Halaman Kelima

AKTA PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 15

Disahkan pencoretan dengan Pada hari ini, Senin tanggal 14-12-2015 (Empatbelas Desember Duaribu
penggantian:--------------------------
April Duaribu tujuh (11-04- limabelas), pukul 10.00 WIB (Sepuluh Waktu Indonesia bagian Barat).
2007))-
---------Menghadap kepada saya, Doktor HENDRIK BUDI UNTUNG SURYA
BEKTI, Sarjana Hukum, Magister Management, Notaris di Yogyakarta, dengan
dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan yang nama-namanya
akan disebut pada bagian akhir akta ini :
Disahkan pencoretan
---------dengan --------------------------------------------------------------
penggantian:----------
29---------------------------------- I. Tuan Dokter ANDU SUFYAN (dalam Kartu Tanda Penduduk Tertulis
ANDU SOFYAN), Kawin, lahir di Rembang pada tanggal Duapuluh empat
April Seribu Sembilanratus tigapuluh tiga (24-04-1933) dokter, Warga
Negara Indonesia, bertempat tinggal Yogyakarta, Jl. Purwanggan Nomor 69,
Rukun Tetangga 002 Rukun Warga 001, Kelurahan Gunungketur,
Kecamatan Pakualaman, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) nomor:
340070701760009.----------Menurut keterangannya dalam melakukan
tindakan hukum ini telah mendapatkan persetujuan dari istrinya yang
bernama Nyonya WESJE RATNA DEWI, Sarjana Hukum (dalam Kartu
Tanda Penduduk Tertulis WESJE RATNA DEWI, S.H.), bertempat tinggal
sama dengan suaminya tersebut diatas, pemegang Kartu Tanda Penduduk
(KTP) nomor: 3471116809370001, yang turut hadir dan menandatangani
akta ini dihadapan saya,
Notaris.-------------------------------------------------------------------
Selanjutnya disebut :
-------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------PIHAK PERTAMA
------------------------------------------
1. Tuan Insinyur LEKSONO PROBO SUBANU, MURP, Doctor of
Philosophy, Lahir di Bogor, pada tanggal lima September seribu
 Halaman Kelima

sembilanratus empatpuluh lima (05-09-1945), Warga Negara

Indonesia, beralamat di Yogyakarta Kepuh GK 3/1048, Rukun
Tetangga 46, Rukun Warga 12, Kelurahan Klitren, Kecamatan
Gondokusuman, kota Yogyakarta, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
(KTP) Nomor :
34.7103.050945.0001.-------------------------------------------
2. Tuan Doktor DANIEL HENDRAWIDJAYA, Warga Negara Indonesia,
Warga Negara Indonesia, lahir di Purwodadi, pada tanggal
Delapanbelas Mei seribu sembilanratus empatpuluh enam (18-05-
1946), beralamat di Surakarta Jl.Urip Sumoharjo 112, Rukun
Tetangga 05, Rukun Warga 09, Kelurahan Purwodiningratan,
Kecamatan Jebres, kota Surakarta, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor: 33.7204.180546.0001, yang untuk sementara
waktu berada di
Yogyakarta.-------------------------------------------------------
3. Nyonya IDAYANTI SANTOSO, Warga Negara Indonesia, lahir di
Surakarta pada tanggal Duapuluh satu Juli seribu sembilanratus
limapuluh satu (21-07-1951), bertempat tinggal di Surakarta, Gg
Mangga 6 no. 8, Rukun Tetangga 4, Rukun Warga 7, Kelurahan Jajar,
Kecamatan Laweyan, kota Surakarta, pemegang Kartu Tanda
Penduduk nomor 33.7201.610751.0003, yang untuk sementara waktu
berada di
Yogyakarta.---------------------------------------------------------------
4. Tuan Doktorandus BAMBANG PURNOMO HEDIONO, Master of
Business Administration, (Tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk
BAMBANG PURNOMO HEDIONO, DRS, MBA), lahir di Belanda pada
tanggal Satu November seribu sembilanratus limapuluh tujuh (01-11-
1957), Karyawan Swasta Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal
di Yogyakarta, Joyonegaran MG II/897, Rukun Tetangga 042, Rukun
Warga 013, Kelurahan Wirogunan, Kecamatan Mergangsan, Kota
Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor:
3471120111570001.----------------------------------------------------------------
--
 Halaman Kelima

