Form K1a: food recall 24 jam individu

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM INDIVIDU

Recall Hari Pertama

Identitas Subyek
Nama Subyek : Jihan Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl Pemuda Komplek
PJKA no. 91
Umur : 19 Tahun
Berat badan : 58 Kg
Petugas : Vega Aurellia Putri Pembimbing : Arie Nugroho, S.Gz,
M.Gizi

Hari/Tanggal: Kamis, 11 Februari 2021

Hidangan Masakan Bahan Makanan
Waktu Makan Nama URT Estimasi Gram Nama URT Estimasi Gram Berat Mentah Berat Bersih
(Gram) (Gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
05.30 Air mineral 2 gls 500 ml Air mineral 2 gls 500 ml 500 ml 500 ml
10.00 Nasi Goreng 1 ½ centong 200 gr Nasi ½ gls 80 gr 80 gr 200
Kecap 1 sdm 7 gr
Garam ½ sdt 0,83 gr
Minyak 4 ½ sdm 27,2 gr

Telur Ceplok 1 btr 55 gr Telur Ayam 1 btr 49,5 gr 49,5 gr 47,85

Basah Minyak ½ sdm 4,4 gr
Garam ½ sdt 2 gram
12.15 Air Mineral 2 gls 500 Air 2 gls 500 500 500

16:00 Nasi Kuning 1 ½ gls 200 Beras 1 ½ gls 80 80 200

Santan 1 sdm 4
Garam ½ sdt 0,83

Telur Ceplok 1 btr 55 Telur Ayam 1 btr 49,5 49,5 47,85

Basah Minyak ½ sdm 4,4
Garam ½ sdt 0,83

18. 04 Air Mineral 2 gls 500 Air 2 gls 500 500 500
Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan
Tanda Tangan Petugas
Recall hari kedua

Hari/Tanggal: Jumat, 12 Februari 2021

Hidangan Masakan Bahan Makanan
Waktu Makan Nama URT Estimasi Gram Nama URT Estimasi Gram Berat Mentah Berat Bersih
(Gram) (Gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
05. 30 Air mineral 2 gls 200 Air mineral 2 gls 200 ml 200 ml 200 ml

09.00 Nasi 4 centong 200 Beras 1 ½ gls 80 80 200

Ayam Kecap 1 ptg sdg 45 Ayam 1 ptg sdg 27 41 15
Kecap 1 sdm 7
Minyak 2 sdm 10
Garam 1 sdt 5
Tumis Tahu 1 bj bsr 110 Tahu 1 bj bsr 209 84 67
Tauge ½ gls 50
Minyak 1 sdt 4,4
Garam 1 sdt 5
Air mineral 2 gls 500 ml Air mineral 1 gls 250 ml 250 ml 250 ml
16.00 Nasi 4 ctg 200 Beras 1 ½ gls 80 80 200

Ayam Goreng 1 ptg sdg 55 Ayam 1 ptg sdg 88 88 55

Minyak 1 sdm 4,95

19. 47 Air Mineral 2 gls 500 Air 2 gls 500 500 500
Informasi Tambahan seperti harga per porsi, cara persiapan dan pemasakan
Tanda Tangan Petugas
 Form K2a: Rekapitulasi hasil food recall individu
REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI PANGAN INDIVIDU

Identitas Subyek
Nama Subyek : Jihan Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl Pemuda Komplek
PJKA no. 91
Umur : 19 Tahun
Berat badan : 58 Kg
Petugas : Vega Aurellia Putri Pembimbing : Arie Nugroho, S.Gz,
M.Gizi

Berat Bersih (Gram) Berat Bersih (2 Hari) Berat Bersih Rata-Rata

No. Nama Bahan Makanan Sehari (Gr)
Hari 1 Hari 2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Air mineral 1500 ml 1500 ml 3000 ml 2,250 ml
2. Nasi 400 400 800 65 *bila
Telur 55 55 27,5 food
Ayam 45 100 50 recall
Tahu 110
Tauge 50
Kecap 7 7 14 7
Garam 2,83 10 12,83 6,415
Minyak 31,6 14,44 46 23
3. Nasi 200 200 400 200
Telur 55 55 27,5
Ayam 55 55 27,5
Santan 4 4 2
Garam 1,66 1,66 0,83
Minyak 4,44 4,95 9,39 4,695
dilakukan selama 2 (dua) hari. Tanda tangan petugas:
 Form K3a: Formulir analisis asupan energy dan zat gizi individu

ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

HARI PERTAMA

Identitas Subyek
Nama Subyek : Jihan Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl Pemuda Komplek
PJKA no. 91
Umur : 19 Tahun
Berat badan : 58 kg
Petugas : Vega Aurellia Putri Pembimbing : Arie Nugroho, S.Gz,
M.Gizi

No. Nama Bahan Makanan Berat (Gram) Energi (Kkal) Protein (Gr) Lemak (gr)
Karbohidrat (gr)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Air mineral 1500 - - - -
2 Nasi 200 360 6 0,6 79,6
Kecap 7 4,97 0,68 0,091 0,63
Garam 0,83
 Minyak 27,2 240,448 0 27,2

3 Telur 55 84,7 6,82 5,94 0,385

Minyak 4,4 38,896 4,4
Garam 2

4 Nasi 200
Santan 4
Garam 0,83

5 Telur 55 84,7 6,82 5,94 0,385

Minyak 4,4
Garam 0,83

JUMLAH

AKG INDIVIDU

% AKG

*dihitung berdasarkan koreksi berat badan Tanda tangan petugas:

Form K3a: Formulir analisis asupan energy dan zat gizi individu
ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

HARI KEDUA

Identitas Subyek
Nama Subyek : Eti Victurni Kode Subyek : ……………
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Cekdam Jaya, Pura
Mekar, Kec. Gedung
Surian, Lampung Barat
Umur : 43 Tahun
Berat badan : 70 kg
Petugas : Zesa Bella Pembimbing : Arie Nugroho, S.Gz,
M.Gizi

No. Nama Bahan Makanan Berat (Gram) Energi (Kkal) Protein (Gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Air mineral 1500 ml - - - -
2 Nasi 200 360 6 0,6 79,6
Ayam 45
Kecap
Minyak
Garam

3 Tahu
 Tauge
Minyak
Garam

5 Nasi 200 360 6 0,6 79,6

6 Ayam
Minyak

JUMLAH

AKG INDIVIDU

% AKG

*dihitung berdasarkan koreksi berat badan Tanda tangan petugas: