LAPORAN PENDHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

APLIKASI MINYAK ZAITUN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT PADA PENDERITA DIABETES
MELITUS TAHUN 2020

Disusun Oleh :

NURYANAH
NIM : 20317110

Pembimbing Akademik :
Ns. Rina Puspita Sari, M.Kep., Sp.Kep.Kom

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI TANGERANG

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Anatomi Fisiologi Sistem Endokrin

Kelenjar endokrin merupakan sekelompok susunan sel yang
mempunyai susunan mikroskopis sangat sederhana. Kelompok ini terdiri
dari deretan sel-sel, lempengan atau gumpalan sel disokong oleh jaringan
ikat halus yang banyak mengandung pembuluh kapiler.
Sistem endokrin, dalam kaitannya dengan sistem saraf, mengontrol
dan memadukan fungsi tubuh. Kedua sistem ini bersama-sama bekerja
untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Fungsi mereka satu sama lain
saling berhubungan, namun dapat dibedakan dengan karakteristik tertentu.
Misalnya, medulla adrenal dan kelenjar hipofise posterior yang
mempunyai asal dari saraf (neural). Jika keduanya dihancurkan atau
diangkat, maka fungsi dari kedua kelenjar ini sebagian diambil alih oleh
sistem saraf
Kelenjar endokrin tidak memiliki saluran, hasil sekresi dihantarkan
tidak melaui saluran, tapi dari selsel endokrin langsung masuk ke pmbuluh
darah. Selanjutnya hormon tersebut dibawa ke sel-sel target (responsive
cells) tempat terjadinya efek hormon. Sedangkan ekresi kelenjar eksokrin
keluar dari tubuh kita melalui saluran khusus, seperti uretra dan saluran
kelenjar ludah.
Tubuh kita memiliki beberapa kelenjar endokrin. Diantara
kelenjar-kelenjar tersebut, ada yang berfungsi sebagai organ endokrin
murni artinya hormon tersebut hanya menghasilkan hormon misalnya
kelenjar pineal, kelenjar hipofisis / pituitary, kelenjar tiroid, kelenjar
paratiroid, kelenjar adrenal suprarenalis, dan kelenjar timus. Selain itu ada
beberapa organ endokrin yang menghasilkan zat lainnya.
2. Perubahan Atau Penurunan Fungsi Sistem Endokrin Yang Terjadi
Pada Lansia
 Perubahan Sistem Endokrin pada Lansia. Efek dan usia padasistem
endokrin sedikit lebih sulit untuk mendeteksi dengan organ tubuhlain.
Walaupun demikian gangguan endokrin lebih banyak pada usia 40tahun.
Pada wanita, produksi hormon meningkat dibanding denganmenopause.
Dari pria dan wanita, output anterior pituitary mengalami penurunan.
Umur yang relatif terjadi perubahan pada struktur dan fungsi
dankelenjar endokrin adalah sebagai berikut :
a. Kelenjar thiroid mengalami derajat yang sama dengan atropfi,
fibrosisdan nodularity.
b. Hormon thiroid mengalami level penurunan dan
hypoparatiroidisme biasanya sering pada orang dewasa.
c. Kelenjar adrenal kehilangan beberapa berat badan dan menjadi
makin buruk, fibrotik.
d. Pada bagian anterior, kelenjar pituitary mengalami penurunan
ukurandan menjadi mati/fibrotik.
Dalam Stockslager (2007), perubahan fungsi sistem endokrinsecara khusus
yaitu :
a. Penurunan kemampuan mentoleransi stress.
b. Konsentrasi glukosa darah meningkat dan tetap naik lebih
lamadibandingkan orang yang lebih muda.
c. Penurunan kadar ekstrogen dan peningkatan kadar FSH
selamamenopouse, yang menyebabkan trombosis dan osteoporosis.
d. Penurunan produksi progeteron.
e. Penurunan kadar aldosteron serum sebanyak 50%.
f. Penurunan laju sekresi kortisol sebanyak 25%.

3. Masalah kesehatan sistem Endokrin yang sering muncul pada lansia

A. Diabetes Melitus
Menurut Yuliana (2009) dalam Nurarif & Kusuma (2015:188)
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan
sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin dan dapat
menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, makrovaskuler, dan
neuropati.
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang
berlangsung kronik progresif, dengan gejala hiperglikemi yang
disebabkan oleh gangguan sekresi insulin, gangguan kerja insulin, atau
keduanya. Diabetes Mellitus merupakan penyakit kronik yang tidak
dapat disembuhkan, tetapi sangat potensial untuk dikendalikan melalui
pengelolaan Diabetes Mellitus.
Diabetes Mellitus juga merupakan penyakit yang berhubungan
dengan gaya hidup, oleh karena itu berhasil tidaknya pengelolaan
Diabetes Mellitus sangat tergantung dari pasien itu sendiri dalam
mengendalikan kondisi penyakitnya dengan menjaga kadar glukosa
darahnya dapat tetap terkendali. Dari studi yang pernah dilakukan
Miller, pengetahuan responden tentang pengelolaan Diabetes Mellitus
sangat penting untuk mengontrol kadar glukosa darah. ( Sari P.W.A &
Isnawati M. 2014:3)
Diabetes Mellitus adalah gangguan pada metabolik yang sering
ditandai dengan mudah buang air kecil secara berturut turut dan juga
kadar gula dalam tubuh meningkat. Diabetes Mellitus terjadi jika
insulin yang dihasilkan tidak memenuhi kebutuhan tubuh untuk
mempertahankan guda dalam batas normal (Damayanti S. 2015:5).
Diabetes adalah suatu sindrom definisi sekresi insulin atau
pengurangan afektivitas kerja insulin atau keduanya, yang
menyebabkan hiperglikemia. Diabetes diklasifikasikan ke dalam dua
tipe:
a. Tipe I, atau disebut diabetes melitus bergantung insulin (insulin-
dependent diabetes melitus, IDDM)
b. Tipe II, diabetes melitus tidak bergantung-insulin (non-insulin
dependent diabetes melitus, NIDDM).
 Tipe I merupakan bentuk DM yang paling berat dan paling banyak
dialami oleh usia muda serta muncul jika sirkulasi insulin tidak
nampak secara nyata. Diabetes dialami oleh sekitar 16 juta jiwa di AS.
Pengobatan difokuskan pada penatalaksanaan kadar glukosa darah,
pemberian insulin dan /atau agens hipoglikemik oral, penatalaksanaan
diit, kontrol terhadap berat badan, dan pengaturan aktivitas. (Marrelli
T. M. 2007).
Menurut Pranadji dkk (2005:2) mengatakan bahwa diabetes
mellitus merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai dengan
kadar glukosa darah melebihi kebutuhan tubuh. Apabila penyakit
diabetes ini dibiarkan tidak terkendali maka dapat mengakibatkan
komplikasi –komplikasi yang berakibat fatal.
B. Etiologi
Diabetes Mellitus Penyebab utama diabetes di era globalisasi ini
adalah perubahan gaya hidup. Aspek yang berperan penting dalam
peningkatan penyakit diabetes mellitus diantaranya tingginya
konsumsi makanan cepat saji (fast food). (Sustrani L., Alam S., &
Hadibroto I. 2006:31)
Menurut Nurarif A. H., & Kusuma H. (2015:188) Mengatakan
penyebab diabetes mellitus sesuai tipenya, yaitu:
1. Diabetes mellitus tipe 1 Diabetes yang tergantung Insulin dapat
ditandai dengan hancurnya sel – sel beta di dalam pankreas yang
disebabkan oleh :
a. Faktor Genetik Penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu
sendiri, melainkan mewarisi suatu pre disposisi atau dapat
dikatakan sebagai kecenderungan genetik yang memicu
terjadinya diabetes di tipe ini. b. Faktor imunologi atau
autoimun c. Faktor dari lingkungan : virus atau toksin yang
dapat memicu terjadinya proses autoimun yang menyebabkan
estruksi sel beta.
2. Diabetes Mellitus tipe II Disebabkan karena gagalnya relative sel
beta dan resistensi insulin. Faktok resiko lainnya yang dapat
menyebabkan terjadinya diabetes tipe ini ialah : usia, obesitas,
riwayat penyakit, dan riwayat keluarga. Tanda dan Gejala Klinis.
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia,
polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering
mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif
kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat
perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran
klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan
komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya
gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai
serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai
yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. Gejala-gejala akibat
DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati viseral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit coroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
 17. Hipertensi Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda
disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul
keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan
inkontinensia urin.
Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan,
akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi.
Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium
lanjut. Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa
terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba,
apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang
tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul
keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan
dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan
ketonemia.
Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar,
menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM
usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala
dan kebingungan mendadak. Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat
menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang
merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
(Jaya. 2013).
C. Klasifikasi
Klasifikasi penyakit Diabetes Mellitus Menurut Damayanti (2015)
mengatakan bahwa WHO (World Health Organization pada tahun
1997 dalam Porth (2007) mengklarifikasikan diabetes mellitus menjadi
empat jenis diantaranya adalah: DM tipe 1, DM tipe 2, DM kehamilan,
dan DM tipe lain.
 DM tipe1 12 DM tipe 1 ditandai oleh destruksi sel beta
pankreas, terbagi dalamm dua sub tipe yaitu tipe 1A diabetes
yaang diakibatkan proses immunologi (immune – mediated
diabetes) dan tipe 1B diabetes idiopatik yang tidak diketahui
 sebabnya. DM tipe inimerupakan gangguan katabolisme yang
ditandai dengan kurangnya insulin absolut, glukosa darah
meningkat, pemecahan lemak, dan protein tubuh.
 DM tipe 2 DM tipe 2 atau juga dikenal sebagai Non – Insulin
Dependent Diabetes (NIDDM). Didalam DM tipe ini jumlah
insulin yang diproduksi oleh pankreas biasanya cukup untuk
mencegah ketoasidosis tetapi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan tubuh. Resistensi insulin utamanya dihasilkan dari
kerusakan genetik dan faktor lingkungan.
 DM tipe Kehamilan Diabetes pada kehamilan terjadi pada
intoleransi glukosa yang diketahui selama kehamilan pertama.
Jumlahnya sekitar 2 – 4 % kehamilan. Wanita dengan penyakit
diabetes pada kehamilannya akan mengalami peningkatan
resiko terhadap diabetes setelah 5 – 10 tahun sesudah
melahirkan.
 DM tipe lain Merupakan gangguan endokrin yang
menimbulkan hiperglikemia yang mengakibatkan
meningkatnya produksi glukosa hati atau menurunnya
pengguanaan glukosa oleh sel.
D. Patofisiologi
Patologi Diabetes Mellitus (DM) menurut Smeltzer and Bare (2002)
dalam jurnal ( Amtiria R. 2016) adalah sebagai berikut:
- Diabetes Mellitus tipe I Terdapat ketidakmampuan untuk
menghasilkan insulin karena sel-sel pankreas telah dihancurkan
oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak
dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Dalam
keadaan normal, glukosa difasilitasi oleh hormon insulin menuju
sel target, yaitu sel otot, dan jaringan tubuh lainmya. Gangguan
pada sel beta pankreas dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin atau kekurangan insulin sehingga terjadi kondisi
 peningkatan gula dalam darah. Meningkatnya glukosa dalam darah
memberikan beban bagi tubulus ginjal dalam absorbsi glukosa,
sehingga tidak semua glukosa diserap, ada sebagian yang
dikeluarkan bersama urin atau disebut glukosuria. Pasien
mengalami peningkatan frekuensi berkemih (poliuria) dan rasa
haus (polidipsi). Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala
lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan
normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa
yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru
dari asam-asam amino serta substansi lain), namun pada penderita
defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih
lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan
terjadi pemecahan lemak sehingga mengakibatkan peningkatan
produksi badan keton yang merupakan produk sampingan dari
pemecahan lemak.
- Diabetes Mellitus tipe II Pada DM tipe II terdapat dua masalah
utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin
dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Akibat terikatnya
insulin dengan reseptor tersebut, akan terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin
pada DM tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel. Dengan
demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi
insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus
terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada
penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat
sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan
dipertahankan pada tingkat yang normal/ sedikit meningkat.
Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi
 peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan
meningkat dan terjadi DM tipe II. Meskipun terjadi gangguan
sekresi insulin, yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih
terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah
pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya.
E. Pencegahan
Penyakit Diabetes Mellitus Menurut Sustrani dkk (2006) mengatakan
bahwa kebanyakan gangguan keseimbangan glukosa darah
dipengaruhi oleh konsumsi makanan yang berlebihan dan pola makan
yang salah. Stres juga dapat memicu terjadinya gangguan. Cara
pencegahan penyakit diabetes mellitus, antara lain:
1. Penurunan berat badan bagi obesitas
2. Olah raga teratur minimal 3 kali seminggu dalam waktu 15 – 60
menit.
3. Batasi mengkonsumsi gula. Kebutuhan zat gula darah dapat
dipenuhi dari karbohidrat yang berasal dari beras, sereal roti
kentang, atau bakmi dalam menu sehari – hari.
4. Cek kesehatan secara rutin.
F. Komplikasi
Komplikasi yang menyertai Menurut Mahendra dkk (2008) komplikasi
pada penyakit diabetes mellitus ini diklarifikasikan menjadi 2 yaitu
akut dan kronis. Komplikasi akut adalah komplikasi yang harus
mendapat penanganan yang cepat dan tepat. Sedangkan komplikasi
kronis merupakan komplikasi yang timbul setelah penderita mengidap
penyakit diabetes mellitus selama 5 – 10 tahun atau lebih.
Beberapa kerusakan atau gangguan yang terjadi pada penderita
diabetes mellitus antara lain:
a. Kerusakan pada pembuluh darah (vasculopathy)
b. Gangguan fungsi jantung
c. Gangguan fungsi pembuluh otak
d. Gangguan pembuluh darah di kaki
 e. Ketidaksetabilan tekanan darah
f. Gangguan pada sistem saraf
g. Gangguan mata (retinopathy)
h. Gangguan ginjal (nefropathy)
i. Gangguan pada kaki karena diabetes mellitus
j. Gangguan pada otot dan sendi – sendi