Menurut keterangannya mereka dalam hal ini ketiganya bertindak dalam

jabatannya selaku Ketua I, Ketua II dan Sekretaris I dan Sekretaris II
YAYASAN KRISTEN UNTUK KESEHATAN UMUM (untuk selanjutnya
dalam akta ini disebut “YAKKUM”), dan dalam melakukan tindakan hukum
ini telah mendapatkan Persetujuan dari PEMBINA Yayasan tertanggal
sembilanbelas Agustus duaribu limabelas
(19-08-2015) ,sehingga sah mewakili yayasan dan memenuhi ketentuan
pasal 22 huruf (f) Anggaran Dasar yayasan yang akta pendiriannya telah
disesuaikan dengan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2004 dan telah
diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia tertanggal
Tujuhbelas Februari Duaribu enam (17-02-2006) Nomor: 14 Tambahan
Nomor
112,-----------------------------------------------------------------------------------
Anggaran dasar mana telah mengalami beberapa kali perubahan dan
yang terakhir kali dengan akta Pernyataan Keputusan Rapat Yayasan
Kristen Untuk Kesehatan Umat (Yakkum) Nomor: 09 tertanggal 10-05-
2011 (Sepuluh Juni Duaribu sebelas) yang dibuat oleh dan dihadapan
Nyonya ASIH SARI DEWANTI, Sarjana Hukum Notaris di Kota Surakarta,
perubahan mana telah diterima dan dicatat dalam daftar Yayasan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor:
AHU-AH.01.08-1115 tertanggal 14-12-2011 (empatbelas Desember
duaribu sebelas), yang salinan resminya bermeterai cukup diperlihatkan
kepada saya, Notaris dan copy resmiya dilekatkan pada minit akta ini------
Selanjutnya disebut :
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------- PIHAK KEDUA
------------------------------------------
Para penghadap telah saya, Notaris,
kenal.---------------------------------------------------
Para penghadap dalam kedudukannya tersebut diatas terlebih dahulu
memberitahukan dan menerangkan didalam akta ini sebagai
berikut:-----------------
 Halaman Kelima

- Bahwa Pihak Pertama dengan Yayasan Kristen Untuk Kesehatan

Umat (YAKKUM) telah menandatangani akta nomor 001, 002 dan 003,
tertanggal Tiga Mei Duaribu (03-05-2000) yang dibuat dihadapan HERLINA
SUSANTI, Sarjana Hukum, Notaris di Sleman, yang salinan resminya
bermeterai cukup diperlihatkan kepada saya,
Notaris.--------------------------------------------------------
- Bahwa untuk kepentingan proses peralihan ke atas nama Yayasan
dengan akta ini Pihak Pertama menyatakan melepaskan hak atas sebidang
tanah yang terurai
dalam:-----------------------------------------------------------------------------
Sertipikat Hak Milik Nomor: 3031/ Sukoharjo, Surat Ukur tanggal
05/05/1994, Nomor: 3994, seluas 2.375 M2, yang terletak di Desa
Sukoharjo, Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta tercatat atas nama: dokter ANDU SUFYAN.----------
- Dimana bidang tanah tersebut akan dilepaskan haknya dan diserahkan
kepada negara sehingga tanah tersebut menjadi tanah yang dikuasai
langsung oleh negara dan pelepasan hak ini dilakukan semata-mata untuk
kepentingan Pihak Kedua dengan demikian Pihak Kedua dapat
mengajukan permohonan hak kepada Kantor Pertanahan Kabupaten
Sleman.----------------------------------------------------------------------------------------
---
- Bahwa untuk pelepasan hak tersebut, Pihak Kedua memberikan uang
sejumlah Rp.1.275.375.000,- (Satu Milyar Duaratus Tujuhpuluh lima Juta
Tigaratus Tujuhpuluh Lima Ribu Rupiah) dimana uang tersebut telah
diserahkan Pihak Kedua dan diterima Pihak Pertama sebelum akta ini
ditandatangani.---------------------------------------------------------------------------------
--
Atas penerimaan uang tersebut, dengan ini Pihak Pertama menyatakan
bahwa akta ini juga merupakan tanda bukti penerimaan pembayaran
(kwitansi) yang
sah.------------------------------------------------------------------------------
 Halaman Kelima

