CONTOH:

KOP UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

SISA BLANGKO IJAZAH SD DAN SDLB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari tangg bulan tahun dua ribu lima

ini al belas,
bertempat di Dinas Dikpora Kabupaten Telah dilakukan serah terima oleh :
Kebumen,

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Dokumen Negara
berupa Blangko Ijazah SD, SDLB Tahun Pelajaran 2014/2015
sebanyak ..................... lembar, dengan rincian sebagai berikut :

No. Jenis Blangko Ijazah Jumlah

1. Blangko Ijazah SD (Sisa Rusak)
lembar
2. Blangko Ijazah SDLB (Sisa Rusak)
lembar

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Negara berupa Blangko Ijazah SD, SDLB
Tahun Pelajaran 2014/2015 tersebut, dengan penuh rasa tanggungjawab.
Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) semua ditandatangani oleh pihak-
pihak yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

................................................ ....................................................
NIP. NIP.

Saksi -saksi
1. Tanda 2. Tanda
Tangan : ...................................... Tangan : .....................................

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :