Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA ANAK

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 16 Maret 2021


Nama Pengkaji : Syifa Inayati
Waktu pengkajian : 10.30 WIB

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. S
Tanggal lahir :-
Umur : 48 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 15 kg
PB/TB : 124 cm
Alamat :-
Agama :-
Pendidikan :-
Suku bangsa :-
Tanggal masuk :-
No. RM :-
Diagnosa Medik : Kejang demam
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ibu An. S
Umur :-
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :-
Agama :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Ibu

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama : Demam dan kejang
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke RS dengan keluhan
demam tinggi dan mengalami kejang tonik klonik 1 kali selama 10 menit.
An. S juga mengalami muntah saat di rumah. Pada saat terjadi bangkitan
kejang badan anak kaku dan tidak sadar, lalu saat kejang berhenti anak
sadar kembali seperti drowsiness.
3. Riwayat penyakit dahulu : Ibu mengatakan An. S pernah di rawat
di rumah sakit karena mengalami masalah yang sama saat berusia 36
bulan, ibu mengatakan kondisi kejang anaknya dulu sama dengan
sekarang.
4. Riwayat penyakit keluarga : Ibu klien mengatakan dalam
keluarganya ada yang pernah menderita demam atau kejang.
5. Riwayat kehamilan :-
6. Riwayat persalinan :-
7. Riwayat imunisasi :-
8. Riwayat tumbuh kembang :
Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan  : BB lahir : - Masuk RS : 15 kg.
b. Tinggi Badan : PB : - PB masuk RS : 124 cm.
Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat ini : ( 48 bulan )
9. Riwayat Sosial :-
10. Genogram :-
11. Kebutuhan cairan :-
Pemberian ASI :-
Pemberian Susu tambahan :-
12. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan Kalori pada anak 19 bulan termasuk dalam 1-3 tahun = 75-
90Kkal/ KgBB/ hari
Kebutuhan Kalori : 75 x 15 Kg = 1.125 Kkal/ hari

C. Pola Pengkajian Fungsional Menurut Gordon


1. Pola Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan :-
2. Pola Nutrisi/Metabolik :-
3. Pola Eliminasi :-
4. Pola Aktivitas/Latihan :-
5. Pola Tidur/Istirahat :-
6. Pola Persepsi Kognitif
Saat dirumah : Ibu kurang mengetahui tentang penyakit anaknya
secara medis.
Saat dirumah sakit : Ibu mengatakan tidak memahami tentang penyakit
anaknya.
7. Pola Konsep Diri :-
8. Pola Peran/Hubungan :-
9. Pola Seksualitas/Reproduksi :-
10. Pola Koping/Toleransi Stress :-
11. Pola Nilai/Kepercayaan :-

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Drowsiness
2. TTV
TD :- S : 39°C
N : 100x/ menit RR : 22x/ menit
3. Antropometri
BB : 15 Kg LK :- LD :-
PB : 124 cm LA :-
4. Kepala :-
5. Mata :-
6. Hidung :-
7. Mulut :-
8. Telinga :-
9. Leher :-
10. Thorak :-
11. Abdomen :-
12. Genitalia :-
13. Ekstremitas : Akral hangat

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : 11,8 g/dl Leukosit : 13.820 mm3
HT : 31,5 % Trombosit : 465.000 mm3

ANALISA DATA

Nama Klien : An. S

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS : Hipertermi berhubungan Proses penyakit


1. Ibu klien mengatakan anaknya dengan proses penyakit
demam tinggi sejak semalam.
2. Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami kejang tonik klonik 1x
selama +/- 10 menit.
3. Ibu klien mengatakan anaknya pernah
mengalami kejang di usia 36 bulan.

DO:
1. Klien kejang 1 kali.
2. Pada saat kejang berhenti klien sadar
kembali dan seperti drowsiness.
3. Suhu tubuh 39 0C.
4. RR 22 x/menit.
5. Nadi 100x/menit.
6. Akral hangat.

DS: Potensial terjadinya kejang Hipertermi


1. Ibu mengatakan anaknya demam ulang berhubungan dengan
tinggi sejak semalam. Hipertermi
2. Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami kejang tonik klonik 1x
selama +/- 10 menit.
3. Ibu klien mengatakan anaknya
pernah mengalami kejang di usia 36
bulan.
4. Ibu mengatakan tidak memahami
penyakit anaknya secara medis.

DO:

1. Klien kejang 1
kali.
2. Pada saat kejang
berhenti anak sadar kembali dan
seperti drowsiness.
3. Suhu tubuh 39 0C.
4. RR 22 x/menit.
5. Nadi 100x/menit.
6. Akral hangat.

DS: Risiko cidera Kejang


1. Ibu mengatakan anaknya demam
tinggi sejak semalam.
2. Ibu klien mengatakan
anaknya mengalami kejang tonik
klonik 1x selama +/- 10 menit.
3. Ibu klien mengatakan
anaknya pernah mengalami kejang
di usia 36 bulan.
4. Ibu mengatakan tidak
memahami penyakit anaknya secara
medis.

DO:

1. Pada saat kejang, badan klien kaku


dan tidak sadar
2. Klien kejang 1 kali.
3. Pada saat kejang berhenti anak sadar
kembali dan seperti drowsiness.
4. Suhu tubuh 39 0C.
5. RR 22 x/menit.
6. Nadi 100x/menit.
7. Akral hangat.

DS: Kurangnya pengetahuan Keterbatasan


1. Ibu mengatakn tidak memahami keluarga berhubungan dengan informasi
penyakit anaknya secara medis. keterbatasan informasi
2. Ibu mengatakan tidak tahu suhu
anaknya saat kejang.
3. Ibu mengatakan ada keluarga yang
memiliki Riwayat kejang demam.
4. Ibu mengatakan anaknya pernah
dirawat di rumah sakit karena
masalah yang sama saat usia 36
bulan.

DO: -

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.


2. Potensial terjadinya kejang berulang berhubungan dengan Hipertermi.
3. Resiko cedera berhubungan dengan kejang.
4. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan
informasi.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Hipertermia berhubungan dengan NOC : NIC :


proses penyakit Thermoregulation Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil :


 Monitor suhu sesering
rentang normal  Suhu tubuh mungkin
dalam rentang  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:
normal  Monitor warna dan
 kenaikan suhu tubuh diatas  Nadi dan RR suhu kulit
rentang normal dalam rentang  Monitor tekanan
 serangan atau konvulsi normal darah, nadi dan RR
(kejang)  Tidak ada  Monitor penurunan
 kulit kemerahan perubahan warna tingkat kesadaran
 pertambahan RR kulit dan tidak  Monitor WBC, Hb,
 takikardi ada pusing, dan Hct
 saat disentuh tangan terasa merasa nyaman  Monitor intake dan
hangat output
 Berikan anti piretik

Faktor faktor yang berhubungan :  Berikan pengobatan


untuk mengatasi
- penyakit/ trauma penyebab demam
- peningkatan metabolisme
 Selimuti pasien
- aktivitas yang berlebih
 Lakukan tapid sponge
- pengaruh medikasi/anastesi
 Berikan cairan
- ketidakmampuan/penuruna
intravena
n kemampuan untuk
 Kompres pasien pada
berkeringat
lipat paha dan aksila
- terpapar dilingkungan panas
 Tingkatkan sirkulasi
- dehidrasi
udara
- pakaian yang tidak tepat
 Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation

 Monitor suhu minimal


tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan
RR
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,


suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

Potensial terjadi kejang ulang NOC : NIC :


berhubungan dengan hipertermi Kriteria hasil :  Longgarkan pakaian,
 Tidak berikan pakaian tipis
Tujuan :
terjadi serangan yang mudah
Klien tidak mengalami kejang
kejang ulang. menyerap keringat.
selama berhubungan dengan
 Suhu Rasional : proses
hipertermi
36,5 – 37,5 º C konveksi akan
(bayi), terhalang oleh
36 – 37,5 º C pakaian yang ketat
(anak) dan tidak menyerap
 Nadi 110 keringat.
– 120 x/menit  Berikan kompres
(bayi) dingin
100-110 x/menit Rasional :
perpindahan panas
(anak) secara konduksi
 Respirasi  Berikan ekstra cairan
30 – 40 x/menit (susu, sari buah, dll)
(bayi) Rasional :
24 – 28 x/menit saat demam
(anak) kebutuhan akan
 Kesadara cairan tubuh
n composmentis meningkat.
 Observasi kejang
dan tanda vital tiap 4
jam
Rasional :
Pemantauan yang
teratur menentukan
tindakan yang akan
dilakukan.
 Batasi aktivitas
selama anak panas
Rasional : aktivitas
dapat meningkatkan
metabolisme dan
meningkatkan panas.
 Berikan anti piretika
dan pengobatan
sesuai advis.
Rasional :
Menurunkan panas
pada pusat
hipotalamus dan
sebagai propilaksis
Potensial terjadi trauma fisik NOC : NIC :
berhubungan dengan kurangnya Kriteria Hasil  Beri pengaman pada
koordinasi otot sisi tempat tidur dan
: penggunaan tempat
Tujuan :  Tidak tidur yang rendah.
Tidak terjadi trauma fisik selama terjadi trauma Rasional :
perawatan. fisik selama meminimalkan injuri
perawatan. saat kejang
 Mempert  Tinggalah bersama
ahankan tindakan klien selama fase
yang mengontrol kejang..
aktivitas kejang. Rasional :
 Mengide meningkatkan
ntifikasi tindakan keamanan klien.
yang harus  Berikan tongue spatel
diberikan ketika diantara gigi atas dan
terjadi kejang. bawah.
Rasional :
menurunkan resiko
trauma pada mulut.
 Letakkan klien di
tempat yang lembut.
Rasional : membantu
menurunkan resiko
injuri fisik pada
ekstimitas ketika
kontrol otot volunter
berkurang.
 Catat tipe kejang
(lokasi,lama) dan
frekuensi kejang.
Rasional :
membantu
menurunkan lokasi
area cerebral yang
terganggu.
 Catat tanda-tanda
vital sesudah fase
kejang
Rasional :
mendeteksi secara
dini keadaan yang
abnormal
Kurangnya pengetahuan NOC : NIC :
berhubungan dengan keterbatasan
 Kowlwdge : Teaching : disease Process
informasi.
disease process  Berikan penilaian

 Kowledge : tentang tingkat

health Behavior pengetahuan pasien


tentang proses penyakit

Kriteria Hasil : yang spesifik


 Jelaskan patofisiologi
 Pasien dan dari penyakit dan
keluarga bagaimana hal ini
menyatakan berhubungan dengan
pemahaman anatomi dan fisiologi,
tentang penyakit, dengan cara yang tepat.
kondisi,
 Gambarkan tanda dan
prognosis dan
gejala yang biasa
program
muncul pada penyakit,
pengobatan
dengan cara yang tepat
 Pasien dan
 Gambarkan proses
keluarga mampu
penyakit, dengan cara
melaksanakan yang tepat
prosedur yang  Identifikasi
dijelaskan secara kemungkinan penyebab,
benar dengna cara yang tepat
 Pasien dan  Sediakan informasi pada
keluarga mampu pasien tentang kondisi,
menjelaskan dengan cara yang tepat
kembali apa yang  Hindari harapan yang
dijelaskan kosong
perawat/tim  Sediakan bagi keluarga
kesehatan lainnya atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

IMPLEMETASI
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif.
Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa.
NI, 1989;162 )

EVALUASI
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif dan
obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah dicapai atau
belum. Bila perlu langkah evaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa
masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).

DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing SM, 1989, Penatalaksanaan Mutakhir Kejang Pada Anak, Gaya Baru, Jakarta.

Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah Monica
Ester, EGC, Jakarta.
Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I Made, EGC,
Jakarta.

Anda mungkin juga menyukai