4. Intervensi secara umum berhubungan dengan masalah sistem

endokrin
1. Aplikasi minyak zaitun pada Ny. S dengan gangguan kerusakan
integritas kulit pada penderita diabetes Melitus.
a. Definisi
Minyak zaitun adalah salah satu bahan alami yang
direkomendasikan untuk membantu proses penyembuhan luka
diabetes. Manfaat minyak zaitun yaitu dapat mempercepat
pembekuan darah, mengurangi peradangan, dan mempercepat
pertumbuhan granulasi (Sri Mulyati, 2017).
Komponen yang terkandung dalam minyak zaitun dapat
menjadi antimikroba pada luka. Dan minyak zaitun juga dapat
dijadikan sebagai pelembab serta memiliki kemampuan
meningkatkan aliran darah yang mampu menghasilkan kondisi
permukaan luka yang ideal bagi penyembuhan (Sri Mulyati, 2017).
Dalam dua studi laporan kasus di iran, ekstrak minyak
zaitun dilaporkan efektif dalam penyembuhan luka. Juga, hasilnya
juga menunjukan keefektifan tekhnik pembalut salep minyak
zaitun pada penyembuhan luka. Menurut Nasiri, morteza, & fayazi
(2015) penelitian ini bertujuan untuk menilai efek minyak zaitun
pada penyembuhan luka DM sebagai studi uji klinis untuk
menemukan pendekatan baru dalam pengobatan ulkus jenis ini.
 PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

I. Identitas
A. Nama : Ny. S
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 60 Tahun
D. Agama : Islam
E. Status Perkawinan: Menikah
F. Pendidikan : SD
G. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
H. Alamat Rumah : kp. Bojong Rt003/Rw001 Kec. Cikupa Kabupaten
Tangerang

II. Riwayat Kesehatan

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami :
- Ny. S mengatakan sudah 2 tahun lebih memiliki penyakit gula
(diabetes)
2. Masalah kesehatan yang dirasakan :
- Ny. S mengatakan semenjak terkena penyakit gula kulitnya merasa
kering, Ny. S mengatakan akhir-akhir ini pengelihatannya buram,
lemas, sulit tidur, kepala pusing, dan sulit untuk beristrirahat, sering
kesemutan dan pegel pada anggota geraknya, dan mudah lelah.
3. Masalah kesehatan keluarga/keturunan :
- Ny. S mengatakan tidak ada keturunannya yang mengalami penyakit
gula, Ny. S mengatakan penyakit gula yang dialaminya karena pola
hiidup Ny. S tidak teratur

III. Keadaan Biologis

1. Pola Makan :
klien mengatakan makan sehari 3X, mual (-), muntah (-)
Jenis makanan : bubur, atau nasi dan sayur-sayuran
 2. Pola Minum :
Klien mengatakan sering minum air putih dan minum susu diabetasol
sehari 2 kali setiap pagi dan sore

3. Pola Tidur
Klien mengatakan sulit untuk tidur jika malam hari, merasa pusing karena
kurang istirahat

4. Pola eliminasi (BAB/BAK)

Klien mengatakan BABnya baik tidak sakit, dan warnanya kekuningan,
dan biasanya BAK sekitar setengah jam sekali
Klien mengatakan BABnya jarang 1X sehari, dan tidak ada kosntipasi
atau sumbelit.

5. Rekreasi
Klien mengatakan hal yang membuatnya senang yaitu ketika berkumpul
dengan cucu dan anak-anaknya dirumah.

IV. Pengkajian Khusus

1. Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMQ)

No Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? 

Jawab : Ny. S menjawab gatau

2 Tahun berapakah sekarang? 

Jawab: Ny. S menjawab 2020

3 Kapan Bapak/ Ibu lahir? 

Jawab: Ny. S menjawab gatau

4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? 

 Jawab : Ny. S menjawab umurnya 59 tahun

5 Dimana alamat Bapak/ Ibu sekarang? 

Jawab : Ny. S menjawab dibojong

6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 

bersama Bapak/Ibu?

Jawab: Ny. S menjawab 2

7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 

Bapak/Ibu?

Jawab: Ny. S menjawab tinggal serumah bersama

ketiga anaknya dan suaminya

8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia? 

Jawab: Ny. S menjawab gatau

9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? 

Jawab: Ny. S menjawab Jokowi

10 Coba hitung mundur dari angka 20 ke 1! 

Jawab: Ny. S mampu menghitung mundur dari angka

20 ke 1

JUMLAH

Jawaban benar : 6

Jawaban salah : 4

Interpretasi:

- Kerusakan intelektual ringan : salah

menjawab 3-4 pertanyaan
  Fungsi intelektual utuh: salah menjawab 0-2 pertanyaan
 Kerusakan intelektual Ringan : salah menjawab 3-4 pertanyaan
 Kerusakan intelektual Sedang: salah menjawab 5-7 pertanyaan
 Kerusakan intelektual Berat: salah menjawab 8-10 pertanyaan

2. Pengkajian MMSE
Nila
Nilai
No Aspek Kognitif i Kriteria
Klien
Max

1 Orientasi (sekarang) 5 4 Menyebutkan dengan benar : Tahun,

Musim, Tanggal, Hari, Bulan

Orientasi (sekarang 5 2 Dimana kita sekarang berada :

ada dimana)
Negara , Propinsi , Kota, Panti
,Ruangan

2 Registrasi 5 5 Perawat menyebutkan 3 benda (misal

kursi, meja, kertas). Lalu minta klien
untuk menyebutkan kembali

3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk menjawab

Kalkulasi perhitungan sederhana, misal 100-7;
93-7; 86-7, dst

4 Mengingat kembali 5 5 Minta klien untuk mengulangi ketiga

(Recall) obyek pada aspek Registrasi tadi.

5 Bahasa 5 4 Tunjukan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien (misal
jam tangan, pensil atau jendela)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tanpa kalau dan atau tetapi”.
 Bila benar, nilai satu point.

 Pernyataan benar 2 buah :

tanpa kalau, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :

 ambil kertas ditangan anda

 lipat dua
 taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point

 Pejamkan mata anda

 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Nilai : 24 (Tidak ada gangguan kognitif)

Intepretasi hasil

Tidak ada gangguan kognitif : 24 – 30

Gangguan kognitif sedang : 18 – 23

Gangguan kognitif berat : 0 – 17

3. Pengkajian Status Fungsional (Indeks KATZ)

 Indeks Keterangan
KATZ

A Mandiri (makan, eliminasi BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah, mandi)

B Mandiri semua fungsi, kecuali salah satu dari fungsi diatas

C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain

F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu lagi

fungsi yang lain

G Ketergantungan untuk semua fungsi

Interpretasi Indeks KATZ Klien: (A) Mandiri (makan, eliminasi BAB/BAK,

menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, mandi).

VI. Keadaan Psikologis dan Sosial

1. Keadaan emosi :
Klien tampak tenang dan rileks saat diajak berbicara mengenai kondisi dan
aktivitas sehari-hari.
2. Dukungan keluarga :
klien mengatakan dukungan keluarganya baik dan anak-anaknya suka
menjenguknya diwaktu libur dan merawat dirinya dan suaminya dengan baik

3. Hubungan antar keluarga :

Hubungan dengan keluarga berjalan baik dan setiap minggu anak-anak Ny. S
selalu berkumpul di rumah Ny. S.

4. Hubungan dengan orang lain :

Hubungan dengan tetangga atau anak-anaknya berjalan dengan baik.
VII. Spiritual/ Kultural

1. Pelaksanaan ibadah:
Ny. S mengatakan sering ibadah 5 Waktu

2. keyakinan tentang kesehatan :

Ny. S meyakini bahwa gangguan kesehatan merupakan hal yang sering
dialami oleh orang yang sudah tua dan akibat pola hidupnya yang kurang
teratur.

VIII. Pemeriksaan fisik

A. Tanda Vital

1. Keadaan umum:
Klien tampak lelah dan matanya sayu. Tingkat kesadaran klien
composmentis Nilai GCS E (5) V (4) M (6), merespon dengan suara jelas
namun sedikit lambat menjawab pertanyaanya.melakukan pengukuran
tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, Nadi 98x/menit, suhu 36,5°C, gula
darah : 320 mg/dl

2. Kesadaran:
Compos Mentis E : 5 V : 4 M : 6

3. Suhu:
36,5°C

4. Nadi :
98 x/Menit

5. Tekanan darah:
 110/70 mmHg

6. Pernafasan:
RR : 19x/menit
Klien mengatakan tidak ada sesak ataupun gangguan yang menganggu
dirinya bernafas

7. Tinggi Badan :
142 cm

8. Berat Badan
38

9. Indeks Massa Tubuh) IMT :

18,8 kg/m2
Setelah dihitung berdasarkan rumus IMT (Indeks Massa Tubuh) pasien
termasuk berat badan ideal.

B. Pemeriksaan khusus

1. Kepala
a. Rambut:
Inspeksi : bentuk kepala bulat, Warna rambut tampak beruban, lurus
tidak ada kotoran pada kulit kepala, pertumbuhan rambut merata,
tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b. Mata:
Inspeksi : Palpebra tidak edema, pupil simetris, kornea hitam,
konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, dan klien mengatakan
 bahwa peglihatannya agak burem terutama pada saat klien berada di
tempat gelap.

c. Hidung:
Inspeksi : tidak mimisan, dan dalam hidungnya terlihat bersih tidak
ada sumbatan
Palpasi : sinus tidak ada, nodul tidak ada

d. Mulut :
Inspeksi : warna bibir pucat, gigi ompong depan bagian atas, tampak
bersih, tidak ada caries tidak ada stomatitis, dan reflek menelan baik.

e. Telinga:
Inspeksi : simetris tidak ada kotoran di dalam telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan pendengaran masih baik
2. Leher:
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Inspeksi : Tidak terdapat lesi dan tidak terdapat edema

3. Dada/ thorax
a. Dada:
Inspeksi : bentuk dada simetris dan gerakan dada simetris

b. Paru-paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) :

Inspeksi Normal chest, pengembangan paru simetris
Palpasi : Fremitus/getaran sama di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas normal tidak ada suara nafas tambahan

c. Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: letak ictus cordis normal dan tidak bergeser
 Perkusi : Kanan : ICS II linea parastelnalis dextraKiri : ICS IV linea
mid clavicula sinistra
Auskultasi : BJ I & II (+), murmur (-), Gallop (-) ( tidak ada bunyi
tambahan)

4. Abdomen (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi):

Inspeksi : Perut klien tampak rata dan tidak ada lesi atau luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan hepar dan lien tidak teraba
Auskultasi : Bising Usus 12X/Menit
Perkusi : suara perkusi perut timpani pada daerah hati suara perkusinya
pekak

5. Muskuloskeletal:
Inspeksi : otot kaki mulai menurun, adanya pembatasan gerak.
Palpasi : akral dingin, tungkai lemas, skala tonus otot ekstermitas atas : 3
Skala tonus otot ekstermitas bawah : 2

IX. Lingkungan

Ny. S mengatakan selama Ny. S berada di lingkungan rumah keluarganya selalu

peduli tentang kondisinya. Dan tetangga Ny. S ramah serta sering menolong Ny. S
pada saat anaknya sedang tidak dirumah.

X. Informasi penunjang

1. Diagnosa medik:
Diabetes Melitus

2. Laboratorium:
Klien tidak pernah mengetahui hasil laboratorium penyakitnya dan klien
mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit paling hanya berobat jalan

3. Terapi medik :
Tidak ada terapi, tidak mengunakan insulin, hanya saja pantangan yang
disarankan oleh dokter yaitu tidak boleh makan yang manis-manis. Dan
klien hanya mengkonsumsi susu diabetasol sehari 2x diminumnya pagi
dan sore.

Tangerang, 27 Oktober 2020

Nama Mahasiswa

( NURYANAH )
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S

Umur : 60 tahun

Alamat : Kp. Bojong

No Data fokus Diagnosa Keperawatan

1 DS : Domain 11. Keamanan/Perlindungan
klien mengatakan semenjak Kelas 2. Cedera Fisik
terkena penyakit gula kulitnya 00046 Kerusakan Integritas Kulit
merasa kering.

DO :
Kaki klien tampak kering hitam
dan bersisik
2 DS : Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Klien mengatakan akhir-akhir Kelas 1. Tidur/ istrirahat
ini sulit untuk tidur, kepala 000198. Gangguan Pola Tidur
pusing, dan sulit untuk
beristrirahat

DO :
Klien tampak menguap dan
terlihat matanya sayu pada saat
sedang pengkajian
3 DS : Domain 2. Nutrisi
Klien mengatakan sudah 2 tahun Kelas 4. Metabolisme
lebih mengalami penyakit gula 00719 Resikoketidakstabilan kadar
Klien mengatakan glukosa darah
pengelihtannya sudah sedikit
buram, dan sering merasakan
pegel dan kesemutan pada
 anggota geraknya

DO:
Saat pengkajian di dapatkan
hasil TD : 110/70 mmHg
GDS : 320mg/dl
Nadi : 98x/menit

Prioritas Masalah

Prioritas ke-1 Domain 11. Keamanan/Perlindungan

Kelas 2. Cedera Fisik
00046 Kerusakan Integritas Kulit
Prioritas ke-2 Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas 1. Tidur/ istrirahat
000198. Gangguan Pola Tidur
Prioritas ke-3 Domain 2. Nutrisi
Kelas 4. Metabolisme
00719 Resikoketidakstabilan kadar glukosa darah

Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Domain 11. Setelah dilakukan tindakan Domain 2. Fisiologis :
Keamanan/Perlindu keperawatan Perawatan Kompleks (Lanjutan)
ngan Luka Tekan selama 16-30 Kelas L. Manajemen
Kelas 2. Cedera menit. Kulit/Luka
Fisik Diharapkan masalah 3590. Pengecekan
00046 Kerusakan kerusakan integritas kulit kulit
Integritas Kulit dapat teratasi dengan - Monitor
kriteria hasil : warna, dan
 Domain II. Kesehatan suhu kulit
Fisiologis - Monitor kulit
Kelas L. Integritas Jaringan untuk
1101. Integritas Jaringan : mengetahui
kulit & membran mukosa adanya
- 110113. Integritas kulit kekeringan
(1-3) yang
- 110118. Tesktur (1-3) berlebihan dan
- 110101. Suhu kulit (1- kelembaban
3) - Berikan
minyak zaitun
untuk
kelembaban
kulit
2 Domain 4. Setelah dilakukan tindakan Domain 1. Fisiologis :
Aktivitas/Istirahat keperawatan Peningkatan Dasar
Kelas 1. Tidur/ Tidur selama 16-30 menit. Kelas F. Fasilitas
istrirahat Diharapkan masalah Perawatan Diri
000198. Gangguan gangguan pola tidur dapat 1850. Peningkatan
Pola Tidur teratasi dengan kriteria hasil Tidur
: - Tentukan pola
Domain I. Fungsi tidur/aktivitas
Kesehatan pasien
Kelas A. Pemeliharaan - Anjurkan
Energi pasien untuk
0004. Tidur memantau pola
- 000403. Pola Tidur (1-3) tidur
- 000404. Kualitas Tidur - Berikan
(1-3) pamflet
- 000421. kesulitan dengan
memulai tidur (1-3) informasi
 mengenai
tekhnik untuk
meningkatkan
tidur
3 Domain 2. Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Domain 2 Fisiologis :
Kelas 4. Manajemen Hiperglikemi Kompleks
Metabolisme keperawatan selama lebih Kelas G Manajemen
00719 Resiko dari 1 jam. Elektrolit dan Asam
ketidakstabilan Diharapkan masalah Resiko Basa
kadar glukosa ketidakstabilan kadar 2120 Manajemen
darah glukosa darah dapat teratasi Hiperglikemi
dengan kriteria hasil : - Monitor tanda
Domain V. Kondisi dan gejala
Kesehatan yang Dirasakan hiperglikemi :
Kelas V Status Gejala poliuri,
2111 Keparahan polidipsi,
Hiperglikemia polifagi,
- 211102 peningkatan kelemahan,
haus (2-3) latergi,
- 211105 kelelahan (2-3) malaise,
- 211117 peningkatan pandangan
glukosa darah (2-3) kabur, atau
sakit kepala
- Monitor nadi
dan tekanan
darah
- Tes kadar gula
darah pasien.
IMPLEMENTASI

