Laporan Pendahuluan ADHF

1. Pengertian
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal
jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset)
dari gejala – gejala atau tanda – tanda akibat fungsi jantung yang abnormal.
Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas
irama jantung, atau ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat
merupakan serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat
merupakan dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart failure)
yang telah dialami sebelumnya. ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. (Hanafiah, 2006).
Gagal jantung merupakan gejala – gejala dimana pasien memenuhi
ciri berikut: gejala – gejala gagal jantung, nafas pendek yang khas selama
istirahat atau saat melakukan aktifitas, dan atau kelelahan; tanda – tanda
retensi cairan seperti kongestif pulmonal atau pembengkakan tungkai (Crouch
MA, DiDomenico RJ, Rodgers Jo E, 2006)

2. Etiologi
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :

1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)

Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna
mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac
output) menurun.
2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic
overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga
menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic
overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic
dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-
mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung,
tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka
curah jantung justru akan menurun kembali.
4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang
berlebihan (demand overload)
Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja
jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi
keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi
tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.
5) Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke
dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan
menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah
jantung menurun.
6) Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
7) Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam
laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului
terjadinya gagal jantung.
8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertropi serabut otot jantung.
 9) Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
10) Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
11) Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.
Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung.
Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan
kontraktilitas jantung.

3. Tanda dan gejala/manifestasi klinis

Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti, dan kelelahan
yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala – gejala
ini juga dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal
jantung, komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini.
variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif
dan emboli pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis
dengan gagal jantung (Lindenfeld J, 2010)

Gambaran Klinis yang Dominan Gejala Tanda

Edema perifer/ kongesti Sesak napas, Edema Perifer, peningkatan

kelelahan, vena jugularis, edema
Anoreksia pulmonal, hepatomegaly,
asites, overload cairan
(kongesti), kaheksia

Edema pulmonal Sesak napas Crackles atau rales pada

yang berat paru-paru bagian atas, efusi,
saat istirahat Takikardia, takipnea
 Syok kardiogenik (low output Konfusi, Perfusi perifer yang buruk,
syndrome) kelemahan, Systolic Blood Pressure
dingin pada (SBP) < 90mmHg, anuria
perifer atau oliguria

Tekanan darah tinggi (gagal jantung Sesak napas Biasanya terjadi peningkatan
hipertensif) tekanan darah, hipertrofi
ventrikel kiri

Gagal jantung kanan Sesak napas, Bukti disfungsi ventrikel

kelelahan kanan, peningkatan JVP,
edema perifer, hepatomegaly,
kongesti usus.

Sumber : Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et

al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. European Journal of Heart Failure
Menurut The Consensus Guideline in The Management of Acute
Decompensated Heart Failure tahun 2006, manifestasi klinis acute
decompensated heart failure antara lain tertera dalam tabel berikut.

Volume Overload

a. Dispneu saat melakukan

 kegiatan g. Hepatosplenomegali,
b. Orthopnea hepatomegali,atau
c. Paroxysmal nocturnal dyspnea splenomegaly
(PND) h. Distensi vena jugular
d. Ronchi i. Reflex hepatojugular
e. Cepat kenyang j. Asites
f. Mual dan muntah k. Edema perifer

Hipoperfusi

a. Kelelahan
b. Perubahan status mental
c. Penyempitan tekanan nadi
d. Hipotensi
e. Ekstremitas dingin
f. Perburukan fungsi ginjal
 Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis)
penyakit otot degenerative, inflamasi
Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan
Kelainan otot jantung

Menurunnya kontraktilitas Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat

Palpitasi dan takikardi

Menurunnya isi
Menurunnya kekuatan
sekuncup Kegagalan jantung berkompensasi
kontraksi otot jantung
Penurunan curah jantung
(D.0008)
Gagal ventrikel kiri
Gagal ventrikel kanan
Kongesti paru
Penurunan sirkulai O2 ke
Kongesti visera & jaringan perifer jaringan & meningkatnya
Cairan darah perifer Cairan terdorong ke
tidak terangkut energy yang digunakan untuk
bernafas dalam paru
Pembesaran vena di hepar

Pembesaran & sasis vena Hepatomegali Hipervolemia Penimbunan

Mudah Edema pada
abdomen (D.0022) cairan dalam
lelah & bronkus
alveoli
letih
Distensi abdomen Batuk
Edema paru
Acites Intoleransi aktivitas
(D.0056) Bersihan jalan
nafas tidak Dispneu & ortopneu
efektif(D.0001)
Gangguan pertukaran
gas (D.0003)
5. Pemeriksaan penunjang
1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan
denyut jantung
EKG: Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi
atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah
imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.
2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui
ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan
fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis
gagal jantung.
3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,
penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic
peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
5) Sonogram: Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan
dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas
ventricular.
6) Skan jantung: Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
pergerakan dinding.
7) Kateterisasi jantung: Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup
atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras
disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi
fraksi/perubahan kontrktilitas

6. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanan untuk kasus ADHF menurut Hanafiah (2006):
1) Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah :
a. Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
 b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan
bahan- bahan farmakologis
c. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretik , diet dan istirahat.
d. Menghilangkan faktor pencetus (anemia, aritmia, atau masalah
medis lainnya)
e. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis
maupun bedah.
2) Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut :
a. FC I : Non farmakologi
b. FC II & III : Diuretik, digitalis, ACE inhibitor, vasodilator,
kombinasi diuretik, digitalis.
c. FC IV : Kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor seumur
hidup.
3) Terapi non farmakologis meliputi :
a. Diet rendah garam (pembatasan natrium)
b. Pembatasan cairan
c. Mengurangi berat badan
d. Menghindari alkohol
e. Manajemen stress
f. Pengaturan aktivitas fisik
4) Terapi farmakologis meliputi :
a. Digitalis, untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Misal : digoxin.
b. Diuretik, untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta
mengurangi edema paru. Misal : furosemide (lasix).
c. Vasodilator, untuk mengurangi impedansi (tekanan) terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Misal: natrium nitropusida,
nitrogliserin.
d. Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACE inhibitor) adalah
agen yang menghambat pembentukan angiotensin II sehingga
 menurunkan tekanan darah. Obat ini juga menurunkan beban awal
(preload) dan beban akhir (afterload). Misal : captopril, quinapril,
ramipril, enalapril, fosinopril,dll.
e. Inotropik (Dopamin dan Dobutamin)
a) Dopamin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah , curah
jantung dan produksi urine pada syok kardiogenik.
b) Dobutamin menstimulasi adrenoreseptor di jantung sehingga
meningkatkan kontraktilitas dan juga menyebabkan vasodilatasi
sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darah. Dopamin
dan dobutamin sering digunakan bersamaan.

7. Komplikasi
1) Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis
darah.
2) Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
3) Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

8. Pengkajian keperawatan
Pengkajian Primer
1) Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya
benda asing, adanya suara nafas tambahan.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas,
kaji adanya suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit,
nadi.
Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital
berubah pada aktivitas.
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen.
Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;
mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ;
Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi
secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4
dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan
diastolic, Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ;
pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ;
pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi, Edema ;
mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya pada ekstremitas.
3) Integritas ego
Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah,
ketakutan dan mudah tersinggung.
4) Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih
malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5) Nutrisi
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat
badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu
 terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan
penggunaan diuretic.
Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen
(asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6) Higiene
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7) Neurosensori
Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
8) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas
dan sakit pada otot.
Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi
diri.
9) Pernapasan
Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat
penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
Tanda:
a. Pernapasan: takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
b. Batuk: Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
c. Sputum: Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal) .
d. Bunyi napas: Mungkin tidak terdengar.
e. Fungsi mental: Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
f. Warna kulit: Pucat dan sianosis.
 10) Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
9. Diagnosa Keperawatan (SDKI dan/NANDA), Kriteria hasil (SLKI dan/NOC)
dan Intervensi Keperawatan (SIKI dan/NIC)

