKA YUDHA, A.MKG 900,000 700,000 1,600,000 1.............................

Jumlah - - - - 1,600,000

Bendahara BPJS

Bhinneka Kartika Yudha, A.MKg

NIP.19890425 201101 1 003
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 1.02.01.14.50.01.5.2.2.25.01
Jenis Belanja : Administrasi, Koordinasi Program dan
Sistem Informasi

Terima Dari : Bendahara BPJS Puskesmas Muara Joloi

Uang sebanyak : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Melengkapi Administrasi, dan Konsultasi Buku Kas
Umum JKN Bulanan Ke Dinas Kesehatan Kabupaten Murung raya tgl 4-5 Desember 2017 an.Bhinneka Kartika
Yudha, sesuai SPPD No.094/370.a/SPPD/PKM.MJ/2017, dan Tanda Terima Terlampir

Terbilang Rp. 1,600,000

Setuju dibayar : Dibayar lunas :

Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara BPJS
Kepala Puskesmas Muara Joloi Puskesmas Muara joloi Tanda terima,

Gunawansyah Bhinneka Kartika Yudha, A.MKg Bhinneka Kartika Yudha, A.MKg

NIP.19710719 199303 1 004 NIP.19890425 201101 1 003 NIP 19890425 201101 1 003

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening :
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima Dari : BENDAHARA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) KABUPATEN MURUNG RAYA

Uang sebanyak : 0

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an.RUBANGI dkk dalam rangka Mengikuti
Musyawarah Kabupaten Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Murung Raya tahun 2014
bukti terlampir.
Terbilang Rp. -

Setuju dibayar : Dibayar lunas :

Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendaha Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Puskesmas Puruk Cahu, Tanda terima,

dr. Sri Rahayu Resti Maulina 0

NIP.19700306 200212 2 006 NIP 19871110 201001 2 024 NIP 0

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MUARA JOLOI
Jl. Puskesmas No.1 Desa Muara Joloi I Kec.Seribu Riam Kab.Murung Raya Kal - Teng

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Muara Joloi
di-
MUARA JOLOI

1 Dasar :
Nomor SPT : 094/370.a/SPT/PKM.MJ/2017
Nomor SPPD : 094/370.a/SPPD/PKM.MJ/2017

2 Tujuan Perjalanan :
Dalam Rangka Melengkapi Administrasi, dan Konsultasi Buku Kas Umum JKN Bulanan Ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Murung raya

3 Hasil Perjalanan :
Telah diantar dan dilengkapi administrasi laporan Buku Kas Umum JKN Bulan Desember 2017 yang
diserahkan kepada Pas Iyohno, A.Md.Kep di Bidang PSDK Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai bentuk pertanggung jawaban. Atas perhatian diucapkan terima
kasih.

DIKELUARKAN DI : Muara Joloi

PADA TANGGAL : 04 Desember 2017
Yang membuat laporan ;

1 BHINNEKA KARTIKA YUDHA, A.MKG :

…………………………..