- Selanjutnya bertalian dengan hal-hal tersebut diatas, maka untuk menghindari

segala sesuatu yang tidak dikehendaki para pihak, maka para pihak telah
setuju dan mufakat dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------
---
------------------------------------------- PASAL 1 --------------------------------------------
Pihak Pertama dengan ini menyatakan melepaskan hak atas tanah
atas tiga bidang tanah, yakni atas Sertipikat Hak Milik Nomor: 3031/
Sukoharjo, sebagaimana tersebut diatas beserta bangunan yang berdiri
diatasnya berikut semua dan segala sesuatu ya n g tumb uh ,
te rtan am se rta b er diri diata s tan ah tersebut tanpa ada yang
dikecualikan satupun kepada Negara sehingga tanah tersebut menjadi
tanah yang dikuasai langsung oleh Negara dan pelepasan hak ini dilakukan
semata-mata untuk kepentingan Pihak Kedua, d e n g a n d e m i k i a n
h a n y a P i h a k K e d u a y a n g d a p a t mengajukan permohonan hak
kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Sleman.---------------------------------
--------------------------------------------- PASAL 2
----------------------------------------------
1) Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua bahwa hanya
pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan
pelepasan hak atas tanah tersebut.
--------------------------------------------------
2) Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua bahwa tanah
tersebut tidak terkena sitaan, dan tidak tersangkut dalam
suatu perkara atau
sengketa.---------------------------------------------
3) Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua bahwa tanah tersebut tidak
dijaminkan dengan cara apapun juga kepada orang atau pihak lain.
4) Pihak Pertama menjamin kepada Pihak Kedua bahwa tanah tersebut
belum pernah diserahkan dengan cara apapun juga kepada orang atau
pihak lain dan tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai sesuatu hak apapun juga
 Halaman Kelima

atas tanah
tersebut.------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------- PASAL 3
----------------------------------------------
Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua, baik sekarang maupun dikemudian
hari bahwa Pihak Kedua tidak akan mendapat tuntutan maupun gugatan
apapun dan siapapun juga mengenai tanah tersebut dan Pihak Pertama
dengan ini membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan dan
gugatan tersebut dan dengan demikian semua tuntutan dan gugatan adalah
sepenuhnya menjadi tanggungjawab Pihak Pertama.----------------------------------
---------------------------------------------- PASAL 4
---------------------------------------------
Pihak Kedua mengetahui dengan betul keadaan tanah tersebut, sehingga
mengenai tanah tersebut Pihak Kedua tidak akan mengajukan tuntutan apapun
juga baik mengenai luasnya maupun batas-batasnya atau mengenai
keadaannya.--------------------------------------------------------------------------------------
--
----------------------------------------------- PASAL 5
--------------------------------------------
Segala keuntungan yang diperoleh begitu pula segala kerugian yang diderita
mengenai tanah tersebut terhitung mulai tanggal akta ini adalah untuk dan
menjadi tanggungan Pihak
Kedua.-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------- PASAL 6
--------------------------------------------
Semua pajak, termasuk Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) dan lain-lain
kewajiban yang berkenaan dengan tanah tersebut sepenuhnya menjadi
tanggungan dan tanggung jawab Pihak Pertama, sampai dengan hari dan
tanggal dibuatnya Akta
ini.---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------- PASAL 7
 Halaman Kelima