Diagnosa Tujuan dan

No. Intervensi
keperawatan Kriteria hasil
1. Penurunan NOC : NIC :
curah jantung 1. Cardiac Pump Cardiac Care
(D.0008) effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, du
2. Circulation 2. Catat adanya disritmia jantung
Status 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
3. Vital Sign Status 4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gag
Setelah diberikan 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan p
asuhan keperawatan 7. Monitor balance cairan
selama ….x…. 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
diharapkan tanda 9. Monitor respon pasien terhadap efek p
vital dalam batas antiaritmia
yang dapat diterima 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk m
(disritmia terkontrol kelelahan
atau hilang) dan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien
bebas gejala gagal 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan o
jantung. 13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Kriteria Hasil:
1. Tanda Vital
dalam rentang Vital Sign Monitoring
normal (Tekanan 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
darah, Nadi, 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
respirasi) 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau b
2. Dapat 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingk
mentoleransi 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, d
aktivitas, tidak aktivitas
ada kelelahan 6. Monitor kualitas dari nadi
3. Tidak ada edema 7. Monitor adanya puls paradoksus
paru, perifer, dan 8. Monitor adanya puls alterans
tidak ada asites 9. Monitor jumlah dan irama jantung
4. Tidak ada 10. Monitor bunyi jantung
penurunan 11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
kesadaran 12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yan
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Bersihan jalan NOC : NIC :

napas tidak 1. Respiratory Airway suction
efektif status : 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
(D.0001) Ventilation 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suc
2. Respiratory 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang su
status : Airway 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilaku
patency 5. Berikan O2 dengan menggunakan nas
3. Aspiration memfasilitasi suksion nasotrakeal
Control 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindak
Setelah diberikan 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dal
asuhan keperawatan kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
selama ….x…. 8. Monitor status oksigen pasien
diharapkan klien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan su
dapat menunjukkan 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apab
keefektifan jalan menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O
napas
Kriteria Hasil : Airway Management
1. Mendemonstrasi 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
kan batuk efektif bila perlu
dan suara nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas
yang bersih, 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat j
tidak ada sianosis buatan
dan dyspneu 4. Pasang mayo bila perlu
(mampu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mengeluarkan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sputum, mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tamba
bernafas dengan 8. Lakukan suction pada mayo
mudah, tidak ada 9. Berikan bronkodilator bila perlu
pursed lips) 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lem
2. Menunjukkan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseim
jalan nafas yang 12. Monitor respirasi dan status O2
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Mampu
 mengidentifikasi
kan dan
mencegah factor
yang dapat
menghambat
jalan nafas

3. Gangguan NOC : NIC :

pertukaran gas 1. Respiratory Airway Management
(D.0003) Status : Gas 1. Pasang mayo bila perlu
exchange 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Respiratory 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Status : 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tamb
ventilation 5. Lakukan suction pada mayo
3. Vital Sign Status 6. Berika bronkodilator bial perlu
Setelah diberikan 7. Berikan pelembab udara
asuhan keperawatan 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan kese
selama ….x…. 9. Monitor respirasi dan status O2
diharapkan
gangguan Respiratory Monitoring
pertukaran gas 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usah
teratasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, p
Kriteria Hasil : otot tambahan, retraksi otot supraclavic
1. Mendemonstrasi intercostals
kan peningkatan 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
ventilasi dan 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
oksigenasi yang hiperventilasi, cheyne stokes, biot
adekuat 5. Catat lokasi trakea
2. Memelihara 6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan pa
kebersihan paru 7. Auskultasi suara nafas, catat area penuruna
paru dan bebas adanya ventilasi dan suara tambahan
dari tanda tanda 8. Tentukan kebutuhan suction dengan meng
distress crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
pernafasan 9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk m
3. Mendemonstrasi hasilnya
kan batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih,
tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
 pursed lips)
4. Tanda tanda vital
dalam rentang
normal

