Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 2

1 001

2 002

3 003

4 004

5 005
 6 006

7 007

8 008

9 009

10 010

11 011

12 012
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 NIK

3205224205610001

3205205709690002

3295225404810008

1403095503922390

3205221012690002
3205181703720001

3205185611730001

3205174509760003

3205222108790001

3210206206820003

3205206701930001

3205181801700002
engan masyarakat
 :
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

4 5 6

Hj. Liswatin,S.Kep.Ners Perempuan Kepala UPT Puskesmas

Herlin Herlina,S.Kep Perempuan KA Subbag Tata Usaha

dr,Dian Apriani Munandari PEREMPUAN Dokter

dr.Sri Rahmadhani PEREMPUAN Dokter

Sarip Samsudin S.Kep Nrs Laki Laki Perawat

Mulyana SKM,Amd,Kep Laki Laki Perawat

Ayi Sumiyati Amd,Keb PEREMPUAN Bidan

Liana SST PEREMPUAN Bidan

Zimzim Indra S,Kep,Nrs Laki Laki Perawat

Masturi Usati S.Kep PEREMPUAN Perawat

PEREMPUAN
Gina Efrianti Bidan

PEREMPUAN
Erna Hartati Petugas Kebersihan
 FORMAT PENCATATAN

Umur
Alamat
(18-59 tahun)

7 8

30 KP. Giriayu RT.01 RW.02 Desa Giriawas Kec. Cikajang Kab. Garut

52 Kp. Cidatar Kec. Cisurupan Kab. Garut

40 KP,Pasar Kulon RT 001/RW001 Desa Mekarsari Kec.Cikajang

30 Kp. Cigedug Tengah RT.02 RW.05 Desa Sukahurip Kec. Cigedug

30 Kp,Cibodas RT 03/RW07 Desa Cibodas Kec.Cikajang

 KP. CIBUNTU RT. 01 RW. 04 DS. SUKAMANAH KEC. BYONGBONG
49
KAB. GARUT

48 KP. Barukai RT. 02 RW. 04 DS. Cigedug KEC. Cigedug KAB. GARUT

KP.Cicayur RT/ 002 RW/005 Desa Ciburuy Kec,Bayongbong KAB.

45
GARUT

KP. PadasukaRT. 007 RW. 003 DS.Padasuka KEC. Cikajang KAB.

52
GARUT

KP. Cigedug Tengah RT. 01 RW. 05 DS. Sukahurip KEC. Cigedug

41
KAB. GARUT

KP. Areng RT. 2 RW. 04 DS. Cigedug KEC. Cigedug KAB. GARUT
28
KP. Cihuru RT. 01 RW. 05 DS. Sukahurip KEC. Cigedug KAB.
GARUT
37
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
AT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

9 10 11

081323518217
v
083164752255
v
085357655508
v
082284352142
v
081322716568
v
082127874617
v
081312880863
v
081394991338
v
085314018790
v
082127538793
v

082216740405

08989129278
ima Puskesmas/Faskes)
SI COVID-19

entang yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

12 13 14

v
 v

v v

v v
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

15 16 17

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

SINOVAC 202011047 202011047

Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis II

18 19

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020
2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020

2/1/2021 2/15/2020
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)

20
Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

No Nama Desa/Kelurahan
Sasaran

1
 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 Umur 18-30 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke-1

P Total L % P

2 3

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0

masyarakat
 Umur 18-30 tahun

unisasi Dosis ke-1 Diimunisasi Dosis ke-2

% Total % L % P %

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

osis ke-2 Sasaran

Total % L P Total

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

Umur 31-45 tahun

Diimunisasi Dosis ke 1

L % P % Total % L

7 8 9

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 Diimunisasi Dosis ke 2 Sasar

% P % Total % L

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Umur 46-59 tahun

Sasaran Diimunisasi Dosis ke 1

P Total L % P %

12 13

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 46-59 tahun

osis ke 1 Diimunisasi Dosis ke-2

Total % L % P % Total

14 12 13 14

0 #DIV/0! ` #VALUE! #DIV/0! #VALUE!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

 Total Sasa

Total Sasaran Total Ca

% L P Total L

17

#VALUE! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0
 #DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0
 Total Sasaran dan Cakupan (18-59 tahun)

Total Cakupan Dosis 1 Total Cakupan Do

% P % Total % L %

18 19

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #VALUE! #VALUE!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 *Pekerjaan

Total Cakupan Dosis 2

1 2 3

P % Total %

22 23 24

0 #DIV/0! #VALUE! #VALUE!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
rjaan Kepesertaan BPJS Jenis K

4 5 BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota 1

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
 Jenis Komorbid** Merek Vaksin***

2 3 4 5 6 1 2 3

31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 0 0
 VAKSIN

Sinopharm Sinovac

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI

39 40 41 42 43
0

0
 0

0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

AKSIN

ADS 0,5 ml

novac Merek lainnya (Sebutkan)

SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
OGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0 0 0 0

.........,............20..............
A PUSKESMAS
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

54 55 56
0

0
 0

0 0 0
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
BULAN/TAHUN :

PUSKESMAS
Sasaran
NO

L P

1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 18-30 tahun
aran Diimunisasi Dosis I

Total L % P %

4
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18-30 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

5 6
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Sasaran
Diimunisasi Dosis II
31-45 tahun

% Total % L P

7 8
#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UM

31-45 tahun
aran
Diimunisasi Dosis I
tahun

Total L % P %

9
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

N CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

31-45 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

10 11
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

Sasaran
imunisasi Dosis II
46-59 tahun

% Total % L P Total

12 13
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
ng diterima Puskesmas/Faskes)
 46-59 tahun
Diimunisasi Dosis I

L % P % Total

14
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
tahun
Diimunisasi Dosis II

% L % P %

15 16
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 TOTAL SASARAN 18-59 Tahun

Total % L P

17 18
0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0
59 Tahun
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

Total L %

19
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

P % Total %

20
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 TOTAL CAKUPAN
18-59 tahun
Total Cakupan Dosis II
18 - 59 tahun

L % P %

21
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
CAKUPAN
9 tahun

Kepesertaan BPJS *Jenis Pekerjaan

BPJS NON Non Anggota

Total % BPJS PBI 1 2
PBI

22 23 24 25 26 27
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
*Jenis Pekerjaan **Jenis Komorbid

3 4 5 1 2 3 4 5

28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0
 ***Merek Vaksin
Sinopharm

6 1 2 3 DITERIMA DIPAKAI SISA

36 37 38 39 40 41 42
0

0 0 0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

43 44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
AKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53 54
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

55 56 57
0

0 0 0
PROVINSI :
BULAN/TAHUN :

KABUPATEN/KOTA
Sasaran
NO

L P

1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

0 0
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
1 = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
3 = Administrator Pemerintahan
4 = Lainnya
5 = Tidak Bekerja
 18-30 tahun
aran Diimunisasi Dosis I

Total L % P %

4
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
18-30 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

5 6
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Sasaran
Diimunisasi Dosis II
31-45 tahun

% Total % L P

7 8
#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
**Komorbid:
1= Hipertensi
2= Diabetes
3= Penyakit Jantung
4= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
6=Lainnya
 SASARAN DAN CAKUPAN PER KELOMPOK UM

31-45 tahun
aran
Diimunisasi Dosis I
tahun

Total L % P %

9
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAA
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

N CAKUPAN PER KELOMPOK UMUR

31-45 tahun
Diimunisasi Dosis II

Total % L % P

10 11
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
***Merek Vaksin
1 = Sinopharm
2 = Sinovac
3 = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
ASIL PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

Sasaran
imunisasi Dosis II
46-59 tahun

% Total % L P Total

12 13
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
ng diterima Puskesmas/Faskes)
 46-59 tahun
Diimunisasi Dosis I

L % P % Total

14
#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
tahun
Diimunisasi Dosis II

% L % P %

15 16
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

 TOTAL SASARAN 18-59 Tahun

Total % L P

17 18
0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0
59 Tahun
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

Total L %

19
0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
Total Cakupan Dosis I
18 - 59 tahun

P % Total %

20
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 TOTAL CAKUPAN
18-59 tahun
Total Cakupan Dosis II
18 - 59 tahun

L % P %

21
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
CAKUPAN
9 tahun

Kepesertaan BPJS *Jenis Pekerjaan

Total % BPJS PBI BPJS NON Non Anggota 1 2

PBI

22 23 24 25 26 27
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
*Jenis Pekerjaan **Jenis Komorbid

3 4 5 1 2 3 4 5

28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0
 ***Merek Vaksin
Sinopharm

6 1 2 3 DITERIMA DIPAKAI SISA

36 37 38 39 40 41 42
0

0 0 0 0 0 0 0
 PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

43 44 45 46 47 48
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0
AKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

49 50 51 52 53 54
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 ALCOHOL SWAB

DITERIMA DIPAKAI SISA

55 56 57
0

0 0 0