-----------------------------------
Pihak Pertama menye rah ka n semua su rat- surat yang
berhubungan dengan pemilikan tanah tersebut kepada Pihak Kedua
dan dengan demikian surat-surat tersebut su d a h ti d a k b e r l a ku l a g i
bagi ke p e n t in g a n P ih a k
Pertama.-----------------------------------------
---------------------------------------------- PASAL 8
------------------------------------
Guna lebih menjamin kedudukan Pihak Kedua atas
pelaksanaan pelepasan hak berdasarkan akta ini
sebagaimana mestinya, maka Pihak Pertama dengan akta i n i
s e k a r a n g a t a u u n t u k d i p e r g u n a k a n n a n ti p a d a waktu nya
memberi kua sa kep ada Pihak Kedua untuk bertindak atas nama
Pihak Pertama guna mengajukan pelepa san hak Kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten S l e m a n t e r s e b u t u n t u k k e p e n t i n g a n
P i h a k K e d u a , demikian apabila oleh sesuatu sebab Pihak
Pertama berhalangan untuk mengajukan permohonan pelepasan
hak kepada Kantor Pertanahan Kabupaten
Sleman.---------------------------------------------------------------------------
-
Kuasa yang ditetapkan dalam Akta ini merupakan kuasa mutlak dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Akta ini, karenanya tidak
dapat dibatalkan atau dicabut kembali serta tidak akan berakhir
karena sebab-sebab apapun termasu k sebab - sebab yan g
tercantum dalam Pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.---------------------------------------------------------------------------
--
---------------------------------------------- PASAL 9
------------------------------------
B a h w a m a s i n g - m a s i n g p i h a k d i w a j i b k a n s e r t a mengikatkan
diri untuk melaksanakan dalam akta ini dengan penuh itikad baik serta
 Halaman Kelima

kejujuran, dan sekali-kali tidak akan melakukan sesuatu tindakan apapun

yang sekiranya akan dapat merugikan dan/ atau menyulitkan pihak
lainnya tersebut. dan bahwa seberapa masih diperlukan disini
ditegaskan bahwa mengikat ahli waris masing-masing
pihak.----------------------
--------------------------------------------- PASAL 10
-----------------------------------
Bahwa hal-hal yang tidak dan/atau tidak cukup diatur di dalam akta ini akan
diputuskan bersama para pihak secara musyawarah serta dengan
berpedoman pada ketentuan-ketentuan dan jiwa dari akta ini.---------------------
--------------------------------------------- PASAL 11
-----------------------------------
Di dalam semua dan segala sesuatu yang bertalian dengan perikatan ini
dan segala akibatnya, maka kedua belah pihak telah memilih tempat
kediaman hukum yang umum dan tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan
Negeri
Sleman.---------------------------------------------------------------------------------
-Akhirnya Para Pihak menyatakan dengan ini menjamin,akan kebenaran
identitas para pihak sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya,
Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan
selanjutnya para pihak juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi
akta
ini.----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI
--------------------------------------
Dibuat, ditandatangani dan diselesaikan di Yogyakarta, pada hari, jam, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada permulaan akta ini dengan
dihadiri
oleh:----------------------------------------------------------------------
1. Tuan
2. Tuan
 Halaman Kelima

Keduanya pegawai kantor, Notaris, bertempat tinggal di Yogyakarta, sebagai

saksi-
saksi.----------------------------------------------------------------------------------------------
Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris kepada para penghadap
dan saksi-saksi, maka seketika akta ini ditandatangani oleh para penghadap,
para saksi dan saya,
Notaris.----------------------------------------------------------------------