4. Hipervolemia NOC : NIC :

(D.0022) 1. Electrolit and Fluid management
acid base balance 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Fluid balance 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akur
3. Hydration 3. Pasang urin kateter jika diperlukan
4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan rete
Setelah diberikan (BUN, Hmt , osmolalitas urin  )
asuhan keperawatan 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, M
selama ….x…. dan PCWP
diharapkan 6. Monitor vital sign
keseimbangan 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (crac
volume cairan dapat edema, distensi vena leher, asites)
dipertahankan 8. Kaji lokasi dan luas edema
Kriteria hasil 9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung in
1. Terbebas dari harian
edema, efusi, 10. Monitor status nutrisi
anaskara 11. Berikan diuretik sesuai interuksi
2. Bunyi nafas 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatre
bersih, tidak ada dengan serum Na < 130 mEq/L
dyspneu/ 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebi
ortopneu memburuk
3. Terbebas dari
distensi vena Fluid Monitoring
jugularis, reflek 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake c
hepatojugular (+) eliminasi
4. Memelihara 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dar
tekanan vena seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik
sentral, tekanan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, d
kapiler paru, 3. Monitor berat badan
output jantung 4. Monitor serum dan elektrolit urine
dan vital sign 5. Monitor serum dan osmilalitas urine
dalam batas 6. Monitor BP, HR, dan RR
normal 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan peruba
5. Terbebas dari jantung
kelelahan, 8. Monitor parameter hemodinamik infasif
kecemasan atau 9. Catat secara akutar intake dan output
kebingungan 10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem p
6. Menjelaskan penambahan BB
indikator 11. Monitor tanda dan gejala dari edema
kelebihan cairan 12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
 5. Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas 1. Energy Energy Management
(D.0056) Conservation 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
2. Self Care : ADLs aktivitas
2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
Setelah diberikan keterbatasan
asuhan keperawatan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
selama ….x…. 4. Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekua
diharapkan terjadi 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
peningkatan secara berlebihan
toleransi pada klien 6. Monitor respon kardiovaskuler  terhadap aktivita
setelah dilaksanakan 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pa
tindakan
keperawatan selama Activity Therapy
di RS 1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Me
Kriteria Hasil : merencanakan progran terapi yang tepat.
1. Berpartisipasi 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas ya
dalam aktivitas dilakukan
fisik tanpa 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
disertai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
peningkatan 4.  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatk
tekanan darah, yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
nadi dan RR 5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivi
2. Mampu kursi roda, dll
melakukan 6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disu
aktivitas sehari 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di wa
hari (ADLs) 8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi k
secara mandiri dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif berak
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivas
penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

10. Daftar Pustaka ( minimal 5 referensi)

- Crouch MA, DiDomenico RJ, Rodgers Jo E. Applying Consensus

Guidelines in the Management of acute decompensated heart failure.
California : 41st ASHP Midyear Clinical Meeting; 2006 [diakses: 20
November 2019].
Available.fromwww.ashpadvantage.com/website_images/pdf/adhf_scios_
06.pdf.
- Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P,
Atar D et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
 chronic heart failure 2008. European Journal of Heart Failure [serial on
the internet]. 2008 Aug [diakses 20 November 2019]. Available
fromhttp://eurjhf.oxfordjournals.org/content/10/10/933.full.pdf #page=
1&view=FitH.
- Hanafiah, A. 2006. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia
- Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler
Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK
Magelang, 2002
- Lindenfeld J. Evaluation and Management of Patients with Acute
Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure [serial on the
internet]. 2010 Jun [diakses 20 November 2019]; 16 (6): [about 23 p].
Available from
http://www.heartfailureguideline.org/assets/document/2010_heart_failure
_guideline_sec_12.pdf.
- PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI
- PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
- PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI