ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE

OLEH

NABILAH PUTRI SHOLEHA

PO.71.20.3.18.044

SEMESTER 5B

DOSEN PEMBIMBING: H. JHON FERI S.Kep.Ns.M.Kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

TAHUN 2020/2021
1. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian
dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan
atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas
dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang
disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli,
trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang
timbulnya secara mendadak.
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
a. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai
dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri
kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke
non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik
(Wanhari, 2008).
b. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra
serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan
kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil
mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).

2. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat
kejadian yaitu:
a. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain.
c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak,
yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori,
bicara, atau sensasi.
3. MANIFESTASI KLINIS
a) Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter.
Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada
neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah
hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan
dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b) Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut :
1. Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2. Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
3. Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
c) Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat
kehilangan penglihatan
d) Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini
dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi.
f) Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia
urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

4. Patofisiologi
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada
stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen
yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang
paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak
melalui empat mekanisme, yaitu :
a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran
darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan
perubahan-perubahan iskemik otak.
b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan
(hemorrhage).
c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.
d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan
otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran
darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi
pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan
 reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai
pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis
yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah
gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri
serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya
perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara
pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Berkurangnya aliran darah serebral sampai
ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan
jaringan secara permanen.

5. WOC

Trombus & emboli Hipertensi & cedera kepala

Penyumbatan pembuluh Pecahnya pembuluh darah

darah otak

Suplai darah ke otak Perdarahan di otak

Iskemik pada otak Tekanan intrakarnial

Risiko Perubahan
perfusi

Jaringan serebral
STROKE

Kerusakan fungsi otak

Pada neuron motorik Perubahan sensori Pda pons basal

persepsi

Kehilangan contro Gangguan

volunter thd gerakan Ketidakmampuan neuromuskuler fasial
motorik menginterpretasikan
rangsangan
Kelemahan system
Kerusakan neuromuskular musculoskeletal fasial
Disorientasi waktu,
Tempat, orang, visual
Hemiplegia Hemiparesis Hemiparesis ataksik/
Disatria (ggn. Bicara)
Gangguan
Resiko kerusakan Gangguan sensori
Kehilangan kemampuan
mobilitas fisik
Integritas kulit Komunikasi verbal

Gangguan
komunikasi verbal
6. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3
sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain
dalam sistem kardiovaskuler.
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan
thrombus dan embolisasi.
7. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin 0,9% dengan kecepatan 20
ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% sebaiknya tidak digunakan karena
dapat memperhebat edema serebri.
b. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
c. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
d. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
e. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
f. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
g. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan.
h. Pemberian oksigen melalui nasal kanul.
i. Jangan memberikan apapun melalui mulut.
j. Pemeriksaan EKG
k. Pemeriksaan rontgen toraks.
l. Pemeriksaan darah: Darah perifer lengkap dan hitung trombosit, Kimia darah
(glukosa, ureum, kreatinin dan elektrolit), PT (Prothrombin Time)/PTT (Partial
Thromboplastin time)
m. Jika ada indikasi lakukan pemeriksaan berikut:
1) Kadar alcohol
2) Fungsi hepar
3) Analisa gas darah
4) Skrining toksikologi

8. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada
penyakit stroke adalah:
a. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
 c. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis,
emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak
sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark,
hemoragik, dan malformasi arteriovena.
e. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
f. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral.

9. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi yaitu infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis yaitu nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak yaitu epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose
medis.
2.  Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai
tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat.
Gejala : Kesulitan dalam beraktivitas; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis,
mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Tanda : Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot (flaksid atau spastis),
paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bakterial).
Tanda : Hipertensi arterial, Disritmia, perubahan EKG. Pulsasi : kemungkinan bervariasi,
denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c. Integritas ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Tanda : Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediaan, kegembiraan, kesulitan
berekspresi diri.
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, anuria. Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak
adanya suara usus (ileus paralitik)
e. Makan / minum
 Gejala : Nafsu makan hilang. Nausea / vomitus menandakan adanya Peningkatan
Tekanan Intra Kranial. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia. Riwayat
DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring). Obesitas.
f. Neurosensori
Gejala : Pusing, Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati. Penglihatan berkurang. Sentuhan: kehilangan sensor pada sisi kolateral
pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Gangguan rasa pengecapan
dan penciuman.
Tanda : Status mental: koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah
laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. Ekstremitas:
kelemahan/paraliysis pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek tendon dalam. Wajah: paralisis/paraparese. Afasia (kerusakan atau
kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata,
reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/ kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendenga. Kehilangan kemampuan
menggunakan motorik. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
h. Respirasi
Gejala : Perokok (faktor resiko).
i. Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. Perubahan persepsi terhadap
tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang
sakit. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh.
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri.
j. Interaksi sosial
Gejala : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular.
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler.
3. Resiko Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
SLKI : mobilitas fisik

Kriteria Hasil
Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5
Keterangan
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
SIKI : dukungan ambulasi
Obesrvasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifkasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuansi jantung dan tekanan darah sebelum memulai anbulasi

Teraupetik

- Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu

- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi diri

b. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskular

SLKI: Komunikasi verbal

Kriteria Hasil
Kemampuan berbicara 1 2 3 4 5
Kemampuan mendengar 1 2 3 4 5
Kesesuaian ekspersi wajah/ tubuh 1 2 3 4 5
Keterangan
1 : menurun
2 : cukup menurun
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat
SIKI: promosi kominukasi : defisit bicara
Observasi
 - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi bicara
- Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan dengan bicara
- Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang mengganggu

Teraupetik

- Gunakan metode komunikasi alternatiff

- Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan

Edukasi

- Anjurkan berbicara perlahan

- Ajarkan pasien dan kelurga proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan bicara

Kolaborasi

- Rujuk ke ahli patologi becara atau terapis

c. Resiko Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hipertensi

SLKI : Perfusi Serebral

Kriteria Hasil
Tekanan Intra Karnial 1 2 3 4 5
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Keterangan
1 : meningkat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun
SIKI: Pemantauan Tekanan Intrakarnial

Observasi
- Identifikasi peenyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menepati ruang, gangguan
metabolisme, edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intrakarnial idioapatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor penurunan tingkat kesadaran

Terapeutik
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasika hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

4. EVALUASI KEPERAWATAN
- Kerusakan mobilitas fisik teratasi.
- Komunikasi verbal dapat diperbaiki.
- Resiko Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi dan dapat diatasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol.3. Jakarta: EGC.

Doengoes, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.

Reeves, Charlene J., dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika.

http://repository.unand.ac.id/17846/1/PENELITIAN%20SUSI.pdf