Lampiran 8

DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLENGKAPAN,

BAHAN/ALAT HABIS PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMAL
PADA PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Jumlah
NO. Komponen Sub Komponen Keterangan
minimal
1 Fisik/Bangunan Bangunan/Ruang Ruang Periksa    
Praktik Ruang    
Administrasi
Ruang Tunggu    
Kamar Mandi/WC    
Spesifikasi    
Gedung/Ruang
Dinding permanen    
Lantai tidak licin    
Ventilasi cukup    
Penerangan Cukup    
Persediaan air    
cukup
2 Peralatan Alat Tenun Laken 3  
Stik Laken 3  
Selimut 3  
Sarung Bantal 3  
Perlak 3  
Handuk Kecil 6  
Waslap 3  
Scherm/Untuk 2  
gordyn penghalang
Mitella 3  
Masker 3  
Alat Stetoskop 1  
Keperawatan/Medik Bak Spuit 1  
Bengkok 1  
Gunting Verban 1  
Lampu Senter 1  
Lemari Instrumen 1  
Meja Periksa 1  
Pispot 1  
Set Ganti Balutan 1  
Set Hecting 1  
Set Korentang 1  
Spatel Lidah 1  
NO. Komponen Sub Komponen Jumlah Keterangan
 minimal
Standar Infus 1  
Sterilisator 1  
Tempat Alkohol 1  
Tempat Cuci 1  
Tangan/Wastafel
Tensimeter 1  
Termometer 1  
Timbangan Berat 1  
Badan
Tromol 1  
Urinal 1  
Meja Periksa 1  
Lemari Instrumen 1  
Mitella 2  
Bidai 2  
Furniture Standar Meja Tulis ½ biro 1  
dan Alat Rumah
Tangga Kursi 2  
Filling Cabinet 1 Sejenis
Jam Dinding 1  
Kursi Tunggu 1  
Tempat Sampah 1 Tertutup
Termos es/Lemari 1  
es
Alat Makan/Minum 1 set  
Pembatas Gordyn 1  
Alat Kebersihan 1 Sapu, Lap,
Keset, Pel
Alat Tulis Kantor Ballpoint/Pena 1  
hitam
Ballpoint/Pena 1  
merah & biru
Pensil 1  
Staples + isi 1  
Spidol 1  
Penggaris 1  
Kertas HVS 100 Lembar
Map 5  
Boxfile 1  

Jumlah
NO. Komponen Sub Komponen Keterangan
minimal
 Alat Pencatatan Formulir Pengkajian 1  
dan Pelaporan Keperawatan
Formulir Rencana 1  
Keperawatan
Formulir Catatan 1  
Implementasi
Formulir Catatan 1  
Perkembangan &
Evaluasi
Formulir Observasi 1 Jika
Khusus ada/opsional

Buku Ekspedisi 1  
Nota Order 1  
Surat Rujukan 1  
Surat Pelimpahan 1  
Wewenang
Delegatif/Mandat
Medis Kepada Perawat
Buku Registrasi 1  
Formulir Pelaporan 1  
3 Alat/Bahan Ringer Laktat 1  
Habis pakai Na Cl 0.9% 1  
Dex 5% 1  
Cairan Iodium 1  
Cairan Alkohol 70% 1  
Infus set 1  
IV Catheter 1  
Kassa Steril 1  
Plester 1  
P3K 1  
4 Obat Bebas dan Analgetik 10 tablet  
Bebas Terbatas Anti piretik 10 tablet  
Anti histamin 10 tablet  
Anti emetin 10 tablet  
Oralit 10 tablet  
Norit 10 tablet  
Obat batuk 1 botol  
Raborantia 10 tablet  

Jumlah
NO. Komponen Sub Komponen Keterangan
minimal
5 Obat emergensi Epineprin 1mg 1 ampul  
Sulfas Atropin 0,25mg 1 ampul  
Dexametason 5mg 1 ampul  
Dextrose 40% 25ML 1 ampul  
D5%W 100ML 1 ampul  
Dopamin 200mg 1 ampul  
Diazepam supposituria/rektal 1 ampul/1  
sup
ISDN 5mg tab 1 tablet  
Clopidogrel 75mg tab 1 tablet  
6 Peralatan Peralatan Infus set macro 1 set  
Emergensi Sirkulasi IV Catheter 20 G 1 set  
IV Catheter 22 G 1 set  
RL 500ml 1 botol  
NaCl 0,9% 500ml 1 botol  
Tensimeter    
Stetoskope    
Trauma Set Neck Collar 1 buah  
Arm Sling 1 buah  
Elastic verband 15cm 1 buah  
Elastic verband 7,5cm 1 buah  
Kassa steril    
Wound Dressing 1 set  
Chloraetil spray 1 botol  
Povidone iodine 1 botol  
Handscoon disposible 1 box  
Jarum dan benang suturing 1 set  
emergency
Alat penghentian 1 set  
perdarahan eksternal: kassa
balut tekan, tampoon, klem
arteri
Bidai 1  
Peralatan Nasal Canul 1  
Breathing Rebreathing mask 1  
Non rebreathing mask 1  
Tabung Oksigen 1