JPK/LI/01

BORANG PENGESAHAN LAPOR DIRI

Arahan : i. Pelatih perlu melengkapkan dan mengemukakan borang ini kepada

industri untuk disahkan.
ii. Salinan borang ini perlu diserahkan kepada Pusat Bertauliah dalam tempoh 7
hari (waktu bekerja) selepas tarikh lapor diri.

NAMA PUSAT
BERTAULIAH : .............................................................................
:....................................................................................................
Nama Pelatih
.
:....................................................................................................
No. Kad Pengenalan
.
:....................................................................................................
No. Matrik
.
:....................................................................................................
Program
.
Tarikh Lapor Diri :....................................................................................................
.

Saya seperti nama di atas, dengan ini mengesahkan telah melaporkan diri pada tarikh
__________________ untuk menjalani latihan di industri seperti yang diarahkan.

Nama Syarikat/Jabatan :….………….………………………………………………..........

Alamat :..……………………………………………………………………

..……………………………………………………………………

..……………….……………………………………………………

No.Tel & Faks :…………………………………………………………………….

Nama Penyelia :…………………………………………………………………….
No.Tel. Penyelia :…………………………………………………………………….
Tempoh Latihan :…………………………………………………………………....
Tarikh : Dari………………...…….. Hingga …….………………………

AKUAN PELAJAR PENGESAHAN INDUSTRI :

Saya telah berdaftar pada Saya mengesahkan perkara di atas adalah benar.
tarikh yang ditetapkan.

............................................................................
…………….……………………
(Tandatangan Pelatih) (Tandatangan Penyelia Industri dan Cop)
Nama Pegawai:
Tarikh:
Jawatan
 JPK/LI/01
No Tel:
No Faks:
Tarikh :