Implementasi Hari-1
No Diagnosa Hari/tgl Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Domain 11. Rabu, 28 - Monitor S : klien Nuryanah
Keamanan/Perl oktober warna, dan mengatakan
indungan 2020 suhu kulit kulit kakinya
Kelas 2. 08.50 Hasil : kulit kering
Cedera Fisik klien tampak semenjak
00046 hitam bersisik memiliki
Kerusakan penyakit gula
Integritas Kulit - Memonitor
kulit untuk O :
adanya Kaki klien
kekeringan tampak
yang kering hitam
berlebihan dan dan bersisik
kelembaban
Hasil : kulit A : Masalah
Klien Tampak belum teratasi
Kering (Kulit klien
masih tampak
- Memberikan kering)
minyak zaitun P : lanjutkan
untuk Intervensi
kelembaban - Memberik
kulit an
Hasil : klien perawatan
sedikit lebih luka rutin
nyaman dan dengan
kulit klien mengolesk
nampak an minyak
lembab setelah zaetun ke
 diberikan skitar luka
minyak zaitun kering
- Observasi
karakterist
ik kulit
2 Domain 4. Rabu, 28 - Mengkaji pola S : Klien Nuryanah
Aktivitas/Istira oktober tidur/aktivitas mengatakan
hat 2020 pasien akhir-akhir
Kelas 1. Tidur/ 09.15 - Mengkaji ini sulit untuk
istrirahat aktivitas tidur
000198. sehari-hari
Gangguan Pola yang O : wajah
Tidur dilakukannya klien tampak
- Memberikan lesu dan
edukasi terkait matanya sayu
pola tidur dan
waktu tidur A : masalah
yang baik belum teratasi
(observasi
kebiasaan
klien terkait
pola tidur
tidak efektif)

P : lanjutkan
intervensi
- Berikan
lingkunga
n yang
nyaman
dan
 menyakin
kan
- Kaji lebih
dalam
alasan
pola tidur
klien tidak
efektif
3 Domain 2. Rabu, 28 - Melakukan S : Klien Nuryanah
Nutrisi oktober tindakan TTV mengatakan
Kelas 4. 2020 Hasil : pengelihtanny
Metabolisme 09.35 TD : 110/70 a sudah
00719 mmHg sedikit
Resikoketidaks Suhu 36,5°C buram, dan
tabilan kadar Nadi sering
glukosa darah 98x/menit merasakan
RR : pegel dan
19x/menit kesemutan
- Melakukan pada anggota
cek gula geraknya
Hasil :
Gds : O : hasil
320mg/dl TD : 110/70
- monitor tanda mmHg
dan gejala Suhu 36,5°C
hiperglikemi : Nadi
poliuri, 98x/menit
polidipsi, RR :
polifagi, 19x/menit
kelemahan, GDS :
latergi, 320mg/dl
malaise,
pandangan A : masalah
kabur, atau belum teratasi
sakit kepala (monitor
Hasil : tanda-tanda
Klien terlihat hiperglikemi)
lemas, pucat,
klien berdiri P : lanjutkan
dengan intervensi
memegang - mengkaji
tembok tanda-
tanda vital
klien
- mengkaji
dan
mengobse
rvasi
tanda-
tanda
hipoglike
midan apa
yang
dirasakan
klien