SURAT PERNYATAAN

PENDIDIK MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN MATA PELAJARAN MUATAN

NASIONAL, MUATAN KEWILAYAHAN, MUATAN PEMINATAN KEJURUAN
DENGAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ........................................................................................
NIP/NRGTT : ........................................................................................
Mengajar Mata Pelajaran : ........................................................................................

Dengan Surat Pernyataan ini, saya sebagai Pendidik yang akan melaksanakan Pembelajaran
Tatap Muka TP. 2021/2022 di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), maka
dalam pelaksanaan pembelajaran, saya berkomitmen untuk melaksanakan protokol kesehatan
Covid-19 dan menjalankan kebijakan sekolah.

1. Memastikan saya dan peserta didik Memakai masker di lingkungan sekolah selama
mengikuti kegiatan pembelajaran melalui tatap muka, dan membawa masker cadangan
sebagai pengganti jika masker telah di pakai 4 jam dan basah.
2. Mencuci tangan dengan air mengalir memakai sabun pembersih sebelum dan sesudah
melakukan kegiatan, dan selalu menjaga kebersihan
3. Mengingatkan dalam setiap situasi, peserta didik melakukan jaga jarak satu dengan
lainnya, jarak minimal adalah 1,5 (satu koma lima) meter, menghindari kontak fisik
dalam bentuk apapun, misalnya berjabat tangan, berpelukan, atau bentuk kontak fisik
lainnya
4. Mengawasi peserta didik Tidak menggunakan peralatan tulis dan peralatan lainnya
dengan berbagi pakai, kecuali peralatan peraktik dengan ketentuan setiap pergantian
penggunaan peralatan dilakukan penyemprotan dengan disinfektan untuk sterilisasi.
5. Setelah kegiatan pembelajaran berakhir memerintahkan peserta didik wajib segera pulang
ke rumah.
6. Selama pembelajaran berlangsung saya tidak akan meninggalkan ruangan kelas/peraktik
dimana pembelajaran sedang berlangsung, untuk memastikan peserta didik tetap dalam
pengawasan, dan protokol kesehatan terpatuhi dengan baik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan saya akan berkomitmen untuk melaksanakannya.
Jika pernyataan ini tidak saya jalani segala resiko yang di sebabkan oleh ketidak disiplinan saya
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Tanjung Pinang, ......Juni 2021

Pendidik

.........................................................
NIP/NRGTT

Catatan
Di buat Rangkap 2
1. 1 untuk sekolah
2. 1 untuk Pendidik