FORMULIR ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi

• Observasi

• Dokumentasi

• Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

• Narrative Chronology,

• Timeline,

• Tabular Timeline,

• Time Person Grid.

5. Identifikasi Masalah CMP / SDP

• ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi

• 5 Why’s,

• Analisis Perubahan

• Analisis Penghalang

• FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______pasien jatuh dan cedera __________________________________________

(What is wrong)

_______________________________________________________________________

WAKTU INSIDEN : …………………………………………….. LOKASI INSIDEN : ……………………….

AREA / PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN …………………………………………………………….

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

(What is happened and Why?)

- Observasi Langsung / Kondisi di lokasi Insiden: __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi (Kebijakan / SPO / Proses) : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….
3. …………………………………………………….
4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………
- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………

LANGKAH 4 PEMETAAN KRONOLOGI INSIDEN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu

Kejadian
Kejadian

Informasi
Tambahan

Good
Practice

Masalah
Pelayanan
(CMP/SDP)

Waktu

Kejadian
Kejadian
Informasi
Tambahan

Good
Practice

Masalah
Pelayanan
(CMP/SDP)

FORM TIMEPERSON GRID

Waktu

Staf yang
terlibat
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI MASALAH (CMP / SDP)

FORM MASALAH
CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) / SERVICE DELIVERY PROBLEM (SDP)

MASALAH CMP / SDP INTSRUMEN/TOOLS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

     

     
FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG YANG MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? DILAKUKAN? GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Individu /
Faktor
Faktor Pasien Staf Fasyankes

Faktor Lingkungan Kerja Faktor Ekternal

Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
Penyebab Rekomendasi Tindakan Implementasi Kapan Tempat Waktu yang Sumber Bukti Pengaturan Ttd Tanggal
(Bagaimana) oleh siapa Implementasi Implementasi di butuhkan daya yg Penyelesaian pemantauan oleh di ttd
dibutuhkan & evaluasi
(uang)
 TIPE HARM / DAMPAK YANG TERJADI AKIBAT INSIDEN
1. Patofisiologi : ICD X 2010 ……………………..……………….

2. Cedera (injury) : ICD Chapter XIX Injury, poisoning and certain other

consequences of external causes ……………………………………

3. Lain2 (sebutkan) ……………………………….